Клинико-иммунологические критерии активности воспаления при инфекционном эндокардите

Актуальность . Определенные перспективы в выявлении бактериальной природы ИЭ связаны с определением прокальцитонина (РСТ), уровень которого закономерно повышается при сепсисе. Результаты немногочисленных исследований последних лет, посвященных изучению маркеров воспаления (ФНОа, СРБ) и РСТ, обнаруживают противоречивые данные о значении этих показателей при ИЭ, нередко отсутствие клиниколабораторных сопоставлений и их динамического определения. ИЭ приводит к развитию недостаточности кровообращения (НК), часто "резистентной к терапии вследствие деструкции клапанного аппарата. Исследование предшественника натрийуретического пептида (NT-pro-BNP) как маркера НК может иметь значение в выявлении данной группы больных и их своевременном кардиохирургическом лечении. Однако данный фактор при ИЭ практически не изучен.

Цель исследования. Изучить динамику показателей воспаления (СРБ, ФНОа), прокальцитонина (РСТ) и предшественника натрийуретического пептида (NT-pro-BNP) для уточнения их диагностического значения у больных ИЭ.

Материалы и методы исследования. Было обследовано 66 больных с различными формами инфекционного эндокардита (ИЭ), находившихся на лечении в клинике АГМИ и наблюдавшихся в последующем амбулаторно в период с 208 по 2019год .

Результаты исследования. Первичный ИЭ (ПИЭ) развивался преимущественно в возрасте до 30 лет (45,7%). При поступлении преобладали гектическая лихорадка (37,4%), спленомегалия (81,3%), II ФК НК (54,3%), тромбоэмболические осложнения (82,9%). У 40% больных с ПИЭ была выделена группа Staphylococcus spp., отрицательные результаты гемокультуры были в 10 случаях (28,6%). У большинства обследованных выявлялись признаки активности инфекционно-токсических проявлений: лейкоцитоз (71,4%), спленомегалия (81,3%), тромбоцитопения (61,8%). Уровень лейкоцитов коррелировал с лихорадкой (г=0,405), СОЭ (г=0,531), размерами селезенки (г=0,390), наличием тромбоэмболий (г=0,413) (р<0,05). Выявлены корреляционные связи уровня тромбоцитов с размерами селезенки (г= -0,472) и развитием иммунокомплексных осложнений (г= -0,535)(р<0,05). У трети больных наблюдалось тяжелое течение заболевания, требующее длительного наблюдения в условиях реанимации. Достоверно чаще пациенты с ПИЭ погибали в ранние сроки заболевания (37,1%), чем в отдаленный период - 8,6% (р<0,05) Через 3 недели терапии у 46,2% выживших сохранялось повышение температуры. Наиболее высокие показатели лейкоцитов и СОЭ наблюдались при тяжелом и осложненном течении ИЭ, сохраняющейся лихорадке (р<0,05). Нарастание тромбоцитопении и повышение СОЭ на фоне терапии коррелировали с исходом заболевания (г=0,636 и г= -0,436, соответственно) (р<0,05). Вторичный ИЭ (ВИЭ)достоверно чаще развивался у лиц пожилого возраста (61,3%) (рис. 1). В этой группе при поступлении в преобладала субфебрильная лихорадка (38,7%), III-IV ФК НК (54,8%). Тромбоэмболии регистрировали в 1,5 раза реже, чем в I группе (р<0,05), а отрицательные результаты гемокультуры - в 2 раза чаще. Установлены корреляции уровня тромбоцитов с размерами селезенки (г=-0,424) и развитием иммунокомплексных осложнений (г=-0,475). Тяжелое течение заболевания, требующее длительного наблюдения в условиях реанимации, отмечалось в 2 раза реже, чем при ПИЭ. Больные с ВИЭ имели неблагоприятный отдаленный прогноз: 32,3% погибли в сроки, превышающие 3 недели от начала терапии (р<0,05). Через 3 недели терапии у 36,4% выживших сохранялась лихорадка. Наиболее высокие показатели лейкоцитов в этот период наблюдались у больных с тяжелым и осложненным течением ИЭ (р<0,05). Нарастание тромбоцитопении и повышение СОЭ, как и при ПИЭ, достоверно коррелировали с исходом заболевания (г=0,469 и г= -0,336, соответственно). Таким образом, повышение NT-pro-BNP является закономерным для большинства больных ИЭ. Установлены достоверные связи уровня пептида с ФК НК, морфо-функциональными изменениями миокарда и осложненным течением ИЭ. Отсутствие положительной динамики на фоне терапии является прогностически неблагоприятным фактором. Мы сопоставили результаты исследования факторов воспаления (ФНОа, СРБ), РСТ и NT-pro-BNP у больных на разных этапах течения ИЭ. При поступлении у большинства пациентов отмечалось закономерное увеличение всех изучаемых показателей. Установлены достоверные корреляционные связи уровней СРБ и РСТ (г=0,518), СРБ и ФНОа (г=0,46б), РСТ и ФНОа (r=0,351) в этот период. Через 3 недели терапии наблюдалась однонаправленная тенденция к снижению всех показателей, наиболее выраженная для РСТ и СРБ (рис. ЗБ). Выявленные прямые корреляции динамики уровней СРБ, РСТ и NT-pro-BNP указывают на связь активности воспаления с поражением миокарда при ИЭ. Результаты исследования показали, что определение ФНОа, СРБ и РСТ является важным аспектом в оценке воспаления при ИЭ. ФНОа - наиболее чувствительный и информативный маркер воспаления на всех этапах течения заболевания. При снижении уровней СРБ и РСТ через 3 недели и нормализации в послегоспитальном периоде концентрация цитокина сохранялась высокой (через 3 недели, 6 месяцев). Многомесячное повышение показателей ФНОа при клиническом благополучии свидетельствует о персистенции воспаления у больных ИЭ в послегоспитальном периоде и обосновывает необходимость длительной терапии.

Вывод. Выявленные изменения содержания СРБ, ФНОа, РСТ, NT-pro-BNP у больных ИЭ могут служить дополнительными диагностическими критериями, позволяющими уточнить активность воспалительного процесса, его бактериальную природу и оценить тяжесть течения заболевания. Динамическое исследование показателей помогает уточнить их информативность на различных этапах болезни, своевременно выявить осложнения ИЭ. Установленные клинико-лабораторные связи позволяют использовать динамическое исследование маркеров в качестве дополнительных критериев оценки эффективности терапии.