Клинико-иммунологические особенности при истерических расстройствах, формирующихся в структуре эндогенных заболеваний аффективного и шизофренического спектра

Актуальность изучения истерической симптоматики обусловлена высокой встречаемостью различных психопатологических феноменов в структуре эндогенной психической патологии и серьезными диагностическими трудностями, возникающими в силу многообразия проявлений истерических симптомов или синдромов и тенденцией к их вариабельности. Расхождения классификационных схем, дефиниций истерии и клинических форм истерических синдромов объясняются не только различием взглядов на сущность и генез истерических расстройств, но и не- однородностью концепций в отношении подходов. Истерические расстройства представляют собой феноменологически гетерогенную группу, представленную диссоциативными и конверсионными расстройствами ‒ как транзиторными, так и константными. Чрезмерной трудностью при проведении дифференциальной диагностики оказывается верификация кросс-форм истерических расстройств, представляющих собой сочетание с другими симптомами или синдромами, например, аффективными, психопатоподобными, психосоматическими расстройствами, соматическими, органическими [1, 2].

В этих случаях разграничение в первую очередь осуществляется с учетом особенностей основного психического заболевания, а констатация и анализ истерической симптоматики проводятся обособленно. Широта феноменологической по-лиморфности истерических расстройств, а в ряде случаев значительная атипия психопатологической картины могут служить основанием для поиска ведущих патогенетических механизмов различных вариантов сопряженности истерической симптоматики и аффективных или психотических синдромов [3, 4].

Согласно современным представлениям, нейровоспаление, сопряженное с системным воспалением, является важнейшим патогенетическим звеном эндогенных психических заболеваний [5, 6] и сопровождается активацией различных клеточных и гуморальных факторов, а также повышением в крови уровня воспалительных медиаторов, факторов свертываемости, протеолитических ферментов и маркеров апоптоза [7, 8].

Ранее в опубликованных результатах собственных исследований было показано, что уровень активации иммунной системы, оцениваемый по комплексу иммунологических маркеров крови, коррелирует с тяжестью выявляемых у пациентов психопатологических симптомов [9, 10, 11]. Усложнение психопатологической картины при развитии эндогенного психического заболевания ассоциировано с повышением уровня активации иммунной системы и характеризуется количественными и качественными особенностями спектров иммунных маркеров, что продемонстрировано ранее при изучении разных синдромокомплексов [12, 13]. Вместе с тем иммунологический аспект истерических расстройств, развивающихся в рамках эндогенных психических заболеваний, до настоящего времени не исследовался.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение клинико-биологических взаимосвязей между иммунологическими показателями крови и особенностями психического состояния пациентов с истерическими расстройствами, сопряженными с эндогенными психическими заболеваниями аффективного и шизофренического спектра.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование вошло 34 пациента (с преобладанием женщин над мужчинами: n=24 и n=10) в возрасте от 18 до 53 лет (средний возраст составлял 30,3±10,6 года) с истерическими расстройствами (ИР). Исследовательская выборка разделена на две нозологическая группы: 1-я группа (64,7%) - пациенты с ИР, развивающимися в рамках аффективных заболеваний, 2-я группа (35,3%) - пациенты с ИР, развивающимися в структуре расстройств шизофренического спектра.

Представленность конверсионной, диссоциативно-конверсионной и соматоформной симптоматики в изучаемой выборке составила соответственно 17 (50%), 12 (35,3%) и 5 (14,7%) случаев.

В 1-ю группу вошли 22 пациента (64,7%) с эндогенными психическими заболеваниями аффективного спектра. Согласно критериям МКБ-10, у большинства (n=9, 40,9%) пациентов был диагностирован депрессивный эпизод (F32), с меньшей частотой диагностированы рекуррентное депрессивное расстройство (F33) (n=7, 31,8%) и биполярное аффективное расстройство (F31) (n=6, 27,3%). Частота встречаемости конверсионной, диссоциативно-конверсионной симптоматики и соматоформных расстройств в 1-й группе составила соответственно 59,1%, 22,7% и 18,2%. Изолированное проявление исключительно диссоциативной симптоматики в группе аффективных заболеваний не встречалось. Средний возраст манифестации эндогенного заболевания аффективного спектра составлял 28±9,42 года. Манифестация заболевания в 50% случаев происходила вследствие психогенной провокации, чаще носившей протрагированный характер, отмечались случаи экзогенной провокации (n=4, 11,1%), связанной с приемом ПАВ, в остальных случаях заболевание манифестировало аутохтонно. Истерические расстройства на этапе манифестации эндогенного заболевания характеризовались нарушениями гипофункционального конверсионного регистра (гипоэстезии, анестезии кожных покровов, явления астазии-абазии, истерические психалгии, истерический «ком» в горле) на фоне колебаний интенсивности аффекта. Структура манифестного эпизода эндогенного аффективного заболевания в 41,67% случаев определялась депрессией в сочетании с тревожной и ипохондрической симптоматикой, с меньшей частотой - депрессией с преобладанием астеноапатической симптоматики (33,33%) и депрессией со значительным преобладанием истерических поведенческих реакций (25,0%). Манифестация заболевания преимущественно характеризовалась острым началом и быстро нарастающими аффективными и истерическими проявлениями. Обратное развитие истеродепрессивного состояния происходило постепенно, литически, через 3-4 месяца.

Во 2-ю группу были включены 12 пациентов (35,3%), из них с диагнозами по МКБ-10: 5 (41,7%) - параноидной шизофрении (F20), 6 (50%) - шизотипического расстройства (F21), 1 (8,3%) - шизоаффективного расстройства (F25). Во 2-й группе соответствующие феноменологические разновидности истерических симптомов (конверсионных, диссоциативных и соматоформ-ных) были представлены в 33,3%, 58,4% и 8,3% случаев.

Пациенты 2-й группы с истерическими расстройствами, сопряженными с психотическими состояниями, демонстрировали черты вычурности и гротескности, обнаруживали стойкость и однообразие проявлений, имели в динамике тенденцию к стереотипизации с одновременным усилением ведущих симптомов. Развитие истерической симптоматики происходило на начальном периоде психотического приступа. Клиническая картина психотического состояния пациентов 2-й группы определялась бредовыми (48,28%), галлюцинаторно-бредовыми (27,59%) расстройствами и параноидным синдромом (6,7%). Степень выраженности истерических проявлений усиливалась прямо пропорционально формированию психотических расстройств. На этапе манифестации психотического приступа истерические расстройства имели яркий, клинически разнообразный характер, были представлены комбинацией диссоциативных и конверсионных симптомов, но не были структурированы, в большинстве случаев носили преходящий характер в соответствии с формированием ведущего психотического синдрома. На пике формирования психотического приступа и в дальнейшем периоде становления ремиссии истерическая симптоматика полностью редуцировалась.

Все пациенты были обследованы на остроте проявления психопатологических симптомов на момент госпитализации в клинику ФГБНУ НЦПЗ.

Психометрическая оценка состояния больных проведена с использованием шкалы Гамильтона (HDRS) и шкалы позитивных и негативных симптомов (PANSS).

Критерии включения: возраст пациентов на момент госпитализации от 18 до 58 лет, диагноз эндогенного психического заболевания (коды диагнозов по МКБ-10 F20-29, F30-39), наличие диссоциативно-конверсионной и соматоформной симптоматики (F4X.X по МКБ-10).

Критерии невключения: диагноз расстройства личности (F60-69 по МКБ-10), органическое поражение ЦНС, объективно подтвержденное соматическое или неврологическое заболевание, обострение инфекционно-воспалительных и аутоиммунных заболеваний в течение 2 месяцев до начала обследования.

Иммунологическое обследование выполнено в лаборатории нейроиммунологии ФГБНУ НЦПЗ (руководитель – д.м.н., проф. Т.П. Клюшник). В плазме крови пациентов определяли иммунологические показатели – активность протеазы нейтрофилов лейкоцитарной эластазы (ЛЭ), функциональную активность ингибитора ЛЭ – острофазного белка α1-протеиназного ингибитора (α1-ПИ), уровень антител к двум нейроантигенам – белку S-100B и основному белку миелина (ОБМ).

Эти показатели, как было показано в предыдущих исследованиях, отражают активность текущего патологического процесса в мозге при эндогенных психических заболеваниях и могут использоваться в качестве иммунологических маркеров с целью объективизации клинического состояния пациентов [14, 15].

По совокупности значений иммунологических показателей, учитывающей взаимосвязь между врожденным и приобретенным иммунитетом, у каждого пациента условно определяли уровень активации иммунной системы, относящийся к одному из шести вариантов:

1-й уровень – «контрольный» (активность/ уровень иммунных показателей находятся в диапазоне референтных значений).

2-й уровень ‒ умеренное повышение активности только воспалительных маркеров (значения, соответствующие 75-95-му перцентилю в контрольной группе).

3-й уровень ‒ выраженное повышение активности воспалительных маркеров (выше 95-го перцентиля в контрольной группе).

4-й уровень – не выходящая за пределы контрольного диапазона активность воспалительных маркеров при умеренном повышении уровня аутоиммунных маркеров (выше 75-го перцентиля в контрольной группе).

5-й уровень ‒ умеренное повышение активности как воспалительных маркеров, так и аутоиммунных маркеров (выше 75-го перцентиля в контрольной группе).

6-й уровень – выраженное повышение активности как воспалительных, так и аутоиммунных маркеров (выше 95-го перцентиля в контрольной группе).

В качестве контрольной группы были использованы результаты определения вышеуказанных маркеров у 15 условно здоровых доноров соответствующего возраста и пола, не имеющих каких-либо признаков психической, неврологической и соматической патологии [15].

Статистическая обработка результатов проводилась в программном комплексе IBM SPSS Statistics 26. С помощью W-критерия Шапиро-Уилка количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению и при их соответствии описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). Сравнение групп при нормальном распределении проводилось с помощью t-критерия Стьюдента. В случае отсутствия нормального распределения количественные показатели описывались с помощью медианы (Me) и межквартильного размаха (Me ‒ Q 1 -Q 3 ). Сравнение групп было выполнено с использованием U-критерия Манна-Уитни.

Корреляционный анализ проводился методом ранговой корреляции по Спирмену (ρ). Сопряженность номинальных параметров оценивалась с использованием ꭓ2-критерия Пирсона и точного критерия Фишера. Критический уровень значимости был равен p≤0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Психометрическое обследования пациентов с истерическими расстройствами, входящих в разные нозологические группы, проведено на момент их поступления в стационар (табл. 1). Зарегистрированный высокий средний балл по шкале

HDRS в обеих группах пациентов соответствовал преобладанию у них расстройств аффективного спектра тяжелой степени выраженности. Тяжесть проявления психопатологических симптомов в соответствии со шкалой PANSS в группе больных с эндогенными заболеваниями шизофренического спектра свидетельствовала о наличии у них экзацербации психотического состояния.

Иммунологическое обследование пациентов выполнено на этапе остроты проявлений психопатологических симптомов (табл. 2).

Т а б л и ц а 1. Распределение показателей по данным психометрической оценки пациентов с истерическими расстройствами двух нозологических групп при поступлении в стационар

П оказатель, ед. измерения	Пациенты с истерическими расстройствами, сопряженными с эндогенными психическими заболеваниями
	1-я группа (n=22) ‒ аффективного спектра	2-я группа (n=12) ‒ шизофренического спектра	p 1, 2
PANSS (общий балл)	-	58,9±17,3	-
HDRS (общий балл)	30,8±4,8	32,4±5,3	р>0,05

П р и м е ч а н и е. Статистически значимые различия: p<0,05.

Т а б л и ц а 2. Распределение иммунологических показателей крови в сравнении с нормативными значениями (Me ‒ Q1-Q3) у пациентов с истерическими расстройствами двух нозологических групп

Показатель, ед. измерения	Пациенты с истерическими расстройствами, сопряженными с эндогенными психическими заболеваниями		Референтные значения (n=15)	p 1 ,2
	1-я группа (n=22) ‒ аффективного спектра	2-я группа (n=12) ‒ шизофренического спектра
Активность ЛЭ, нмоль/мин·л	238,7 (213,8-280,8) p контр <0,05	239,8 (214,9-248,4) p контр <0,05	200,4 (192,0-203,0)	р>0,05
Активность α1-ПИ, ИЕ/мл	47,6 (41,6-54,2) p контр <0,001	46,0 (39,9-50,9) p контр <0,001	32,6 (30,2-35,0)	р>0,05
Антитела к S-100B, ед.о.п.	0,76 (0,67-0,91)	0,8 (0,68-0,91) p контр <0,05	0,70 (0,62-0,77)	р>0,05
Антитела к ОБМ, ед.о.п.	0,78 (0,68-0,92)	0,86 (0,71-0,91) p контр <0,05	0,69 (0,67-0,80)	р>0,05

П р и м е ч а н и е. Статистически значимые различия: p<0,05.

Определение иммунологических показателей в выделенных группах пациентов и сравнение полученных результатов с референтными значениями показало, что в 1-й группе наблюдалось статистически значимое повышение активности только воспалительных маркеров – ЛЭ (p < 0,05), α1-ПИ (p < 0,001) при нормальном уровне антител к нейроантигенам (p>0,05). Во 2-й группе обнаружено статистически значимое повышение воспалительных (p < 0,05) и аутоиммунных (p < 0,05) маркеров.

Полученные результаты свидетельствуют о более выраженной активации иммунной системы, затрагивающей как врожденный (оценённый в соответствии с активностью воспалительных маркеров ЛЭ и α1-ПИ), так и приобретённый (определяемый по уровню антител к антигенам мозга) иммунитет среди пациентов с истерическими расстройствами, формирующимися в рам- ках заболеваний шизофренического спектра. Как известно, появление аутоиммунного компонента не только усиливает тяжесть психического состояния пациентов, но и является фактором, усугубляющим течение заболевания аффективного и шизофренического спектра [16, 17].

Поиск корреляционных связей между выявленными клинико-психопатологическими особенностями и биологическими показателями в 1-й группе пациентов показал наличие положительной статистически значимой корреляции между общим баллом по шкале HDRS и уровнем антител к S-100B (ρ=0,43, p=0,04). Кроме того, в этой группе установлены положительные статистически значимые корреляционные связи между биологическими показателями: активностью острофазного белка α1-ПИ, активностью ЛЭ (ρ=0,44, p=0,04) и уровнем антител к S-100B (ρ=0,43, p=0,04).

Во 2-й группе пациентов обнаружена отрицательная статистически значимая корреляция между общим баллом по шкале PANSS и активностью а1-ПИ в крови (р=0,62, p=0,03).

Обе клинические группы пациентов характеризовались наличием тождественной статистически значимой корреляционной связи между уровнем антител к белку S-100B и ОБМ (р=0,62, p=0,002 и р=0,76, p=0,004 - для 1-й и 2-й групп соответственно).

В связи малочисленностью группы сравнение иммунологических показателей у пациентов с разными феноменологическими разновидностями истерических расстройств внутри каждой из нозологических групп представлялось невозможным. Поэтому сопоставление проведено в общей группе, включающей пациентов с конверсионной и диссоциативно-конверсионной симптоматикой. Результаты проведенного сравнения представлены в таблице 3.

Таблица 3. Распределение иммунологических показателей крови в общей выборке пациентов с разными феноменологическими разновидностями истерических расстройств (Me - Q1-Q3)

Показатель, ед. измерения	Конверсионные (n=17)	Диссоциативные (n=12)	Референтные значения (n=15)	P i, 2
Активность ЛЭ, нмоль/мин^л	239,8 (216-251,6) р коитр <0,05	240,8 (213,8-290) р коитр <0,05	200,4 (192,0-203,0)	р>0,05
Активность а1-ПИ, ИЕ/мл	47,3 (40,2-50,5) Р коитр <0,001	50,1 (41,6-56,2) Р коитр <0,001	32,6 (30,2-35,0)	р>0,05
Антитела к S-100B, ед.о.п.	0,76 (0,67-0,95)	0,81 (0,7-0,91) Р коитр <0,05	0,70 (0,62-0,78)	р>0,05
Антитела к ОБМ, ед.о.п.	0,78 (0,68-0,91)	0,86 (0,77-1,0) Р коитр <0,05	0,73 (0,65-0,80)	р>0,05

Примечание. Статистически значимые различия: p<0,05.

Пациенты с клинически наиболее полиморфным вариантом истерических расстройств, представленным диссоциативными и конверсионными симптомами, характеризовались более высоким уровнем активации иммунной системы - статистически значимым повышением активности как воспалительных маркеров (ЛЭ и а1-ПИ) (p < 0,05), так и уровня антител к белкам S-100B и ОБМ (p < 0,05) в плазме крови по сравнению с референтными значениями.

С помощью клинико-психопатологического обследования установлено, что в 1-й группе истерические расстройства, сопряженные с аффективными заболеваниями, были более пластичными в плане психопатологической динамики и преимущественно были представлены в виде конверсионных расстройств. Диссоциативные нарушения в основном наблюдались на высоте компонента аффективной фазы и были тропны тревожному радикалу аффекта. И напротив, наличие конверсионной симптоматики сопровождалось умеренной активацией иммунной системы в виде статистически значимого (p<0,05) повышения активности только воспалительных маркеров. Конверсионная симптоматика в динамике нивелировалась по мере углубления аффекта, в дальнейшем на фоне становления эутимии отмечалась её отчетливая ре-гредиентная динамика. Психопатологический профиль истерической симптоматики напрямую влиял на картину формирующейся аффективной фазы: малая интенсивность и стертый характер истерических симптомов способствовали развитию апатоадинамического аффективного радикала, в то время как яркие и спонтанные истерические проявления формировали тревожноипохондрический аффективный радикал.

Во 2-й группе истерические расстройства коррелировали с развитием развернутого психотического состояния, их присутствие существенным образом определяло особенности, динамику и содержание бредовых и параноидных расстройств. Отмечалось становление диссоциативных и конверсионных симптомов, причем как сочетанное, так и изолированное.

Комплексная оценка состояния иммунной системы у обследованных пациентов показала, что уровень активации иммунной системы во 2-й группе (в среднем 5 (3,5-5) ед.) статистически значимо (p=0,04) превышал соответствующий показатель в 1-й группе (в среднем 3 (2-5) ед.), что подтверждается полученными результатами и свидетельствует о более высокой активации иммунной системы у больных с истерической симптоматикой, сопряженной с заболеваниями шизофренического спектра, по сравнению с таковой при аффективных заболеваниях. В целом при детальном анализе исследуемой выборки обращала на себя внимание высокая (52,9%) частота встречаемости сывороток крови с аутоиммунным компонентом. Это наблюдение, а также выявленные корреляционные связи позволили предположить вовлеченность аутоиммунных реакций в усугубление тяжести психического состояния пациентов с истерическими расстройствами, сопряженными с аффективными заболеваниями и расстройствами шизофренического спектра.

Для проверки этого предположения общая выборка была разделена на две иммунологические группы - с наличием аутоиммунного компонента (хотя бы к одному из нейроантигенов) и отсутствием такового. Показано, что более высокая частота встречаемости сывороток с наличием аутоиммунного компонента наблюдалась у пациентов с истерическими расстройствами, развивающимися в рамках заболеваний шизофренического спектра (83,3%), по сравнению с аффективны- ми заболеваниями (36,4%). Полученные различия были статистически значимы (/2= 6,87; p<0,01).

Далее в каждой иммунологической группе была определена процентная доля пациентов с разными типологическими разновидностями истерической симптоматики и различной длительностью заболевания в зависимости от их нозологической принадлежности. Результаты проведенного анализа представлены в таблице 4.

Таблица 4. Распределение частоты встречаемости истерических расстройств и длительности заболевания в зависимости от наличия/отсутствия аутоиммунного компонента при заболеваниях аффективного и шизофренического спектра (n, %)

П оказатель	Наличие аутоиммунного компонента (n=18)	Отсутствие аутоиммунного компонента (n=16)
Типы истерических расстройств, сопряженных с эндогенными психическими заболеваниями аффективного и шизофренического спектра
Конверсионные	5 (27,8) / 2 (11,1)	8 (50,0) / 2 (12,5)
Диссоциативно-конверсионные	2 (11,1) /8 (44,4 )	2 (12,5) / 0 (0)
Соматоформные	1 (5,6) /0 (0)	4 (25,0) / 0 (0)
Длительность заболевания
Менее 5 лет	6 (33,3) / 3 (16,7)	9 (56,3) /1 (6,2
Более 5 лет	2 (11,1) / 7 (38,9)	5 (31,3) /1 (6,2)

При истерических расстройствах в структуре аффективных заболеваний повышение уровня антител к нейроантигенам в большей степени характерно для пациентов с длительностью заболевания более 5 лет, а также для больных с преобладанием конверсионной симптоматики. Напротив, истерические расстройства, развивающиеся в структуре заболеваний шизофренического спектра, преимущественно сопровождались наличием высоких титров антител к нейроантигенам у длительно болеющих пациентов, а также у обследованных с наличием в структуре приступа диссоциативно-конверсионных симптомов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный сравнительный анализ особенностей психического состояния и показателей активности воспалительных маркеров у пациентов с истерическими расстройствами, сопряженными с эндогенными психическими заболеваниями аффективного и шизофренического спектра, выявил ряд межнозологических различий как в особенностях формирования феномена истерических расстройств, так и в их иммунологическом профиле. Полученные результаты свидетельствуют, что уровень активации иммунной системы, определяемый по совокупности воспалительных маркеров и уровню антител, демонстрирует тяжесть психического состояния обследованных пациентов. Выявленные клинико-иммунологические различия напрямую коррелировали с качеством исходов указанных состояний и худшим прогнозом заболевания в целом. Пациенты с истерическими расстройствами характеризуются не только выражен- ной клинико-психопатологической, но и иммунной гетерогенностью - от умеренного повышения только воспалительных маркеров при развитии конверсионной симптоматики до высокой выраженности повышения активности как воспалительных, так и аутоиммунных маркеров у больных с сочетанными диссоциативно-конверсионными симптомами. Наряду с повышением воспалительных маркеров, более чем у половины обследованных обнаружено наличие аутоиммунного компонента. Преобладающее количество таких пациентов относится к группе с заболеваниями шизофренического спектра. Данный факт позволяет сделать предположение, что иммунный профиль при истерических расстройствах, формирующихся в рамках эндогенных психических заболеваний, определяется, главным образом, их нозологической принадлежностью. Присоединение аутоиммунного компонента характеризует утяжеление психопатологической симптоматики эндогенного процесса и ассоциируется с наиболее тяжелыми труднообратимыми состояниями. Проведенное исследование истерических расстройств представляется оправданным и приближенным к решению определения прогностической значимости и влияния на клинико-социальный и клинико-функциональный исходы в динамике заболевания.