Клинико-иммунологическое обоснование терапии кистозных образований яичников у женщин репродуктивного возраста

E-mail: okorokovao@yandex.ru

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЯИЧНИКОВ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Томск

Функциональные кисты яичников (ФнКЯ) у женщин репродуктивного возраста занимают одно из ведущих мест в структуре гинекологических заболеваний (45-55%) и характеризуются болевым синдромом, нарушением менструальной, генеративной, секреторной функций, осложненным (абдоминальный синдром, внутрибрюшное кровотечение) и рецидивирующим течением, потерей трудоспособности [1, 2].

Многие авторы не отрицают роли воспаления в образовании кист, при котором большое значение имеют периоофорит, спаечный процесс в органах малого таза [3, 4], особенно при длительно текущих воспалительных процессах и ановуляции вследствие изменений яичниковых структур и снижения активности ферментов стероидогенеза в корковой зоне яичника, что в свою очередь сопровождается повышением гипоталамо-гипофизарной активности по механизму обратной связи. Отсутствие цирхоральной секреции рилизинг-гормонов и циклического выделения гонадотропинов препятствует их накоплению в гипофизе и устраняет возможность овуляторного выброса ФСГ, ЛГ, приводит к хронической ановуля-ции и развитию кист [5-7]. При воспалительных заболеваниях придатков матки нарушена функциональная активность иммунной системы, рецепторного аппарата, процессов перекисного окисления. Важная роль в патогенезе воспалительных заболеваний придатков матки принадлежит состоянию интерфе-роновой системы, продукции цитокинов, процессу фагоцитоза.

Цель исследования: разработать дифференцированный подход к комплексной терапии кистозных образований яичников с применением иммуномодулирующей и метаболической терапии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено обследование и лечение 33 женщин репродуктивного возраста (средний возраст 23,4±1,1) с ФнКЯ и неосложненным клиническим течением, поступивших в плановом порядке на лечение в гинекологическую клинику СибГМУ. Пациенты основной группы (n=17) получали полиоксидоний 3 мг через день курсом 5 инъекций и милдронат 10% 5 мл курсом 10 инъекций. Группу сравнения (n=16) составили женщины, получающие традиционную терапию (спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты). Критерии включения: в исследовании принимали участие женщины репродуктивного возраста, с исключёнными истинными опухолями яичников, осложненным течением ФнКЯ, требующим оперативного лечения, бесплодием неустановленного генеза и системными аутоиммунными заболеваниями. Эффективность терапии оценивали через 3 и 6 мес. от начала лечения комплексом клиниколабораторных методов исследования и состояния клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.

Полиоксидоний обладает иммуномодулирующими и рецепторокорригирующими свойствами, выраженными антиоксидантным и мембраностабилизирующим действиями. Доказано, что милдронат стимулирует репаративные процессы, ингибируя фермент гамма-бутиробетаин-гидроксилазу и биосинтез карнитина. Это приводит к торможению З-окисле-ния жирных кислот и активирует механизмы окисления глюкозы. В лимфоидных клетках в норме именно гликолиз является основным источником АТФ. K.A. Frauwirth, C.B. Thompson (2004) отметили более высокую эффективность сочетанного применения иммуномодулирующих и метаболических препаратов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Основными жалобами, предъявляемыми женщинами, были тянущие боли внизу живота, нарушения менструального цикла и бесплодие (хроническая ановуляция и/или приобретенная патология маточных труб).

Оперативные вмешательства на органах малого таза в анамнезе имели место более чем у половины пациенток (54,55%): лапаратомные цистэктомии у 12 женщин, лапароскопические цистэктомии у 6. Более двух операций на яичниках были проведены у 7 пациенток. При операциях у 24 (72,73%) женщин были обнаружены признаки хронического сальпингита и спаечный процесс различной степени тяжести.

Объемные образования в области придатков при бимануальном исследовании имели округлую форму, эластическую консистенцию, были слабо болезненные и подвижные, пальпировались у 27 женщин. Основным методом диагностики кист яичников являлось ультразвуковое сканирование органов малого таза. У 19 пациенток в области придатков матки определялись анэхогенные образования диаметром от 27 до 42 мм с тонкой, четкой капсулой, однородным содержимым, в 14 случаях капсула была более толстая, контуры нередко размытые, содержимое неоднородное с эхопозитивной взвесью. Свободная жидкость в брюшной полости не визуализировалась.

При исследовании гормонального статуса у 27 пациенток выявлено увеличение соотношения ЛГ к ФСГ (1,39±0,1) и содержания тестостерона (3,63±1,09). 34

Иммунологические нарушения клеточного звена иммунитета (лаборатория клинической иммунологии центра Анти-СПИД г. Томска) выявлены у 29 пациенток в виде повышения иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) (2,63±0,53) за счет снижения количества цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8) в 21 случае. У 7 пациенток иммунорегуляторный индекс был равен 1,43±0,16 за счет снижения обеих популяций Т-клеток (CD4 и CD8). Нормальные показатели индекса (1,87±0,04) выявлены у 5 пациенток. У пациенток со сниженным количеством цитотоксических лимфоцитов (CD8) также наблюдали снижение уровня NK-клеток (CD16) (6,35±2,4%) и угнетение фагоцитоза (55,5±9,32), при нормальных показателях – 10-17% NK-клеток и 70-80% клеток, способных образовывать фагосому. Выявленные нарушения клеточного звена иммунитета, видимо, связаны с присутствием в организме больных персистирующей вирусной инфекции, что приводит к снижению количества Т-супрессоров и тем самым снижает защитные противовирусные способности организма. Снижение общего количества NK-клеток, а также количества фагоцитирующих клеток может вызывать развитие вторичных бактериальных инфекций из-за угнетения защитных функций организма.

Показатели гуморального иммунитета у 21 женщины характеризовались снижением уровня сывороточного IgА (0,12±0,02 мг/мл) ниже референтных значений, что могло свидетельствовать о хрониза-ции воспалительного процесса. Уровень сывороточного IgG у 15 пациенток превышал норму почти в 2 раза (30,4±2,8 мг/мл), у 7 больных не выходил за пределы допустимых нормальных значений (13,63± 1,72 мг/мл). IgG был ниже референтных значений (3,78±0,73 мг/мл) у 11 пациенток, что свидетельствовало о наличии иммунодефицита. Повышение сывороточного IgМ (3,54±0,48 мг/мл) имело место у 17 пациенток, что также являлось следствием развития инфекционного процесса. IgМ был в норме (1,12± 0,16 мг/мл) у 7 женщин, ниже нормы (0,18±0,08) у 9 пациенток, что указывало на наличие иммунодефицита.

Через 3 мес. болевой симптом в основной группе сохранялся у одной пациентки (в группе сравнения – у трех), нарушение менструальной функции по типу олигоменореи – у двух женщин основной группы и четырех женщин группы сравнения. При осмотре киста диагностирована у одной пациентки в основной группе и у пяти – в группе сравнения. Ультразвуковое исследование не выявило патологии яичников у 15 женщин основной группы и у 9 – группы сравнения, кисты яичников диагностированы в 4 случаях основной группы и в 8 – группы сравнения. Оперативное лечение в объёме лапароскопической цистэктомии выполнено у 3 пациенток основной группы и у 5 пациенток группы сравнения.

Через 6 мес. после лечения в основной группе в 35,29% случаях установлена маточная беременность, в группе сравнения – в 18,75% случаев. Через 6 мес. после лечения кисты яичников выявлены только у одной пациентки основной группы и у трех пациенток группы сравнения.

На фоне терапии полиоксидонием и милдрона-том общее количество цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8) восстановилось до физиологических значений у 35,29% пациенток. Кроме того, наблюдались активация нейтрофилов, усиление фагоцитарного индекса. Дисбаланс иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) нормализовался у 52,94% женщин. Постепенно у пациенток основной группы снижались сывороточные показатели IgM и количество циркулирующих иммунных комплексов. Показатели иммунного статуса у 16 пациенток группы сравнения имели лишь тенденцию к положительной динамике, однако не наблюдалось снижения сывороточных иммуноглобулинов (IgM) и циркулирующих иммунных комплексов.

Таким образом, эффективность предлагаемого способа лечения достигнута за счет воздействия на одни из основных факторов патогенеза кистообра-зования. Назначение полиоксидония в сочетании с милдронатом приводит к нормализации иммунореактивности организма, коррекции метаболических нарушений как на системном, так и на тканевом уровнях, что позволяет разработать дифференцированный подход в терапии и рекомендовать данную схему для лечения функциональных кист яичников.