Клинико-экономический анализ как средство изучения «типичных практик» ведения острых нарушений мозгового кровообращения
Автор: Машин Виктор Владимирович, Барашков Никита Сергеевич, Белова Людмила Анатольевна
Журнал: Ульяновский медико-биологический журнал @medbio-ulsu
Рубрика: Терапия
Статья в выпуске: 3, 2012 года.
Бесплатный доступ
Проведен клинико-экономический анализ «стоимости болезни» при инсульте. Показана структура материальных затрат на пребывание в отделении, обследование и лечение различных групп пациентов с инсультом. Впервые проведено исследование с помощью метода «затраты-эффективность», оценивающее клиническое и экономическое влияние регулярной гипотензивной терапии у лиц с АГ на течение первичного ишемического инсульта, и затраты, понесенные при этом. При сопоставлении данных о больных АГ, принимавших гипотензивные препараты до инсульта постоянно, не лечившихся и лечившихся эпизодически, показано, что наиболее неблагоприятно течение инсульта у лиц, лечившихся эпизодически и не лечившихся.
Инсульт, клинико-экономический анализ, гипотензивная терапия, приверженность к лечению
Короткий адрес: https://sciup.org/14112825
IDR: 14112825
Текст научной статьи Клинико-экономический анализ как средство изучения «типичных практик» ведения острых нарушений мозгового кровообращения
Введение. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) – одно из самых тяжелых осложнений артериальной гипертензии (АГ), как клинически, так и по своим социально-экономическим последствиям. Показатели смертности от инсульта в РФ за последние годы повысились и достигли к 2011 г. 296 человек на 100 тыс. населения [2].
Артериальная гипертензия является самым частым фактором риска у пациентов с инсультом. По данным различных регистров инсульта в регионах РФ, ее частота колеблется от 70 [2] до 91,6 % [4]. Не вызывает сомнений факт снижения риска церебральных осложнений АГ при снижении цифр артериального давления (АД) – так, даже относительно небольшое снижение уровня АД (в частности, диастолического АД на 6 мм рт. ст.) снижает риск развития инсульта более чем на 1/3 [6].
При этом известны данные о низкой приверженности пациентов с АГ гипотензивной терапии. Среди мужчин и женщин с АГ регулярно принимают гипотензивные препараты 21 и 47 %, а лечатся эффективно (контролируют артериальное давление на уровне не выше 140/90 мм рт. ст.) и того меньше – 5,7 и 17,5 % соответственно [5].
Артериальная гипертензия и вызываемые ею цереброваскулярные осложнения, в первую очередь церебральный инсульт, ложатся тяжелым социально-экономическим бременем на общество. В России стоимость лечения одного больного, перенесшего инсульт (лечение включает в себя стационарное, медико-социальную реабилитацию и вторичную профилактику (прямые расходы)), составляет 127 тыс. руб. в год, а общая сумма прямых расходов на инсульт составляет 63,4 млрд руб. в год [1].
Приведенные данные распространенности и экономических последствий подчеркивают необходимость всестороннего изучения ОНМК, в том числе их клинико-экономических аспектов.
Цель исследования. Изучение влияния приверженности больных с АГ гипотензивной терапии на течение развившегося первичного ишемического инсульта и затраты, понесенные при этом.
Материалы и методы. В основу работы положено наблюдение за пациентами с верифицированным диагнозом церебрального инсульта, находившимися на стационарном лечении в неврологическом отделении МУЗ
«Центральная клиническая медико-санитарная часть» в период с 2004 по 2007 гг.
Было обследовано 510 больных АГ с первичным ишемическим инсультом, находившихся на стационарном лечении в 2004– 2007 гг., у которых проводился клиникоэкономический анализ «затраты-эффектив-ность» в зависимости от их комплаентности (приверженности) гипотензивной терапии в течение двух предшествующих инсульту лет. Из них 193 больных постоянно принимали гипотензивные препараты, 207 человек принимали гипотензивные препараты эпизодически, и 110 больных не получали гипотензивной терапии.
Источниками сведений по ценам и тарифам на медицинские услуги, оказываемые больным в стационаре, служили прейскурант цен на платные услуги и закупочные цены на медикаменты МУЗ «ЦК МСЧ» г. Ульяновска, официальные тарифы ОМС по Ульяновской области за 2007 г.
Анализ общей стоимости производился с помощью формулы:
COI = DC + IC, где COI – показатель стоимости болезни, DC – прямые затраты, IC – косвенные (непрямые) затраты [3].
Расчет косвенных потерь производился по формуле:
СрЗП
IC = * дВУТ, где IC – косвенные затраты, СрЗП – среднемесячная начисленная заработная плата, дВУТ – количество дней с временной утратой трудоспособности.
Производился расчет показателя Costeffectiveness ratio (CER), т.е. соотношения «затраты-эффективность», с помощью общепринятой формулы:
DC + IC
CER = , Ef где DC – прямые затраты, IC – непрямые затраты, Ef – эффективность применения медицинской технологии [3].
Эффективность «типичной практики» оценивалась как разница функционального состояния пациентов по Скандинавской шкале инсульта на 3-й и 28-й день заболевания.
Результаты и обсуждение. Анализ «за-траты-эффективность» в исследуемой группе пациентов с первичным ишемическим инсультом показал, что наиболее высоки затраты на единицу эффективности среди пациентов группы эпизодического приема гипотензивных препаратов – 5808,9 руб., в то время как наименьший показатель Cost-effectiveness ratio наблюдался у пациентов, регулярно принимавших антигипертензивные препараты – 4727,1 руб. (табл. 1).
Таблица 1
Клинико-экономические показатели у больных с ишемическим инсультом
Клинико-экономические показатели |
Постоянное лечение в течение 2 лет (n=193) |
Принимали гипотензивные препараты эпизодически (n=207) |
Не принимали гипотензивные препараты (n=110) |
Прямые затраты, руб. |
21352,8±8354,31 |
20169,2±6192,54 |
19245,8±5459,86 |
Доля работающих, % |
17,1 |
27,5 |
41,2 (p 1-3 <0,05) |
Длительность госпитализации у работающих больных, дни |
18,8±4,2 |
24,4±5,3 (p 1-2 <0,05) |
23,6±4,1 (p 1-3 <0,025) |
Косвенные потери, руб. |
1273,5±2977,93 |
2402,6±3235,52 (p 1-2 <0,05) |
2376,6±3085,02 (p 1-3 <0,05) |
Общие потери (DC+IC), руб. |
22626,3±8312,58 |
22571,8±7238,49 |
21622,4±5702,16 |
Среднесуточная стоимость лечения, руб. |
1006,5±290,98 |
1005,6±334,14 |
937,5±131,09 |
Коэффициент CER, руб./балл |
4727,1 |
5808,9 (p 1-2 <0,01) |
5572,1 (p 1-3 <0,05) |
Примечание. p1-2 – уровень значимости различий между 1-й и 2-й группами, p1-3 – между 1-й и 3-й группами, p2-3 – между 2-й и 3-й группами.
В табл. 1 показаны и другие статистически значимые отличия среди пациентов с различной приверженностью лечению. Так, среди лиц с лучшей приверженностью гипотензивной терапии оказалось всего 17,1 % работающих пациентов, среди пациентов с нерегулярным приемом ЛС – 27,5 %, среди не принимавших ЛС – 41,2 %. Длительность госпитализации работавших на момент инсульта пациентов с эпизодическим приемом гипотензивных ЛС составила 24,4±5,3 дня в группе лиц, приверженных лечению, – 18,8±4,2 дней.
Средние значения косвенных потерь значительно выше среди лиц, принимавших гипотензивные препараты эпизодически (в среднем 2402,6 руб.), наименьшими косвенные потери оказались среди пациентов, которые принимали гипотензивные препараты регулярно, – 1273,5 руб. Кроме того, были отмечены существенные отличия в показате- лях АД и функционального состояния пациентов в данных трех группах (табл. 2).
Исходное функциональное состояние пациентов, принимавших гипотензивные препараты эпизодически, оказалось достоверно хуже, чем в остальных двух группах, и составило 31,1±10,02 балла. Уровень систолического АД на 3-и сутки достоверно ниже в группе пациентов, которые в течение предшествующих двух лет не принимали гипотензивные препараты (154,6±45,05 мм рт. ст.), в то время как наиболее высокие цифры систолического АД зарегистрированы среди лиц, принимавших гипотензивные препараты эпизодически (178,9±43,62 мм рт. ст.). Среди всех пациентов с ишемическим инсультом в острейшем периоде (первые трое суток) оптимальные цифры АД получены у лиц с регулярной гипотензивной терапией в анамнезе (172,5±45,09 / 103,9±14,2 мм рт. ст.).
Таблица 2
Клинические показатели |
Постоянное лечение в течение 2 лет (n=190) |
Принимали гипотензивные препараты эпизодически (n=205) |
Не принимали гипотензивные препараты (n=108) |
АД сист. на 3 сут., мм рт. ст. |
172,5±45,09 (p 1-2 >0,05) |
178,9±43,62 (p 2-3 <0,001) |
154,6±45,05 (p 1-3 <0,025) |
Скандинавская шкала, 3 сут., баллы |
33,2±9,79 (p 1-2 <0,05) |
31,1±10,02 (p 2-3 <0,05) |
33,0±10,22 (p 1-3 >0,05) |
Скандинавская шкала, 28 сут., баллы (среди выживших) |
43,0±13,22 (p 1-2 <0,05) |
40,5±13,07 (p 2-3 <0,05) |
43,4±12,20 (p 1-3 >0,05) |
Индекс Barthel, 28 сут., баллы (среди выживших) |
65,3±33,65 (p 1-2 <0,025) |
56,7±34,03 (p 2-3 <0,05) |
64,9±33,43 (p 1-3 >0,05) |
Примечание. p1-2 – уровень значимости различий между 1-й и 2-й группами, p1-3 – между 1-й и 3-й группами, p2-3 – между 2-й и 3-й группами.
Клиническая характеристика больных с ишемическим инсультом
На 28-е сутки отмечалось значимо худшее состояние как по Скандинавской шкале инсульта (40,5±13,07 балла), так и по индексу Barthel (56,7±34,03 балла) среди больных группы нерегулярной гипотензивной терапии. Наилучшие показатели функционального состояния продемонстрировали пациенты из группы регулярного приема гипотензивных препаратов – 43,0±13,22 балла по Скандинавской шкале и 65,3±33,65 балла по индексу Barthel.
Заключение. Таким образом, использование клинико-экономического показателя «затраты-эффективность» позволило установить, что отмечается взаимосвязь между регулярностью антигипертензивной терапии, состоянием больного в остром периоде первичного ишемического инсульта и расходами, понесенными на его лечение. При сопоставлении данных о больных АГ, принимавших гипотензивные препараты до инсульта постоянно, не лечившихся и лечившихся эпи- зодически, показано, что наиболее неблагоприятно течение инсульта у лиц, лечившихся эпизодически. У них отмечалась более тяжелая неврологическая симптоматика, значительно хуже происходило восстановление функции ходьбы и медленнее восстанавливалась возможность самообслуживания. Кроме того, показатель «затраты-эффективность» среди них был значимо выше, чем в остальных группах, и составил 5808,9 руб. на единицу эффективности (в группе регулярной терапии – 4727,1 руб., в группе отсутствия терапии – 5572,1 руб.), что говорит о большей клинико-экономической эффективности терапии среди тех пациентов, кто регулярно принимал гипотензивные средства.
-
1. Гусев, Е.И. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, Л.В. Ста-ховская // Журн. неврологии и психиатрии. – 2007. – №8. – С. 4–10.
-
2. Инсульт. Диагностика, лечение и профилактика : рук. для врачей / под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. – М. : МЕДпресс-информ, 2008. – 288 с.
-
3. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи) / П.А. Воробьев и др. ; под ред. П.А. Воробьева. – М. : Ньюдиамед, 2004. – 404 с.
-
4. Коваленко, А.В. Эпидемиология и факторы риска инсульта в Кемерово / А.В. Коваленко, О.А. Гилева // Бюл. сибирской медицины. – 2008. – №5. – С. 170–175.
-
5. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль / С.А. Шальнова и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2001. – №2. – С. 3–7.
-
6. Табеева, Г.Р. Профилактика инсульта / Г.Р. Табеева // Справ. поликлинического врача. – 2006. – Т. 4, №3.
-
7. Улимбашева, Э.С. Клинико-эпидемиологическое исследование повторных инсультов при артериальной гипертонии (регистр инсульта в городе Нальчике) : автореф. дис. … канд. мед. наук / Э.С. Улимбашева. – М., 2007. – 30 с.
СLINICOECONOMIC ANALYSIS AS A MEANS OF STUDYOF «TYPICAL PRACTICE» APPLIED IN ACUTE CEREBRAL BLOOD CIRCULATION DISORDERS
V.V. Mashin, N.S. Barashkov, L.A. Belova
Ulyanovsk State University
Список литературы Клинико-экономический анализ как средство изучения «типичных практик» ведения острых нарушений мозгового кровообращения
- Гусев, Е.И. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий/Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская//Журн. неврологии и психиатрии. -2007. -№8. -С. 4-10.
- Инсульт. Диагностика, лечение и профилактика: рук. для врачей/под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. -М.: МЕДпресс-информ, 2008. -288 с.
- Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи)/П.А. Воробьев и др.; под ред. П.А. Воробьева. -М.: Ньюдиамед, 2004. -404 с.
- Коваленко, А.В. Эпидемиология и факторы риска инсульта в Кемерово/А.В. Коваленко, О.А. Гилева//Бюл. сибирской медицины. -2008. -№5. -С. 170-175.
- Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль/С.А. Шальнова и др.//Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2001. -№2. -С. 3-7.
- Табеева, Г.Р. Профилактика инсульта/Г.Р. Табеева//Справ. поликлинического врача. -2006. -Т. 4, №3.
- Улимбашева, Э.С. Клинико-эпидемио-логическое исследование повторных инсультов при артериальной гипертонии (регистр инсульта в городе Нальчике): автореф. дис. … канд. мед. наук/Э.С. Улимбашева. -М., 2007. -30 с.