Клинико-эндоскопическая характеристика воспалительных заболеваний кишечника

Введение. Актуальность проблемы язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК), объединяемых сегодня термином «воспалительные заболевания кишечника» (ВЗК), обусловлена продолжающимся ростом частоты и распространенности этой патологии, прогрессирующим течением и тяжестью осложнений. Для России типично преобладание тяжелых осложненных форм с высокой летальностью.

Развитие язвенного колита и болезни Крона в основном в молодом возрасте делает эту проблему не только медицинской, но и социальной. Постоянный интерес к ВЗК обусловлен также тем, что, несмотря на многолетнюю историю изучения, их этиология остается неизвестной, а патогенез раскрыт недостаточно [3, 4, 9].

Язвенный колит – хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки, характеризующееся негранулематозным воспалением слизистой оболочки, поражающее прямую кишку и различные по протяженности непрерывные участки толстой кишки [6, 8, 10].

Первое сообщение о язвенном колите принадлежит К. Рокитянскому, описавшему в 1842 г. морфологическую картину заболевания. В 1975 г. появилось подробное исследование Wilks и Мохоn, которые впервые отделили идиопатические колиты от бациллярных [8].

В самостоятельную нозологическую форму язвенный колит выделен в 1888 г. Уайтом. В 1913 г. А.С. Казаченко на XIII Российском съезде хирургов предложил термин «неспецифический язвенный колит». В литературе при описании данного заболевания используют также термины «геморрагический рек-токолит», «слизисто-геморрагический ректо-колит», «идиопатический язвенный колит». В настоящее время принято использовать термин «язвенный колит».

Распространенность ЯК составляет 21– 268 случаев на 100 тыс. населения. Ежегодный прирост заболеваемости составляет 5– 20 случаев на 100 тыс. населения, и этот показатель продолжает увеличиваться (приблизительно в 6 раз за последние 40 лет) [13].

Социальную значимость ЯК определяет преобладание заболевания среди лиц молодого трудоспособного возраста, а также ухудшение качества жизни из-за хронизации процесса, а следовательно, необходимости повторных госпитализаций [5, 12].

Болезнь Крона – хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений [2]. БК названа в честь американского гастроэнтеролога B.B. Сrohn, который вместе со своими колле- гами I. Ginzburg и G.D. Oppenheimer в 1932 г. описал 14 случаев этого заболевания с локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки.

Распространенность БК составляет 26– 199 случаев на 100 тыс. населения. Заболеваемость – 3,7–7,0 случая на 100 тыс. населения. Пик заболеваемости приходится на 20–30 лет.

При БК могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта – от полости рта до ануса. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев БК поражает илеоцекальный отдел, поэтому клиническая картина в острых случаях имеет сходство с острым аппендицитом. БК, в отличие от язвенного колита, не может быть излечена ни терапевтическими, ни хирургическими методами лечения [8, 9].

В настоящее время для лечения больных ВЗК используются базисные препараты: 5-АСК, топические и системные глюкокортикостероиды, цитостатики, в клиническую практику внедряется антицитокиновая терапия [7, 11, 14].

Первые эпидемиологические исследования ВЗК в России были проведены в Московской области. Из них следует, что распространенность ВЗК в европейской части России соответствует 20,4 случаев на 100 тыс. населения для ЯК и 3,7 на 100 тыс. населения для БК [1]. Проведенные эпидемиологические исследования в отдельных регионах (Москва, Новосибирск, Ростов) показали вариабельность распространенности, частоты различных форм, возрастного и полового состава больных с данными заболеваниями [1, 2].

В Ульяновской области подобных исследований не проводилось, что затрудняет общую оценку проблемы в регионе. Все это и побудило к проведению данного исследования.

Цель исследования. Оценить частоту, структуру, гендерно-возрастные особенности воспалительных заболеваний кишечника у пациентов гастроэнтерологического стационара, а также распространенность и характер патоморфологических изменений толстой кишки, клиническое течение и эффективность лечения у больных язвенным колитом.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 303 историй болезни пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, проходивших обследование и лечение в гастроэнтерологическом отделении Областной клинической больницы в 2009– 2011 гг., а также динамическое наблюдение за 118 больными язвенным колитом в 2012– 2013 гг. Диагноз был верифицирован при колоноскопии, а в 2/3 случаев и последующим гистологическим исследованием слизистой толстой кишки.

Результаты и обсуждение. Воспалительные заболевания кишечника составили 5,9 % от всех госпитализаций (303 из 5120 пациентов). Обращает на себя внимание преобладание зарегистрированных случаев ВЗК у женщин – 60,1 %. При этом наибольшее количество составили пациенты с язвенным колитом – 84,9 %. Реже выявлена болезнь Крона – 12,4 %, а 2,7 % больных страдали недифференцированным колитом (рис. 1).

• ■ язвенный колит

• □ болезнь крона

0 недифференцированный колит

Рис. 1. Структура воспалительных заболеваний кишечника

Дебют язвенного колита и болезни Крона состоялся в разные возрастные периоды (рис. 2) и зависел от пола. Так, ЯК дебютировал в возрасте 38,5 года, БК – в 26,8 года, не- дифференцированный колит – в 47,3 года. Женщины заболевали язвенным колитом на 2 года раньше мужчин (в 36,9 года), а болезнью Крона – на 4 года позднее (в 28,4 года).

Для оценки эндоскопической картины нами были проанализированы данные коло-нофиброскопии. Рассмотрены 194 протокола эндоскопического исследования толстой кишки у больных язвенным колитом, проходивших стационарное лечение в гастроэнтерологическом отделении Ульяновской областной клинической больницы в 2009–2012 гг.

Наиболее часто, у 107 больных (55,2 %), наблюдались изменения в дистальных отделах толстой кишки (проктосигмоидит). Левостороннее или тотальное поражение отмечались примерно с одинаковой частотой (23,7 и 21,1 % соответственно) (рис. 3).

Рис. 3. Протяженность поражения толстой кишки при ЯК

Изменения слизистой чаще всего были представлены гиперемией – 64,4 %, эрозиями – 46,9 %, геморрагиями – 35,6 %, контактной кровоточивостью – 52,6 %. У 42,8 % пациентов сосудистый рисунок не определялся, а у 26,3 % был смазан. Реже наблюдались язвы – 20,6 %, псевдополипы – 18,0 %, микроабсцессы – 8,8 %, зернистость слизистой – 5,2 %. У 6,2 % больных просвет толстой кишки был сужен.

Нами проанализированы данные 71 биопсии слизистой толстой кишки у больных язвенным колитом. Наиболее часто в слизистой оболочке толстой кишки отмечалось наличие воспалительной инфильтрации – в 38 (53,5 %) случаях, которая в 36,6 % наблюдений имела лимфолейкоцитарный, в 31 % – эозинофильный характер. Значительно реже в инфильтрате обнаруживались нейтрофилы и макрофаги – в 2,8 и в 1,4 % случаев соответственно.

Поражение слизистой характеризовалось воспалительно-деструктивными изменениями, которые наблюдались с разной частотой: изъязвления – 20 (28,2 %) случаев, крипт-абсцессы – 9 (12,7 %), эрозии – 4 (5,6 %), кровоизлияния – 4 (5,6 %) случая. В 8,5 % случаев описано наличие лимфоидных фолликулов, в 15,5 % – поверхностного детрита. Изменения выявлены и в железистом аппарате толстой кишки: в 7 % случаев обнаружена дисплазия эпителия желез, в отдельных случаях (1,4 %) – гиперплазия желез, а также кистозно-расширенные железы с му-коидизацией (1,4 %). Дистрофические изменения слизистой наблюдались редко: атрофия слизистой – в 5,6 %, очаговый фиброз – в 1,4 % случаев.

Нами проанализированы клинические и эндоскопические проявления ЯК у всех больных, дебют заболевания которых приходился на текущую госпитализацию, а поэтому имелись наиболее полные данные о их состоянии.

В период 2009–2012 гг. таких больных было выявлено 57 чел., из них 30 мужчин (52,6 %) и 27 женщин (47,4 %). Наиболее часто дебют заболевания отмечен в возрастных группах 21–30 лет – 11 чел. (19,3 %), 41–50 и 51–60 лет – по 13 чел. (22,8 %), реже заболевание начиналось в период до 20 лет – 4 чел. (7 %) (рис. 4).

Рис. 4. Возраст дебюта ЯК

В клинической картине преобладали: жидкий стул – 49 случаев (85,9 %), патологические примеси в виде крови и слизи – 39 (68,4 %), боли в животе – 23 (40,4 %), вздутие – 14 случаев (25,5 %). Другие проявления ЯК встречались в дебюте заболевания значительно реже: ложные позывы – 7 (12,3 %), слабость – 9 (15,8 %), снижение веса – 2 (3,5 %), повышение температуры тела – 4 (7 %) случая (рис. 5). Частота стула при поступлении у этой категории больных составила: до 5 раз в сут – 31 (59,6 %), 6–10 раз в сут – 18 (34,6 %), более 11 раз в сут – 3 случая (5,8 %).

100,0%

Рис. 5. Клинические проявления в дебюте ЯК

При эндоскопическом исследовании наиболее часто выявлялась дистальная форма заболевания – 32 случая (61,5 %), реже – левосторонний колит – 13 (25 %), субтотальное поражение – 2 (3,8 %), тотальное – 5 (9,6 %). При оценке степени эндоскопической активности (была произведена у 38 пациентов) чаще наблюдалась умеренная – 23 (60,6 %), реже минимальная – 4 случая (10,5 %). Эндоскопические изменения были в основном представлены гиперемией слизистой – 34 (65,4 %), контактной кровоточивостью – 27 (51,9 %), эрозиями – 26 (50 %), множественными геморрагиями – 19 (36,5 %) случаев. Интересно, что язвы слизистой толстой кишки выявлялись лишь в 21,1 % случаев, микроабсцессы – у 8 пациентов (15,4 %). У ряда больных впервые были диагностированы долихосигма – 7 чел. (13,5 %), дивертикулы – 2 (3,8 %), полипы – 7 (13,5 %) (рис. 6).

Рис. 6. Эндоскопические изменения слизистой толстой кишки при ЯК

В процессе дальнейшего наблюдения за больными язвенным колитом мы проанализировали все варианты проведения базисной патогенетической терапии. Анализу подвергались все пациенты, проходившие лечение в гастроэнтерологическом отделении УОКБ в 2012–2013 гг . Всего проанализировано 118 случаев язвенного колита .

Монотерапию сульфасалазином/салофаль-ком получали 24 пациента (20,3 %) в дозе, соответствующей тяжести течения заболевания. Сочетание сульфасалазина и глюкокортикостероидов (ГКС) получало подавляющее большинство больных – 51 (43,2 %) чел. Все они имели среднетяжелое течение заболевания. При этом способы введения ГКС были различными: 23,5 % – внутривенное введение, 39,2 % – местно, 37,3 % – сочетание внутривенного введения и ректального. 37 (31,4 %) больных язвенным колитом сред- нетяжелой и тяжелой степеней получали лечение тремя базисными препаратами: сульфасалазином, азатиоприном и ГКС. В этой группе в равных долях способы введения ГКС были представлены внутривенным, ректальным или сочетанным вариантами. Два пациента получали ГКС системные и топические.

0,0%   10,0%   10,0%   30,0%   10,0%   50.0%

Рис. 7. Варианты лечения ЯК

Выводы:

• 1.    Больные с воспалительными заболеваниями кишечника составляют в среднем 6 % всех пациентов, проходящих лечение в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ УОКБ.

• 2.    Среди больных язвенным колитом преобладают женщины (60,1 %,) с дистальной формой поражения.

• 3.    Наиболее рано дебютирует болезнь Крона (26,8 года), несколько позднее – язвенный колит (38,5 года), еще позднее – недифференцированный колит (47,3 года).

• 4.    Отмечены гендерные отличия в возрасте дебюта: при болезни Крона мужчины заболевали значительно раньше женщин, при язвенном колите отмечено обратное соотношение.

• 5.    Наиболее часто у больных язвенным колитом встречается дистальная форма поражения толстой кишки (55,2 %).

• 6.    Эндоскопически язвенный колит чаще всего проявляется гиперемией слизистой – 64,4 %, эрозиями – 46,9 %, геморрагиями – 35,6 %, выраженной контактной кровоточивостью – 52,6 % случаев. Относительно редко выявляются такие классические эндоскопические изменения, как псевдополипы – 18,0 % и микроабсцессы – 8,8 % случаев.

• 7.    Дебют язвенного колита приходится чаще на возраст от 41 до 60 лет (45,6 %), проявляется жидким стулом (85,9 %) с патологическими примесями (68,4 %) и болевым синдромом (40,4 %). Частота стула в 59,6 % случаев не превышает 5 раз в сут. Эндоскопиче-

• ски выявляется дистальная форма поражения (61,5 %) с умеренной степенью эндоскопической активности (60,6 %), которая в основном представлена гиперемией слизистой (65,4 %), контактной кровоточивостью (51,9 %), эрозиями (50 %) и множественными геморрагиями (36,5 %).

• 8.    Гистологические изменения слизистой характеризуются в основном воспалительными и деструктивными процессами: лимфолейкоцитарной и эозинофильной инфильтрацией, изъязвлениями (28,2 %). Дистрофические изменения слизистой наблюдались редко (7 %).

• 9.    Проводимые в отделении схемы патогенетической терапии соответствуют стандартам оказания медицинской помощи больным язвенным колитом и позволяют улучшить течение заболевания.

• 1.    Белоусова Е. А. Лечение язвенного колита легкого и среднетяжелого течения / Е. А. Белоусова, Н. В. Никитина, О. М. Цодикова // Фарма-тека. – 2013. – № 2. – С. 42–46.

• 2.    Воробьев Г. И. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника / Г. И. Воробьев, И. Л. Халиф. – М. : Миклош, 2008. – 125 с.

• 3.    Воспалительные заболевания толстой кишки – аспекты диагностики / Е. Ю. Чашкова [и др.] // Бюл. Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. – 2011. – № 4–2. – С. 209–221.

• 4.    Григорьева Г. А . Метод гипербарической оксигенации в комплексном лечении язвенного колита и болезни Крона : практ. рук. для врачей / Г. А. Григорьева ; Московская мед. акад. им. И.М. Сеченова. – М. : 4 ТЕ АРТ, 2010. – С. 3.

• 5.    Григорьева Г. А. О проблеме системных проявлений воспалительных заболеваний кишечника / Г. А. Григорьева, Н. Ю. Мешалкина // Фар-матека. – 2011. – № 15. – С. 44–49.

• 6.    Микроскопический колит: клинические формы, диагностика, лечение / В.Т. Ивашкин [и др.] // Российский журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2006. – Т. 16, № 6. – С. 56–60.

• 7.    Предикторы эффективности инфликсимаба у больных с тяжелой атакой язвенного колита / А. О. Головенко [и др.] // Российский журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии. – 2013. – № 3. – С. 22–23.

• 8.    Современные подходы к лечению хронических воспалительных заболеваний кишечника : национальное руководство / В. Т. Ивашкин [и др.] ; под ред. В. Т. Ивашкина // Рос. мед. вести. – 2009. – Т. 14, № 3. – С. 29–37.

• 9.    Справочник по колопроктологии / под ред. проф. Ю. А. Шелыгина, проф. Л. А. Благодарного. – М. : Литтерра, 2012. – С. 460–522.

• 10.    Тертычный А. С. Современные подходы к морфологической диагностике воспалительных заболеваний кишечника на материале эндоскопических биопсий / А. С. Тертычный, А. И. Андреев, К. Гебоэс // Архив патологии. – 2011. – Т. 73, № 1. – С. 40–47.

• 11.    Халиф И. Л. Лечебная тактика при язвенном колите / И. Л. Халиф // Российский журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2006. – Т. 16, № 3. – С. 58–62.

• 12.    Irvine E. J. Z critical review of epidemiological studies in inflammatory bowel disease

  / E. J. Irvine, F. Farrokhyar, E. T. Swarbick // Scand. J. Ga1st3r.oe M n a te r r c o h l a . l – J 2 . 00E1n.v–iroVnoml.e3n6t, a№nd1.e–piРde. m2–i1o5lo. gy of inflammatory bowel disease / J. Marchal, R. Hilsden // Inflammatory Bowel Disease / Ed. J. Satsangi, L. Sutherland. – Churchill-Livingstone, 2003. – Р. 171–42.8 T . ravis S. P. Remission in trials of ulcerative colitis: what does it mean? / S. P. Travis, L. Dinesen // Pract. Gastroenterol. – 2010. – № 30. – Р. 17–20.

CLINICAL- ENDOSCOPIC CHARACTERISTICSOF INFLAMMATORY BOWEL DISEASE

M.A. Visе-Khripunova, A.N. Kashirina , D.K. Mukaneeva, E.V. Gnoevykh, A.N. Garanina

Ulyanovsk State University