Клинико-эпидемиологическая характеристика уровня и динамики злокачественных новообразований щитовидной железы у населения Челябинской области за период с 1998 по 2016 г

практически повсеместно выявляемое повышение встречаемости данного заболевания [1–6]. К настоящему времени неизвестно, в какой степени это повышение обусловлено улучшением качества диагностики, а в какой – экологическими, медико-биологическими или иными факторами. Число публикаций по проблеме ЗНО щитовидной железы резко возросло после аварии на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС), при этом территории исследований вышли далеко за границы реального радиоактивного загрязнения. Иное содержание проблема ЗНО щитовидной железы приобрела, коснувшись других радиоактивно загрязненных территорий (кроме территории вокруг ЧАЭС), включая зону расселения лиц, облученных в результате деятельности на производственном объединении «Маяк» (ПО «Маяк»).

В отдаленном периоде от начала радиационного загрязнения на Урале актуальной становится также оценка риска ЗНО щитовидной железы среди потомков облученного населения. К настоящему времени большая часть лиц, облученных в результате деятельности на ПО «Маяк», и их потомков расселилась в Челябинской области [7–9]. С учетом высокой вариабельности эпидемиологических данных по заболеваемости ЗНО щитовидной железы1 [1–6, 10–18], полученных в разных регионах, для обоснованной оценки радиогенного риска особое значение приобретает оценка фоновых значений заболеваемости для населения Челябинской области.

Среди основных факторов, способствующих инициации опухолевого процесса в щитовидной железе, выделяют недостаток йода, связанный с ним гипотиреоз и высокий уровень тиреотропного гормона (ТТГ) [19, 20]. Возможность развития опухолевого процесса в щитовидной железе зависит от ее функционально-морфологического состояния, меняющегося в зависимости от пола и возраста [21]. Риск малигнизации увеличивается на фоне узлового эутиреоидного зоба, аденом, тиреоидитов [20, 22].

Щитовидная железа характеризуется высокой радиочувствительностью, особенно сильно выраженной в детском возрасте. К настоящему времени накоплено большое количество работ, указывающих на высокий риск ЗНО щитовидной железы у различных групп облученного населения2 [23–25]. Особое значение может иметь возникновение солидного варианта папиллярной карциномы. До недавних пор этот вариант папиллярной карциномы считался достаточно редким [25]. Однако, как показали последние исследования, он составил 37 % от числа папиллярных карцином, связанных с облучением щитовидной железы в результате аварии на ЧАЭС, и в настоящее время может расцениваться как радиационно-индуцированный тиреоидный рак [26].

Таким образом, цель исследования – изучение первичной заболеваемости и структуры ЗНО щитовидной железы у населения Челябинской области за период с 1998 по 2016 г. – представляется оправданной.

Материалы и методы. В работе использованы сведения обо всех случаях ЗНО щитовидной железы, зарегистрированных в Челябинском областном популяционном онкологическом регистре, медицинской базе данных ФГБУН «Уральский научно-практический центр радиационной медицины», в архиве гистологической лаборатории патолого-анатомического отделения ГКБ № 1 г. Челябинска (в 1985 г. на базе ГКБ № 1 организован областной центр эндокринной хирургии, куда направляются на лечение все лица с эндокринологической патологией, включая детей). В результате объединения сведений из имеющихся источников информации и первичного анализа сформирована выборка из 4467 лиц, проживавших на территории Челябинской области в период с 1998 по 2016 г. включительно, с впервые диагностированным ЗНО щитовидной железы. Из общего списка удалены повторные упоминания об одном и том же пациенте в связи с дублированием информации в различных учреждениях или в связи с повторным обращением по поводу прохождения лечения, уточнения диагноза, рецидива данного заболевания или выявления метастазов. Для каждого пациента и случая ЗНО щитовидной железы учтены все актуальные непротиворечивые сведения, взятые из любого числа упомянутых выше источников. Сформированная таким образом выборка ретроспективных данных по ряду позиций характеризовалась некоторой неполнотой сведений. Так, не был известен возраст на момент постановки диагноза у 39 человек (0,9 %), не обозначен пол у 123 человек (2,8 %), отсутствовало гистологическое подтверждение диагноза у 302 человек (6,8 %). Отсутствие сведений о половой принадлежности – это ситуация, при которой: во-первых, не было прямых указаний на половую принадлежность; во-вторых, имелась несклоняемая по полу фамилия; в-третьих, отсутствовали полные сведения по именам и отчествам (обозначены только инициалы). В случаях отсутствия сведений о гистологическом исследовании диагноз ЗНО щитовидной железы подтверждался цитологическим исследованием.

Только в 69 случаях из 4467 (1,5 %) диагноз впервые выставлен уже умершим пациентам (с запущенными случаями ЗНО щитовидной железы, приведшим к смерти пациента, либо как случайная находка при патолого-анатомическом обследовании в случае смерти по другим причинам). Во всех этих случаях диагноз подтвержден гистологически.

У 98,5 % пациентов диагноз ЗНО щитовидной железы выставлен прижизненно врачом-эндокринологом. Таким образом, рассчитанные стандартизованные показатели впервые выявленных случаев ЗНО щитовидной железы можно рассматривать как показатели первичной заболеваемости. Показатель заболеваемости рассчитывался как число вновь выявленных больных за период ⋅ 100 000/число человеко-лет за рассматриваемый период. Сведения о численности населения Челябинской области за исследуемый период взяты из сборников Челябинского управления по статистике. Выравнивания динамических рядов заболеваемости ЗНО щитовидной железы проводились по стандартной методике наименьших квадратов³. Статистическая обработка осуществлялась с использованием критерия достоверности χ² и критерия Стьюдента [27].

Результаты и их обсуждение. Анализ динамики заболеваемости и структуры ЗНО щитовидной железы за период с 1998 по 2016 г. При анализе выявленных случаев ЗНО щитовидной железы среди мужчин и женщин, относящихся к различным возрастным группам, были обнаружены черты очевидного сходства (рис. 1). Исключение составляет преобладание доли мужчин в возрасте от 20 до 24 лет (6,4 и 2,8 % соответственно, p < 0,001). Максимальная доля мужчин с ЗНО щитовидной железы, достигающая 14,1 %, приходится на возраст 55–59 лет; максимальная доля женщин, достигающая 12,9 %, – на возраст 50–54 года. На десятилетний интервал от 50 до 59 лет приходится 26,7 % мужчин и 25,3 % женщин с ЗНО щитовидной железы, что соответствует известным данным литературы [1–3, 6, 17, 18].

С учетом однотипного характера распределения мужчин и женщин по возрасту, а также принимая во внимание относительно низкую численность мужчин с ЗНО щитовидной железы (629 человек, 14,1 %), анализ заболеваемости проводился только в объединенной по полу выборке. Из рис. 2 можно видеть, что в Челябинской области, так же, как и в Российской Федерации в целом, заболеваемость является неравномерной, при этом в обоих случаях отмечена тенденция к росту заболеваемости ЗНО щитовидной железы.

Практически идентичными оказались показатели, рассчитанные с учетом проведенного выравнивания динамических рядов заболеваемости ЗНО щитовидной железы за 19-летний период для Челябинской области и РФ по методу наименьших квад-ратов3. Абсолютный прирост этих показателей составил 0,170 и 0,174 соответственно; средний темп прироста 1,3 и 1,4 %; среднее значение 1 % прироста 0,026 и 0,028 случаев на 100 тысяч населения.

Таким образом, получены данные, указывающие на то, что повышение заболеваемости ЗНО щитовидной железы в Челябинской области является отражением общероссийской тенденции.

Рис. 1. Распределение ЗНО щитовидной железы (С73 – МКБ-10) в возрастных группах мужчин и женщин, %

Рис. 2. Динамика впервые выявленных случаев ЗНО щитовидной железы за период с 1998 по 2016 г. (случаев, впервые зарегистрированных в соответствующем году на 100 тысяч жителей)

На рис. 2 можно видеть, что линии трендов роста заболеваемости идут практически параллельно. Прирост заболеваемости за период с 1998 по 2016 г. для Челябинской области составил 3,91, для РФ – 3,90 случая на 100 тысяч человеко-лет за рассматриваемый период. Скорость изменения заболеваемости, в особенности для Челябинской области, неравномерна. Максимальный рост заболеваемости зафиксирован в 2007 г. – на 1,74 случая по сравнению предыдущим годом. В РФ максимальный рост составил только 0,63 случая и был достигнут в 2015 г.

В табл. 1 представлены показатели заболеваемости ЗНО щитовидной железы за период с 1998 по 2016 г. включительно. За весь рассматриваемый период показатель первичной заболеваемости составил 6,6 случая на 100 тысяч человеко-лет, что соответствует известным эпидемиологическим данным для большинства стран мира и России (по данным литературы колебания от 5 до 10 на 100 тысяч населения) 1 [1–6, 10–18]. Так же, как и в большинстве регионов

Таблица 1

Динамика заболеваемости ЗНО щитовидной железы

Период	Сумма человеко-лет за период	Число случаев за период	Частота на 100 тысяч человеко-лет
1998–2002	18 267 677	956	5,2
2003–2007	17 722 374	1213	6,8*
2008–2012	17 411 500	1239	7,1
2013–2016	13 973 315	1059	7,6
Всего	67 374 866	4467	6,6

П р и м е ч а н и я : * – p < 0,001 при сравнении с предыдущим периодом.

России, в Челябинской области отмечен последовательный рост заболеваемости ЗНО щитовидной железы [28]. По данным табл. 1 можно видеть последовательное увеличение в динамике показателей заболеваемости на 100 тысяч человеко-лет, начиная с 5,2 в 1998–2002 гг., до 7,6 в 2013–2016 гг., при этом увеличение показателя во втором пятилетии является статистически значимым ( p < 0,01).

Заболеваемость в возрасте от 0 до 19 лет в пересчете на 100 тысяч человеко-лет (табл. 2) лиц соответствующего возраста снижалась с 0,9 до 0,3, не достигая при этом значимых различий между периодами, составляя в среднем 0,6 случая на 100 тысяч человеко-лет.

Максимальная заболеваемость среди лиц 20–59 лет (табл. 3) отмечена в период с 2003 по 2007 г., составляя 8,2 случая на 100 тысяч человеко-лет, минимальная зафиксирована для начального периода – 6,5 случая на 100 тысяч человеко-лет, при сравнении данных периодов отличия достоверны, p < 0,001.

Заболеваемость ЗНО щитовидной железы у лиц 60 лет и старше (табл. 4) достоверно увеличивается с 7,7 на 100 тысяч человеко-лет в начальном периоде до 14,1 случая на 100 тысяч человеко-лет – в заключительном, p < 0,001.

За весь период наблюдения, с 1998 по 2016 г. (см. табл. 2–4), наиболее высокая первичная заболеваемость ЗНО щитовидной железы отмечена в группе лиц старше 60 лет – 11,4 случая на 100 тысяч человеко-лет, минимальное значение зафиксировано для возрастной группы от 0 до 19 лет – 0,6 случая на 100 тысяч человеко-лет. Промежуточные значения заболеваемости ЗНО щитовидной железы, составляющие 7,6 случая на 100 тысяч человеко-лет, выявле-

Таблица 2

Динамика заболеваемости ЗНО щитовидной железы у лиц в возрасте 0–19 лет

Период	Сумма человеко-лет за период	Число случаев ЗНО	Заболеваемость на 100 тысяч человеко-лет
1998–2002	4 874 823	43	0,9
2003–2007	4277 526	25	0,6
2008–2012	3 767 369	20	0,5
2013–2016	3 051 365	10	0,3
Весь период	15 971 083	98	0,6

Таблица 3

Динамика заболеваемости ЗНО щитовидной железы у лиц в возрасте 20–59 лет

Период, годы	Сумма человеко-лет	Число случаев ЗНО	Заболеваемость на 100 тысяч человеко-лет
1998–2002	10 007 895	652	6,5
2003–2007	10 325 207	844	8,2*
2008–2012	10 475 736	797	7,6
2013–2016	8 116 241	654	8,1
Весь период	38 925 079	2947	7,6

П р и м е ч а н и я : * – p < 0,001 при сравнении с предыдущей группой.

Таблица 4

Динамика заболеваемости ЗНО щитовидной железы у лиц 60 лет и старше

Период	Сумма человеко-лет за период	Число случаев ЗНО	Заболеваемость на 100 тысяч человеко-лет
1998–2002	3 384 959	261	7,7*
2003–2007	3 119 641	344	11,0
2008–2012	3 168 395	422	13,3**
2013–2016	2 805 709	395	14,1
Весь период	12 478 704	1422	11,4

П р и м е ч а н и я : * – p < 0,001 при сравнении с другими группами; ** – p < 0,025 при сравнении с предыдущей группой.

ны в возрастной группе 20–59 лет. Различия показателей в возрастных группах достоверны, p <0,001.

Для большинства видов ЗНО щитовидной железы (табл. 5) их доля в общей структуре соответствовала мировым и российским показателям1 [11, 13, 17].

Таблица 5

Доля различных видов ЗНО щитовидной железы у населения Челябинской области за период с 1998 по 2016 г. в зависимости от пола

Пол	Вид ЗНО щитовидной железы, %
	папиллярный	фолликулярный	медуллярный	недифференцированный	лимфома	иные виды*
Мужчины	66,8	21,3	4,9	2,7	1,5	2,7
Женщины	68,5	22,6	3,6	2,2	1,8	1,3
Всего	68,1	22,6	3,7	2,3	1,8	1,6

П р и м е ч а н и я : * – иные виды включают солидные ЗНО, плоскоклеточные ЗНО, эмбриональные опухоли, метастазы в щитовидную железу опухолей из других органов.

Доля фолликулярной формы ЗНО была несколько более высокой. Сопоставимой была доля различных видов ЗНО щитовидной железы для мужчин и женщин. Имелась тенденция к более высокой доле распространенных форм ЗНО (папиллярной, фолликулярной) у женщин и более высокой доле редко встречающихся (медуллярного, недифференцированного ЗНО) у мужчин.

Динамика структуры основных видов ЗНО щитовидной железы характеризовалась последовательным увеличением доли папиллярного ЗНО от 62,9 % в период с 2003 по 2007 г. до 73,0 % в период с 2010 по 2016 г. и соответствующим снижением доли фолликулярного ЗНО от 25,5 до 18,2 % (табл. 6). Отмечена также тенденция к росту доли медуллярного ЗНО, а также тенденция к снижению доли иных, относительно редко встречающихся видов ЗНО щитовидной железы.

Возрастной диапазон пациентов с впервые выявленными ЗНО щитовидной железы колебался от 9 до 99 лет. Средний возраст на момент манифестации заболевания, оцениваемый главным образом по дате забора гистологического материала, составил 50,7 ± 0,07 г. (табл. 7) и был несколько выше, чем по большинству известных источников литературы¹ [2, 11, 12, 15, 20, 21]. Средний возраст на момент выявления ЗНО щитовидной железы у женщин составил 50,9 ± 0,09 г., в то время как у мужчин – 49,6 ± 0,22 г., различия достоверны – p < 0,001.

Наиболее высокий средний возраст на момент постановки диагноза ЗНО щитовидной железы, достигающий значения 66,9 ± 0,7 г. (табл. 8), зафиксирован для недифференцированных раков, наименьший – для фолликулярных раков – 49,7 ± 1,2 г., p < 0,001. В большинстве случаев более высокий возраст на момент манифестации ЗНО щитовидной железы выявлялся у женщин, чем у мужчин. Для недифференцированного рака различий не установлено. В группе «прочих» ЗНО возраст мужчин оказался даже выше, чем у женщин: 57,7 ± 1,1 г. против 53,0 ± 1,0 соответственно, p < 0,002.

Среди 4344 лиц с установленной половой принадлежностью соотношение женщин к мужчинам составило 5,9:1,0, что несколько выше, чем в большинстве известных опубликованных данных по соотношению полов у пациентов с ЗНО щитовидной

Таблица 6

Распределение различных видов ЗНО щитовидной железы у населения Челябинской области в динамике

Период	Вид ЗНО щитовидной железы
	папиллярный, %	фолликулярный, %	прочие, %
1998–2002	64,2	25,5	10,3
2003–2007	62,9	27,8	9,3
2008–2012	71,4	19,5	9,1
2013–2016	73,0	18,2	8,8
Итого	68,1	22,6	9,4

Таблица 7

Распределение по полу и средний возраст на момент возникновения случаев ЗНО щитовидной железы у населения Челябинской области за 1998–2016 гг.

Пол	Число случаев	Доля, %	Средний возраст, лет
Мужчины	629	14,1	49,6 ± 0,22*
Женщины	3715	83,2	50,9 ± 0,09
Пол неизвестен	123	2,7	49,6 ± 0,94
Всего	4467	100,0	50,7 ± 0,07

П р и м е ч а н и я : * – p < 0,001 при сравнении с женщинами.

железы. По данным литературы соотношение полов у лиц с ЗНО щитовидной железы наблюдается в основном в диапазоне 3:1–5:11 [1–6, 13, 29–32].

Соотношение полов особенно заметно смещено в сторону относительного увеличения женщин для наиболее часто встречающихся видов ЗНО: папиллярном и фолликулярном, а также для злокачественных лимфом. Соотношение полов для медуллярных ЗНО составило для изученной выборки Челябинской области 4,3, что ниже, чем для папиллярных и фолликулярных ЗНО. Вместе с тем в ряде опубликованных работ отмечались варианты равенства соотношения полов для медуллярных ЗНО1 [33].

Выводы. Выявленный в работе рост впервые диагностированных случаев ЗНО щитовидной железы в Челябинской области за период времени с 1998 по 2016 г. может определяться рядом причин. Рост может быть связан с улучшением качества диагностики, прежде всего с внедрением в повседневную

Таблица 8

Средний возраст пациентов с различными видами ЗНО щитовидной железы

Вид ЗНО щитовидной железы	Средний возраст, лет
	мужчины	женщины	всего, включая лиц с неустановленным полом
Папиллярный	48,6 ± 0,4	50,7 ± 0,2***	50,4 ± 0,1*
Фолликулярный	48,7 ± 0,8	49,8 ± 0,2	49,7 ± 0,2**
Медуллярный	49,8 ± 1,1	54,0 ± 0,6***	53,0 ± 0,6
Недифференцированный (анапластический)	66,6 ± 1,1	66,5 ± 0,96	66,9 ± 0,7
Прочие виды	57,7 ± 1,1	53,0 ± 1,0****	54,1 ± 0,8

П р и м е ч а н и я : * – p < 0,002 при сравнении с фолликулярным ЗНО, p < 0,001 при сравнении со всеми остальными видами ЗНО; ** – p < 0,001 при сравнении с другими видами ЗНО, кроме папиллярного; *** – p < 0,001 при сравнении с мужчинами; **** – p < 0,002 при сравнении с женщинами.

медицинскую практику массового и целенаправленного гистологического обследования лиц с подозрением на заболевания щитовидной железы. Одной из причин роста числа онкологических заболеваний, в том числе и ЗНО щитовидной железы, также может быть экологический фактор, приобретающий все большее значение в связи с оживлением экономики и ростом промышленного производства на территории Российской Федерации в целом и Челябинской области в частности. Установлено, что динамика роста заболеваемости в Челябинской области соответствует таковой в целом по России, что заставляет задуматься об общности механизмов происхождения дополнительных случаев ЗНО щитовидной железы. С другой стороны, нет оснований предполагать, что в период с 1998 по 2016 г. сколько-нибудь заметное влияние на увеличение заболеваемости ЗНО щитовидной железы могло оказать радиационное загрязнение части территории Челябинской области, имевшее место в 1950-е гг.

Отмечаемое в работе значимое повышение заболеваемости ЗНО щитовидной железы у лиц пожилого возраста (старше 60 лет) может определяться увеличением средней продолжительности жизни в Челябинской области и возрастанием доли пожилых в структуре населения, смещением критического для развития ЗНО щитовидной железы физиологического возраста в сторону более высоких значений. Тенденция к снижению заболеваемости ЗНО щитовидной железы среди детей и подростков не находит однозначного объяснения, однако обращает на себя внимание сравнительно низкая статистика ЗНО щитовидной железы у лиц в возрасте от 0 до 19 лет (за весь период наблюдения в Челябинской области выявлено только 98 случаев).

По большинству показателей, характеризующих структуру ЗНО щитовидной железы, зафиксированы параметры, хорошо укладывающиеся в рамки известных данных литературы для большинства регионов мира и Российской Федерации. При этом более высокий средний возраст женщин по сравне- нию с мужчинами на момент манифестации ЗНО щитовидной железы, возможно, связан с большей продолжительностью жизни у женщин, с особенностями процессов физиологического старения мужчин по сравнению с женщинами. Выявленные возрастные различия достигаются в основном за счет папиллярного и, в меньшей степени, фолликулярного ЗНО, то есть тех форм ЗНО, для которых основными этиологическими факторами являются дефицит йода, наличие фоновых заболеваний щитовидной железы, чаще встречающихся у женщин.

Некоторое увеличение доли фолликулярных видов ЗНО, возможно, связано с экологическими региональными особенностями, например, с низким содержанием йода в атмосфере и почве Уральского региона. Доля отдельных видов ЗНО у мужчин и женщин оказалась сопоставимой, что, несмотря на большие различия выявляемости, может указывать на общность патогенетических механизмов при формировании ЗНО щитовидной железы у представителей двух полов.

Трудно объяснить более высокую частоту и высокий средний возраст возникновения медуллярного рака щитовидной железы у женщин по сравнению с мужчинами. Известно, что медуллярные раки могут быть одним из проявлений наследственного семейного или спорадического синдрома МЭН-2, при котором выявляется мутация RET-протоонкогена, расположенного в длинном плече 10-й хромосомы, то есть возникать с равной вероятностью для обоих полов [33, 34]. Таким образом, можно предположить, что в Челябинской области большая часть случаев медуллярного вида ЗНО была инициирована действием экзогенных факторов, а выявленные половые различия связаны с более высокой восприимчивостью женщин к этим факторам.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.