Клинико-эпидемиологические характеристики сосудистых заболеваний мозга и их факторов риска у лиц трудоспособного возраста

Введение. Проблема цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) приобретает большое социально-экономическое значение в связи с тяжестью их течения, значительной долей в структуре болезней системы кровообращения и общей смертности, тяжелой и стойкой инвалидизацией, наступающей у больных вследствие острых и хронических форм этих процессов [1]. Основная роль в снижении заболеваемости, смертности и инвалидизации от инсульта принадлежит первичной профилактике, включающей коррекцию основных регулируемых факторов риска (ФР) [3]. Планирование и оценка эффективности лечебнопрофилактических мероприятий по снижению бремени ЦВЗ невозможны без достоверной информации об основных эпидемиологических показателях этой группы болезней [2].

Цель исследования. Изучить распространенность различных форм ЦВЗ и их ФР в популяции г. Ульяновска с последующим уче- том этих данных при составлении рекомендаций по планированию мероприятий по профилактике заболеваний, охране и укреплению здоровья населения Ульяновской области.

Материалы и методы. Для определения основных эпидемиологических характеристик ЦВЗ и их ФР использовался метод скрининга открытой популяции. Обследование осуществлялось по унифицированной программе среди лиц, включенных в картотеку (мужчины и женщины 40-60 лет), проживающих на территории двух изучаемых терапевтических участков. Скрининг проводился с 01.05.2011 по 30.09.2013 на базе ГУЗ «Городская поликлиника № 1» и ГУЗ «Городская поликлиника № 2» г. Ульяновска. Учитывались следующие формы ЦВЗ: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНКМ), преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзи-торные ишемические атаки (ТИА) и гипертонические церебральные кризы (ГЦК)), ин- сульт, прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения в виде дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ): диагноз выставлялся согласно критериям НЦН РАМН [4]. Регистрировались следующие немодифицируемые ФР ЦВЗ (маркеры риска): возраст, пол, отягощенный наследственный анамнез по болезням системы кровообращения (БСК), артериальной гипертензии (АГ) в возрасте до и после 60 лет. Также рассматривались модифицируемые ФР: курение, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет (СД), ИБС, мерцательная аритмия (МА), прием оральных контрацептивов (ОК), недостаточная физическая активность, избыточная масса тела, АГ, ТИА и ГЦК. Для анализа полученных данных применялся пакет программ Statistica с использованием прикладных программ Statistica 8.0 и Excel. Количественные данные описаны с помощью среднего и стандартного квадратического отклонения (медианы и квартилей), качественные данные представлены в виде абсолютных значений, процентов и долей. Расчет доверительного интервала (ДИ) проводился откорректированным методом Вальда. Группы сравнивались по качественным данным с помощью точного критерия Фишера. Для всех критериев и тестов различия признавались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение. На исследуемом участке проживает 578 мужчин и 830 женщин в возрасте 40 - 59 лет. Из них обследовано 500 лиц (средний возраст 51,1±6,8 года): 157 (27,16 %) мужчин и 343 (41,32 %) женщины, p<0,001. Среди всех обследованных осмотрено 190 лиц в возрасте 40 - 49 лет, 310 лиц в возрасте 50 - 59 лет.

Всего среди обследованных лиц выявлено 123 (24,6 %) «определенных» (ДИ 21,0; 28,6 %) и 28 (5,6 %) «возможных» случаев цереброваскулярной патологии (ДИ 3,9; 8,0 %).

По нашим данным, наблюдается увеличение распространенности различных форм острых нарушений мозгового кровообращения с возрастом: ГЦК в возрасте 40–49 лет зарегистрированы в 3 (1,6 %) «определенных» случаях (ДИ 0,32; 4,75 %) по сравнению с 15 (4,8 %) случаями в возрасте 50-59 лет (ДИ 2,89; 7,89 %), инсульт - в 2 «определен- ных» случаях среди лиц до 50 лет (ДИ 0,04; 4,0 %) по сравнению с 16 (9,4 %) случаями в группе 50-59 лет (ДИ 3,14; 8,28 %), p<0,05. ТИА регистрировались только в возрастной группе 50-59 лет – 3 «определенных» случая (ДИ 0,19; 2,94 %), p<0,05. Аналогичная ситуация выявлена по распространенности хронических ЦВЗ: увеличение встречаемости НПНКМ в возрасте 50-59 лет до 29 (9,4 %) «определенных» случаев (ДИ 6,56; 13,15 %) с 6 (3,2 %) случаев в группе 40-49 лет (ДИ 1,3; 8,87 %), рост ДЭ до 49 (15,8 %) «определенных» случаев (ДИ 12,15; 2,3 %) с 4 (2,1 %) случаев (ДИ 0,63; 5,48 %), p<0,05.

Наиболее распространены хронические формы ЦВЗ: НПНКМ, ДЭ, p<0,05.

При проведении исследования было выявлено 18 (3,6 %) «определенных» случаев ГЦК (ДИ 2,25; 5,66 %) и 11 (2,2 %) «возможных» (ДИ 1,18; 3,94 %). Обращает на себя внимание, что достоверных случаев АГ в популяции выявлено 234 (46,8 %), на все «определенные» случаи АГ зарегистрировано 7,4 % случаев ГЦК, тогда как у лиц с ДЭ зарегистрировано 10 (18,9 %) «определенных» случаев ГЦК, p<0,05, что может являться подтверждением роли ГЦК в развитии хронической сосудистой патологии головного мозга. Также выявлено 8 (1,6 %) случаев гипертонических кризов смешанного типа (ДИ 0,76; 3,18 %), при которых также имеет место поражение сосудов мозга.

Выявлено 10 случаев ТИА, среди них 3 (0,6 %) «определенных» (ДИ 0,12; 1,84 %). «Возможные» случаи ТИА в исследуемой популяции были выявлены у 7 (1,4 %) пациентов (ДИ 0,62; 2,92 %). «Возможный» эпизод ТИА в двух случаях выставлен в связи с отсутствием клинических данных за системное сосудистое заболевание, в 5 случаях -из-за отсутствия медицинской документации. Из всех случаев ТИА 7 (70,0 %) эпизодов было выявлено впервые, при направленном расспросе. Все четверо обследуемых, обратившихся к врачу в остром периоде заболевания, были направлены на стационарное лечение по экстренным показаниям с различными диагнозами (ТИА, церебральный сосудистый криз, инсульт), всем назначен необходимый минимальный объем исследований: УЗИ со- судов головы, КТ/МРТ головного мозга, -и проведен курс лечения в виде медикаментозной терапии. После выписки из стационара в поликлинике по месту жительства по поводу болезней системы кровообращения у терапевта или кардиолога наблюдаются в настоящий момент трое, лишь двое получают частичное профилактическое лечение, у одного пациента был зарегистрирован повторный эпизод ТИА.

«Определенные» случаи инсульта выявлялись чаще, чем ТИА, p<0,05. Всего за время скрининга был зарегистрирован 21 случай инсульта: 18 (3,6 %) «определенных» (ДИ 2,25; 5,66 %) и 3 (0,6 %) «возможных» случая по анамнезу (ДИ 0,12; 1,84 %). Обратились за медицинской помощью и были направлены на экстренную госпитализацию в стационар 17 пациентов (80,9 % всех случаев), тогда как с ТИА было госпитализировано только 40,0 % пациентов, p<0,05. Среди всех госпитализированных по поводу инсульта пациентов 14 проведено КТ/МРТ головного мозга, УЗИ сосудов головного мозга, все 17 получили курс медикаментозной терапии. Амбулаторно пролечено 2 пациента в связи с обращением по поводу данного заболевания в восстановительный период. Госпитализация в первые сутки от начала заболевания проводилась менее чем в половине случаев. Обращает на себя внимание, что после выписки из стационара на диспансерном учете поликлиники по поводу системного сосудистого заболевания состоит 14 (82,4 %) пациентов, из них в настоящее время всего лишь 3 (17,7 %) получают полную и 8 (47,1 %) – частичную вторичную профилактику.

Анализ анамнестических данных пациентов с диагнозом инсульта показывает, что диагностика данного заболевания проводится в ранние сроки развития заболевания, пациенты получают стационарное лечение и минимальное обследование по поводу данного заболевания, тогда как случаи ТИА в исследуемой группе выставляются чаще всего анамнестически, как «возможные». Однако же вторичная профилактика инсульта осуществляется недостаточно. В первую очередь это объясняется непониманием важности и нежеланием населения регулярного приема лекарственных препаратов для предотвращения повторного случая острого нарушения мозгового кровообращения. Данная группа пациентов выписывается из стационара с полным комплексом рекомендаций по вторичной профилактике инсульта, однако специалисты амбулаторно-поликлинического звена не осуществляют строгий контроль за проведением данных мероприятий, отсутствует строгая преемственность между стационаром и поликлиникой.

Среди всех случаев диагноз НПНКМ выставлен 35 (7,0 %) пациентам (ДИ 5,06; 9,6 %), также выявлено 12 (2,4 %) «возможных» случаев НПНКМ (ДИ 1,33; 4,19 %).

Всего выявлено 53 (10,6 %) «определенных» случая ДЭ (ДИ 8,18; 13,62 %), 4 (0,8 %) «возможных» (ДИ 0,23; 2,12 %). ДЭ сложного генеза установлена у 28 (5,6 %) лиц в «определенных» случаях (ДИ 3,87; 8,0 %) и у 9 (1,8 %) лиц – в «возможных» (ДИ 0,9; 3,44%). Из 57 больных ДЭ сосудистого генеза на диспансерном учете по поводу системного сосудистого заболевания (АГ, ИБС, последствия инсульта) состоит 25 (43,9 %) чел., т.е. меньше, чем лиц с перенесенным инсультом, p<0,05, что говорит о меньшем внимании специалистов первичного звена к данной группе населения. Частично адекватную первичную и вторичную профилактику получают в группе лиц с ДЭ 28 (49,1 %) чел., тогда как правильную профилактическую терапию – всего 4 (7,0 %), p>0,05. Полноценное обследование в связи с ДЭ в течение последних 5 лет прошли 10 (17,54 %) пациентов, фрагментарное - 28 (49,1 %). Наиболее распространенные формы ЦВЗ – хронические: НПНКМ, ДЭ, p<0,05. Среди стадий ДЭ преобладала первая: 34 (60, 0 %) по сравнению с 15 (26,0 %) случаями ДЭ II ст., p<0,01, и 8 (14,0 %) случаями ДЭ III ст., p<0,021.

Таким образом, на первое место в структуре хронической цереброваскулярной патологии выходят НПНКМ и ДЭ I ст., что говорит о значительном потенциале для лечения и профилактики прогрессирования ЦВЗ у лиц возрастной группы 40 - 59 лет.

Проанализирована распространенность основных ФР инсульта в исследуемой популяции.

Отягощенный наследственный анамнез по развитию БСК у кровных родственников в возрасте до 60 лет был выявлен у 85 лиц (17,0 %): 67 (19,53 %) женщин и 18 (11,46 %) мужчин. Наличие БСК у родителей, братьев, сестер в возрасте после 60 лет зафиксировано у 166 (33,2 %) чел.: 128 (30,61 %) женщин и 61 (38,35 %) мужчины.

Склонность к АГ у кровных родственников в возрасте до 60 лет была известна 170 (34,0 %) лицам из обследованного населения: 128 (37,31 %) женщинам и 42 (26,75 %) мужчинам. Наличие отягощенной наследственности по АГ в возрасте после 60 лет зарегистрировано у 143 (28,6 %) лиц: 97 (28,28 %) женщин и 46 (29,30 %) мужчин.

Итак, доля лиц с отягощенным наследственным анамнезом среди всех зарегистрированных составила по БСК 50,2 % и по АГ - 62,6 %.

АГ выявлена у 76 (48 %) мужчин и 158 (46 %) женщин, р>0,05. Нами выявлено 44 (8,8 %) случая впервые зафиксированного повышенного уровня АД без четких данных о возможном регулярном повышении АД в анамнезе. Гипотензивную терапию регулярно или длительными курсами получали 112 (47,86 %) гипертоников, из них во время скрининга целевые цифры АД были зарегистрированы только у 4 чел. Среди всех случаев АГ состоят на диспансерном учете в поликлинике по поводу данного заболевания 16 (6,84 %) чел. Итак, лица, страдающие АГ, менее чем в половине случаев получали регулярную гипотензивную терапию, а достижение целевых цифр АД имело место в единичных случаях, что свидетельствует о необходимости более пристального внимания участковой службы к данной категории пациентов.

Проведенное исследование показало, что СД имел место в исследуемой возрастной группе населения у 2 (2,6 %) мужчин и 15 (4,4 %) женщин, р>0,05. Среди всего обследованного населения лица, страдающие СД, являются наиболее дисциплинированными посетителями поликлиники, возможно, в связи с необходимостью контроля уровня гликемии, регулярной выписки гипогликемических препаратов у эндокринолога, участкового терапевта.

По нашим данным, ИБС чаще встречалась у мужчин (14 случаев, 8,9 %), чем у женщин (15 случаев, 4,3 %), p<0,05. В исследуемой возрастной группе МА регистрировалась практически с одинаковой частотой у мужчин и у женщин: в 4 (2,6 %) и 5 (2,6 %) случаях соответственно, p>0,05. Среди всех случаев МА преобладала пароксизмальная форма с крайне редкими эпизодами пароксизмов (реже 1 раза в год).

По данным различных исследований, практическое внедрение здорового образа жизни населения позволит на 80 % снизить риск первичного ишемического инсульта [5].

Проанализирована распространенность поведенческих ФР ЦВЗ. Наиболее курящими в исследуемой возрастной группе являются мужчины (60 чел., 38,2 %) по сравнению с женщинами (43 чел., 12,5 %), p<0,001. Из курящих мужчин 21 (35 %) чел. выкуривает больше 1 пачки в день. В исследуемой популяции алкоголем чаще злоупотребляют мужчины – 11 (7,0 %) случаев по сравнению 1 (0,3 %) случаем среди женщин, p<0,001.

Лица мужского пола в исследуемой популяции чаще имели повышенный индекс массы тела (ИМТ) – 112 (71,33 %) по сравнению с женщинами – 216 (63 %), р<0,05. По нашим данным, в исследуемой возрастной группе половина обследованного населения имеет недостаточную физическую активность, одинаково часто мужчины и женщины, p>0,05.

Таким образом, женщины наиболее обеспокоены состоянием своего здоровья, что говорит об их более ответственном отношении к себе. Это подтверждается и меньшим уровнем распространения поведенческих ФР, таких как курение, злоупотребление алкоголем, повышенный ИМТ.

Прием оральных контрацептивов в женской популяции на момент исследования осуществляли 22 женщины (менее 7 %).

При анализе связи поведенческих ФР с образованием выявлено, что курящих больше среди лиц со средним образованием (44 чел., 26 %), чем среди лиц с высшим образованием (53 чел., 17 %), p<0,05.

В исследуемой популяции также установлена связь некоторых поведенческих ФР с занятостью населения. Среди работающих было выявлено 42 (11 %) чел., бросивших курить, тогда как среди домохозяек и пенсионеров – 6 (5,5 %), p<0,05. Повышение ИМТ чаще встречается у неработающего населения – в 77 (73 %) случаях, чем у работающее-го – 230 (63 %), p<0,05. Низкая физическая активность у незанятого населения наблюдается чаще, чем у занятого: в 65 (62 %) и 169 (46 %) случаях соответственно, p<0,05. Все это закономерно для российской действительности и ведет к развитию каскада других взаимозависимых ФР.

ТИА в исследуемой популяции были выявлены в 8 (2,3 %) случаях у женщин и в 2 (1,3 %) – у мужчин, p>0,05. Распространенность ГЦК оказалась выше у женщин – 24 (7 %) случая, чем у мужчин – 4 случая (2,5 %), р<0,05, что соответствует результатам ранее проводимых исследований.

По результатам пошагового дискриминантного анализа, наибольший вклад в развитие ЦВЗ вносят повышение ИМТ, ИБС, АГ, наследственность по БСК, СД, p<0,05. Данный факт еще раз говорит о необходимости раннего выявления лиц с ФР, раннего лечения заболеваний, являющихся причиной ЦВЗ, о важности работы с населением с целью модификации образа жизни.

Заключение. Таким образом, необходимо сохранение и активное развитие популяционной стратегии предупреждения развития сосудистой патологии головного мозга и сердечно-сосудистых заболеваний в целом. На уровне терапевтического участка требуется повышать приверженность больных первичному профилактическому лечению: все пациенты должны знать свой прогноз с учетом группы сердечно-сосудистого риска. Целесообразно направить действия участковых терапевтов, узких специалистов поликлиники на осуществление строгого контроля за проведением адекватной вторичной профилактики ЦВЗ. Следует мотивировать население старше 40 лет к прохождению ежегодных профилактических (диспансерных) осмотров с консультацией врача-невролога.

• 1.    Гулевская Т. С. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Т. С. Гу-левская, В. А. Моргунов. – М. : ОАО «Издательство «Медицина», 2009. – 296 с.

• 2.    Особенности выявления пациентов с начальными проявлениями хронической цереброваскулярной патологии при обследовании населения / Ю. Я. Варакин [и др.] // Материалы XIV Международной конференции «Возрастные аспекты неврологии». – Судак, 2012. – С. 2–6.

• 3.    Суслина З. А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / З. А. Суслина, М. А. Пира-дов. – М. : МЕДпресс-информ, 2008. – 288 с.

• 4.    Суслина З. А. Сосудистые заболевания головного мозга: эпидемиология, основы профилактики / З. А. Суслина, Ю. Я. Варакин, Н. В. Верещагин. – М. : МЕДпресс-информ, 2006. – 256 с.

• 5.    Фонякин А. В. Актуальные направления первичной профилактики ишемического инсульта / А. В. Фонякин, Л. А. Гераскина // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2011. – № 4. – С. 69.

CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICSOF CEREBROVASCULAR DISEASES AND THEIR RISK FACTORS FOR PEOPLE OF WORKING-AGE

L.V. Sapryigina, L.A. Belova, V.V. Mashin, O.A. Tarakanova, I.V. Travina

Ulyanovsk State University