Клинико-эпидемиологическое обоснование принципов формирования групп повышенного онкологического риска среди облученного населения

Center of Radiation Medicine, Chelyabinsk

On the basis of long-term observation of state of health by the people affected by radiation as a result of radioactive waste release into the river Techa the principles of risk group formation among exposed population are substantiated. In this case the character of critical groups may significantly distinguish depending on isotope composition of fallouts and pathways of radionuclide transfer into human organism. Under conditions of any accidental exposure of population the pregnant women and children are to be considered as a risk group. Groups of increased risk as to the development of oncologic diseases are the persons of elderly and senile age as well as the categories of people with high spontaneous level of cancer disease.

Многолетний опыт наблюдения за населением, подвергшимся повышенным уровням облучения в Уральском регионе, показывает, что отдаленные последствия (прежде всего, лейкемия и рак) зависят не только от дозы и мощности облучения, но и от возраста, пола, этнической принадлежности, наследственности и некоторых других факторов нерадиационной природы. Учет факторов, значимых для развития отдаленных эффектов, имеет принципиальное значение при организации медицинского наблюдения за населением, подвергшимся облучению. В реальных условиях радиационных аварий, когда воздействию радиации подвергаются большие контингенты людей, гетерогенные по возрасту, полу и другим параметрам, определяющим радиочувствительность, формирование групп риска (ГР) в отношении детерминированных стохастических эффектов позволит оптимизировать применение мер защиты и организовать эффективное медицинское обеспечение пострадавших. Под термином "группа риска" следует понимать не только лиц, которые могут получить наибольшие дозы облучения в аварийных условиях, но и людей, которые вследствие присущих им особенностей (возраст на момент облучения, исходное состояние здоровья и др.) имеют наибольшую вероятность развития эффектов облучения. Наиболее целесообразным в ситуации аварийного облучения большого числа людей является скрининговый метод формирования групп риска, в ос- нову которого должно быть положено выявление у облученных людей факторов риска в отношении последствий облучения.

Целью настоящей работы было на основании анализа результатов многолетних наблюдений за популяцией , подвергшейся облучению на реке Те ча , и данных литературы , обосновать и сформули ровать некоторые принципы формирования ГР ( прежде всего повышенного онкологического риска - ГПОР ) среди облученного населения .

1.    Уровни облучения критических групп в ситуации на реке Теча

Концепция критической группы является клю чевым понятием в радиационной защите на селения [5]. На практике выбор критической группы для конкретных условий достаточно сложная зада ча . При решении вопроса о том , какая из более интенсивно облучаемых групп составляет критиче скую группу , необходимо исследовать пути облу чения для выбора критического пути облучения и критического радионуклида . В этом плане могут оказаться полезными результаты многолетних до зиметрических исследований , проводимых нашим учреждением в бассейне реки Теча .

Как показано [6], население прибрежных сел, численностью около 28 тысяч человек, подверглось внешнему и внутреннему облучению. Внешнее облучение было обусловлено гамма- излучением радионуклидов (главным образом 137Cs, 95Zr, 106Ru) на территории прибрежной полосы, приусадебных участках и в жилых помещениях. Для расчета доз внешнего облучения использовали результаты замеров мощности экспозиционной дозы и оценки режимов поведения, типичных для различных возрастных групп сельских жителей.

Внутреннее облучение было обусловлено по ступлением в организм смеси радионуклидов с питьевой водой из реки и с пищевыми продуктами местного производства . При этом , основным дозо образующим радионуклидом являлся ⁹⁰ Sr, который накапливался и длительное время удерживался костной тканью . Для оценки доз внутреннего облу чения использовали результаты массовых изме рений содержания ⁹⁰ Sr в организме с помощью специализированного спектрометра излучения че ловека ( СИЧ -91) и возрастную модель мета болизма этого элемента у человека [3].

Прежде всего нужно остановиться на выборе " критического пути " облучения . В наших работах было показано , что спад по течению реки доз внешнего облучения происходил круто по сравне нию с внутренним облучением . В связи с этим не возможно заранее определить , какой из путей об лучения был критическим в конкретном населен ном пункте . Поэтому мы оцениваем для всех слу чаев отдельно внешнее и внутреннее облучение , а затем суммарную дозу .

Поскольку облучение различных органов и тка ней человека было неравномерным ( велик вклад остеотропов : ⁹⁰ Sr и ⁸⁹ Sr), в качестве интегральной меры для стохастических эффектов мы использу ем эффективную эквивалентную дозу ( ЭЭД ).

В работе [6] при оценке доз внутреннего об лучения мы ограничились только тремя " критиче скими " радионуклидами : ⁹⁰ Sr, ⁸⁹ Sr и ¹³⁷ Cs. Для то го , чтобы еще раз убедиться , что таким образом мы не занижаем значение ЭЭД , был выполнен расчет доз от всей смеси , поступающей в организм с водой ( табл . 1). Как видно из таблицы , на все оставшиеся радионуклиды приходится менее 5 % от суммарной ЭЭД внутреннего облучения . Эта ве личина очевидно меньше , чем ошибка дозовой оценки , и ей можно пренебречь .

Для расчетов доз все население было разбито на группы в соответствии со следующими пара метрами :

• 1)    пункт проживания на Тече ;

• 2)    сроки проживания на Тече ;

• 3)    возрастная когорта ( для внешнего облучения рассматривались 3 когорты - " дети ", " подростки ", " взрослые "; для внутреннего облучения в соответ ствии с [9], рассматривалось 5 возрастных когорт : 1 - дети первого года жизни , 2 - возраст от 2 до 7 лет , 3 - от 7 до 12 лет , 4 - от 12 до 17 лет , 5 - старше 17 лет ).

Таблица 1

Радионуклиды	Средние уровни поступления для взрослого населения Муслюмово, Бк	Эффективная эквивалентная доза, Зв	Суммарная эффективная эквивалентная доза, Зв
90Sr	3,14 х 10 6	1,1 х 10-1
89Sr	4,46 х 10 6	9,8 х 10-3	0,18
137Cs	4,36 х 106	5,7 х 10-2
103Ru	2,15 х 106	1,7 х 10-3
106Ru	4,40 х 105	3,3 х 10-3
95Zr	1,26 х 105	1,4 х 10-3	0,007
95Nb	4,80 х 105	3,3 х 10-4
144Ge	1,24 х 105	7,2 х 10-4

Эффективная эквивалентная доза от различных радионуклидов , оцененная на основе моделей МКРЗ

В таблицах 1-4 Приложения представлены значения ЭЭД от внешнего облучения для 4 наиболее крупных населенных пунктов верхнего и среднего течения реки (до села Муслюмово). Как видно из таблиц, наибольшие уровни облучения наблюдались в когорте "подростков", которые в соответствии с наблюдаемыми режимами поведения проводили на реке примерно вдвое большее время по сравнению с остальными возрастными группами. Таким образом, в данном случае критическая гру- ппа внутри каждого населенного пункта определялась возрастными особенностями режима поведения. В отношении сроков проживания, очевидно, что "критическими" были 1950 и 1951 годы, когда мощности дозы были максимальны. Зависимость от расстояния по реке тоже очевидна: наибольшие дозы получили жители села Метлино, которое было расположено ближе всего к месту сброса радиоактивных отходов в реку.

Характеристика сформированных групп облучившегося контингента и контроля

Таблица 2

Группы наблюдения	Область	Район	Длительность проживания в прибрежных селах , лет	Численность к началу радиационного воздействия, человек	Преобладающий национальный состав	Дозы облучения
						Эффективная эквивалентная, сЗв	эквива лентная на красный костный мозг, сЗв	эквивалентная на костные поверхности, сЗв	эквивалентная на мягкие ткани, сЗв
I	2	3	4	5	6	7	8	9	10
I облучившиеся	Челябинская	Каслинский	8 лет , отселены	1275	русские	140	164	226	126
2 облучившиеся	Челябинская	Кунашакский	9-10 лет , отселены	3061	татары и башкиры	52	82	133	44
3 облучившиеся	Челябинская	Кунашакский	живут постоянно	3330	татары и башкиры	24	61	143	12
4 облучившиеся	Челябинская	Красноармейский	10-12 лет , отселены	2138	русские	11	29	71	5
5 облучившиеся	Челябинская	Красноармейский	живут постоянно	6656	русские	7,5	18	41	3,9
6 облучившиеся I контроль II контроль III контроль	Курганская Челябинская Челябинская Курганская	Катайский и Далма - товский Кунашакский Красноармейский Катайский и Далма - товский	живут постоянно	10950 12 тыс . 34,5 тыс . 49,3 тыс .	русские татары и башкиры русские русские	7,4	18	26	3,3

Средние значения содержания ⁹⁰ Sr в организме внутри населенных пунктов имеют четко выражен ную возрастную зависимость . Анализ откорректи рованных по возрасту содержаний ⁹⁰ Sr для раз личных населенных пунктов по реке показал , что более половины суммарной дисперсии объясняет ся двумя факторами : разбавлением исходной сме си радионуклидов с возрастанием расхода воды в реке и обеспеченностью села " чистой " водой из подземных источников [6]. При этом наибольшие уровни наблюдались в трех селах среднего тече ния ( Муслюмово , Надырово , Ибрагимово ). Допол нительной причиной этого , по - видимому , являлось традиционно большее потребление чая ( а , следо вательно , и речной воды ) татарским населением в этих селах .

Достаточно крупный населенный пункт Мус - люмово ( более 3 тыс . жителей ) традиционно рас сматривается в наших работах в качестве репера при оценках доз внутреннего облучения . В табли цах 5-9 Приложения представлены результаты расчета доз внутреннего облучения для различных возрастных когорт этого села . Как видно из таб лиц , наибольшие уровни наблюдались в когортах 4 (12-17 лет ) и 3 (7-12).

Эти возрастные когорты находились в период массированных сбросов в стадии " юношеского ростового рывка ", поэтому поступающий в орга низм ⁹⁰ Sr оказался " замурованным " в компактной кости скелета . Необходимо отметить , что эти ко горты соответствуют возрастной группе " подрост ков ", которая оказалась критической и для внешне го облучения . Поэтому становится очевидным , что подростки являются критической группой по дозам для всех населенных пунктов Течи от верховья до устья , независимо от того , какой вид облучения ( внешнее или внутреннее ) вносит превалирующий вклад в суммарную ЭЭД .

• 2.    Эпидемиологический анализ факторов , определяющих канцерогенный эффект облучения Анализ смертности от злокачественных ново образований базировался на сведениях о числе облучившихся лиц , в каждый год из 33 - ана лизируемых лет , начиная с 1950 года , на воз растном и половом составе этих лиц . Сведения о причинах смертности облучившегося населения были получены из актов о смерти .

В таблице 2 представлены некоторые парамет ры шести сформированных групп облучившегося населения .

Представленные выше шесть групп наблюдения различаются не только по уровню радиационного воздействия. Эти группы являются гетерогенными по генетическому своеобразию, связанному с этническими особенностями, по характеру питания, различиям в социальном уровне жизни, вынужденной миграции, доступности медицинской помощи.

В связи с вышесказанным возникла необходи мость подбора не одной группы сравнения ( кон троль ), а нескольких - наиболее адекватных тем или иным группам облучившихся людей . Таких групп сравнения подобрано было три : I контроль - для облучившихся групп 2 и 3, II контроль - для облучившихся групп 1, 4, 5; III контроль - для облу чившейся группы 6. Численность групп сравнения была в 2-5 раз больше соответствующих групп облучившихся лиц ; сроки наблюдения и возрас тной состав сравниваемых групп совпадали .

Кроме вышеназванных контрольных групп в ря де случаев проведено сравнение с общеоб ластными показателями и показателями нацио нальной статистики ( СССР и РСФСР в различные годы ).

Число случаев смерти от всех видов новооб разований и показатели смертности приведены в таблице 3.

Статистически значимое увеличение смертно сти от новообразований установлено в группе 1 ( при средней ЭЭД = 140 сЗв ), в группе 2 ( при сред ней дозе = 52 сЗв ), а тенденция к увеличению от мечена в группе 5 ( при средней ЭЭД = 7,5 сЗв ) сравнительно с адекватными группами сравнения . Значение коэффициента смертности в группе 4 оказалось даже несколько выше , чем в группе 5. Однако , малая численность группы 4 определила отсутствие значимости различий с контролем . Возможно здесь оказалось значение так называе мого " практического порога ".

В таблицах 10 и 11 Приложения представлены показатели смертности от новообразований за весь период наблюдения у облучившихся мужчин и женщин .

Показатели смертности от рака у мужчин не сколько выше , чем у женщин . Это установлено в двух из трех контрольных групп , а еще в одной - коэффициенты смертности у мужчин и женщин очень близки (160,0 x 10 -5 и 162,5 x 10 -5 соответст венно ).

Радиационное воздействие не внесло существенных изменений в эту закономерность: из 6 групп облучившихся более высокие показатели смертности у мужчин, чем у женщин, наблюдались в 5 группах. Разные уровни облучения также не сказались закономерным образом на радиочувствительности мужчин и женщин в отношении реализации смертельных раков. Статистически существенное увеличение смертности по сравнению с адекватными контрольными группами отмечено в группе мужчин со средней ЭЭД = 11 сЗв и в группе женщин со средней ЭЭД, равной 7,5 сЗв за весь период воздействия. При более высоких дозах этот феномен не установлен. Поэтому отклонения от контроля в указанных группах, скорее всего, носят случайный характер, и их трудно отнести за счет радиационного воздействия.

Возрастная зависимость смертности от опухо лей представлена в таблице 4. В связи с тем , что рак - редкое явление в детском возрасте , а также с тем , что статистические таблицы по республике не дифференцируют группу старше 60 лет по возрас там , анализ проведен в следующих возрастных группах : <  29 лет , 30-39 лет , 40-49 лет , 50-59 лет , >  60 лет .

Возрастные кривые смертности от злокачественных новообразований у облучившихся аналогичны тем, которые наблюдаются у необ-лучившегося населения, т.е. коэффициенты смертности повышаются с возрастом. Не отмечено существенных различий в показателях между облучившимся и адекватным контролем в возрастных группах 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет. Все показатели у облучившихся и умерших в возрасте до 30 лет, были несколько (в 1,2 - 5,2 раза) выше, чем в адекватной контрольной группе, однако численность групп мала, вариабельность показателей при этом значительна, и статистически достоверных закономерностей не установлено.

В старших возрастных группах ( старше 60 лет ) смертность от рака у облучившихся несколько вы ше , чем в тех же когортах необлучившихся людей , причем при ЭЭД от 7,4 до 24 сЗв это превышение составляло 1,2-1,4 раза , а при более высоких до зах (52 - 140 сЗв ) превышение составляло 1,7 раза .

Структура смертности от злокачественных но вообразований в шести сформированных группах облученных людей представлена в таблице 5. Для более корректного сравнения смертности от от дельных причин среди облучившихся и необлу - чившихся людей проведена стандартизация пока зателей по возрасту ( табл . 6). За стандарт принят возрастной состав населения СССР в 1970 году - году переписи населения .

Таблица 3

Группы наблюдения	Средняя эффективная эквивалентная доза, сЗв	Коэффициент смертности ( х 10-5) от новообразований	95% доверительные интервалы	Стандартизованные коэффициенты смертности от новообразований ( х 105)
2	52	165,9x	132,2 - 205,4	135,6
3	24	127,7	101,0 - 158,9	110,1
I (контроль)		114,1	103,4 - 125,5	81,3
1	140	267,9x	186,5 - 372,4	216,5
4	11	215,6	169,9 - 270,6	151,5
5	7,5	210,8x	186,5 - 237,1	146,7
II (контроль)		177,2	168,3 - 186,4	123,3
6	7,4	172,1	150,1 - 196,2	109,8
III (контроль)		161,0	152,9 - 169,4	91,8

Примечание:

х - различия с контролем достоверны, р < 0,05.

Таблица 4

Группы наблюдения	Возрастные когорты , лет
	< 29	30-39	40-49	50-59	> 60
2	14,2	41,4	129,9	309,1	751,1
3	7,3	25,2	132,0	279,7	588,0
I ( контроль )	2,7	28,3	102,1	207,0	430,7
1	18,8	80,3	287,2	468,5	1132,3
4	7,4	31,0	182,4	333,5	870,6
5	12,3	51,4	150,3	332,2	810,8
II ( контроль )	6,0	50,5	112,3	308,0	687,0
6	14,4	31,2	109,6	295,7	552,0
III ( контроль )	8,0	37,8	114,7	259,3	430,9

Таблица 5

Примечание:

x - различия с контролем достоверны, р < 0,05.

Коэффициенты смертности от злокачественных новообразований у облучившихся лиц и в группах сравнения

Показатели смертности от новообразований в различных возрастных группах

Структура смертности от новообразований ( интенсивные показатели 10^-5) за весь период наблюдения

При рассмотрении структуры смертности отме чено :

Таким образом , анализ смертности от ново образований у населения , облучившегося в при брежных селах реки Теча , позволил выделить из всего облучившегося контингента группы риска в отношении отдаленных последствий облучения . Прежде всего установлено , что вероятность ново образований увеличивается с увеличением дозы облучения . Другими важными факторами является возраст и спонтанный уровень новообразований . С наибольшей вероятностью раковые заболевания реализуются у облучившихся людей при достиже нии ими пожилого возраста . Кроме того , у об лучившихся можно ожидать увеличение тех форм рака , спонтанный уровень которых высок в кон кретной популяции . Так , при наблюдении за насе лением прибрежных сел реки Теча , следует про явить диагностическую настороженность в отно шении рака пищевода у лиц татарской и башкир ской национальностей , а также в отношении рака шейки и тела матки у женщин русской националь ности .

Важно подчеркнуть , что 35- летний период , про шедший с начала радиационного воздействия , не может рассматриваться как время , за которое уже реализовался избыток опухолей , вызванных облу чением . Смертность от гемобластозов , рака легко го в некоторых группах облученных людей остает ся повышенной по сравнению с контролем до кон ца наблюдения . Это свидетельствует о необходи мости формирования группы повышенного риска среди облученного населения в отдаленные сроки после радиационного воздействия и о не обходимости организации оптимального ме дицинского наблюдения за ними .

Стандартизованные показатели смертности от различных форм злокачественных новообразований

"О О) й s ш JZ s 50

s

Таблица 6

Локализация новооб разований ( рубрика МКБ -9)	Группа Б ( облучившееся татар ское и башкирское население )		I контроль		Группа А ( облучившееся русское население )		II контроль + III контроль
	не станд .	стандарт .	не станд .	стандарт .	не станд .	стандарт .	не станд .	стандарт .
Полость рта (140-147)	2,68	2,47	0,54	0,41 (0,05-1,48)	3,88	2,72	2,60	1,67 (1,22-2,22)
Пищевод (150)	2,67	24,4 (16,5-34,9)	19,9	15,1 (11,81-18,90)	4,20	2,97	5,83	3,70 (3,01-4,49)
Желудок (151)	39,1	35,4 (25,7-47,5)	32,8	25,2 (20,9-30,1)	59,43	41,99 (36,1-48,6)	57,2	37,43 (35,1-39,82)
Другие органы пище варения (152-159)	16,9	15,3 (9,2-23,9)	14,5	11,1 (8,35-14,45)	24,55	17,24 (13,6-21,5)	21,0	13,72 (12,35-15,19)
Органы дыхания (160-163)	18,7	17,2 (10,6-26,3)	19,3	14,9 (11,6-18,7)	31,65	22,40 (18,3-27,2)	28,25	18,59 (16,99-20,28)
Кости (170)	0	0	1,9	1,45 (0,58-2,09)	2,26	1,96	2,66	1,89 (1,39-2,51)
Кожа (172-173)	3,6	3,3	0	0	2,58	1,79	1,36	0,82 (0,53-1,22)
Молочная железа (174)	2,7	2,4	2,2	1,86 (0,80-3,66)	3,23	2,30	2,66	1,86 (1,37-2,47)
Шейка и тело матки (180-182)	15,1	13,4 (7,8-21,4)	8,3	6,59 (4,48-9,35)	31,65	22,95 (18,6-27,9)	20,8	14,26 (12,83-15,79)
Др . мочеполов . органы (183-189)	6,2	5,7 (2,28-11,7)	6,7	5,34 (3,42-7,90)	12,27	8,68	9,85	6,37 (5,43-7,40)
Гемобластозы (200-209)	8,9	8,3 (3,98-15,27)	2,4	1,98 (0,90-3,76)	9,37	7,89 (5,29-11,36)	5,55	4,69 (3,81-5,70)
В т . ч . лейкозы (204-207)	7,1	6,8 (2,93-13,4)	1,6	1,31 (0,48-2,86)	6,46	5,59 (3,42-8,61)	3,62	3,24 (2,50-4,13)
Прочие (171, 190-199)	4,4	5,3	5,6	2,23 (1,38-3,41)	11,63	10,04 (7,03-13,9)	10,36	7,61 (6,54-8,80)
Неуточненные (210-239)	0	0	0	0	0,63	0,44	0,45	0,23
Всего	144,9	133,13 (113,56-154,43)	114,15	86,5 (78,05-94,76)	197,35	143,37 (132,2-155,1)	168,57	112,84 (108,8-116,9)

■u s о X

co T

Ul

3.    Продолжительность жизни

Одним из наиболее существенных эффектов, которые выявлялись среди облученного на реке Теча населения, было сокращение продолжительности жизни (ПЖ). Как известно, ПЖ является одним из важнейших критериев, характеризующих здоровье населения. Этот показатель интегрально отражает результат комплексного воздействия на здоровье населения различных фак- торов социально-экономического и медицинского характера.

В связи с вышеуказанным представляет инте рес изучение ПЖ у различных групп облучив шегося населения ( табл . 7). ПЖ изучалась у лиц , проживающих в 24 селах двух административных районов Челябинской области и подвергшихся воздействию продуктов ядерного деления за 33 летний период наблюдения (1950-1982 годы ).

Таблица 7

Группа	Пол	Количество облученных лиц на 1950 год	Средняя эффективная эквивалентная доза (сЗв)	Общее число наблюдаемого населения (включая потомство) на 1982 г.	Общее число умерших за 1950-1982 гг.
I	муж.	2231		3642	959
	жен.	2969		4119	853
	всего	5200	72	7761	1812
II	муж.	1405		2066	558
	жен.	1690		2387	594
	всего	3095	24	4453	1152
III	муж.	3612		4087	1401
	жен.	4706		4855	1605
	всего	8318	9	8942	3006

Дозиметрические и демографические характеристики наблюдаемого населения

Для корректной оценки роли радиационного фактора в возможном изменении ПЖ облученного населения были выделены три дозовые группы . Первую группу составили лица , проживающие в верховье реки Теча и подвергшиеся комбиниро ванному ( внешнему и внутреннему ) облучению . Во вторую и третью группы вошли лица , подвергшие ся преимущественно внутреннему облучению и проживавшие в среднем и нижнем течении реки Теча . Сформированные группы различались по национальному составу . Если в 1- ю группу вошли лица как татарской , башкирской , так и русской на циональностей , то во 2- ю - преимущественно та тарское и башкирское население , а в 3- ю - русское .

Группы сравнения составило население этих же административных районов , где проживает и облучавшаяся популяция , но не имевшее контакта с ионизирующим излучением . Группы сравнения адекватны основным по национальному составу , характеру медицинского обслуживания и условиям жизни .

В таблице 8 представлена динамика средней продолжительности жизни ( СПЖ ) в различных до зовых группах облученного населения и в адек ватных контролях .

Видно , что по мере снижения мощности об лучения ( максимальная мощность облучения от мечалась в первые 2 года после начала ра диационной ситуации ) отмечалось увеличение продолжительности жизни .

Таблица 8

Годы наблюдения	Группа сравнения I	Группа I	Группа сравнения II	Группа II	Группа сравнения III	Группа III
1950-1954	60,09	65,65	60,75	54,18	59,89	59,14
1955-1959	64,54	63,63	65,30	61,95	64,27	63,73
1960-1964	65,52	67,31	62,55	67,79	67,62	69,12
1965-1969	66,53	67,75	65,57	69,39	67,73	70,80
1970-1974	67,55	68,33	66,25	70,48	68,46	69,83
1975-1979	68,85	68,64	67,64	69,80	69,64	67,03
1980-1982	67,97	71,86	67,24	70,04	68,32	69,62

Динамика средней продолжительности жизни ( лет ) облучившейся популяции и в адекватных группах сравнения

"О О) й s

JZ s 50

s

Таблица 9

Период наблюдения	Группа сравнения I		Группа I		Группа сравнения II		Группа II		Группа сравнения III		Группа III
	муж .	жен .	муж .	жен .	муж .	жен .	муж .	жен .	муж .	жен .	муж .	жен .
1950-1954 гг .	57,29	62,31	50,42	60,14	57,31	63,15	51,85	56,39	57,38	61,98	56,89	59,74
1955-1959 гг .	61,45	67,07	58,32	69,48	62,46	67,64	58,44	64,84	61,14	66,82	58,15	69,10
1960-1964 гг .	62,02	68,68	64,00	70,03	58,94	65,23	64,59	70,03	64,03	70,67	63,56	73,21
1965-1969 гг .	62,29	70,31	63,26	71,16	61,20	69,34	63,97	74,00	63,70	71,36	65,86	74,16
1970-1974 гг .	63,24	71,65	62,74	72,88	62,06	70,19	65,92	74,56	64,21	72,53	63,39	75,14
1975-1979 гг .	65,14	72,61	62,77	77,55	64,15	71,03	64,70	73,86	65,79	73,57	61,82	71,65
1980-1982 гг .	63,08	73,56	64,48	75,90	61,83	72,73	65,98	73,68	63,72	72,78	63,56	72,45

СПЖ в различные периоды наблюдения у облученного населения и его потомства ( группы I-III) и в адекватных группах сравнения

Однако обращает внимание аналогичная ди намика СПЖ и в группах сравнения : повышение СПЖ с начала 50- х годов до середины 70- х годов , которое сменилось стабилизацией ее в конце 70- х годов . Аналогичная динамика СПЖ населения Че лябинской области и бывшего Советского Союза [4] свидетельствует , что изменения продолжи тельности жизни у облучившегося населения в основном определялись общими для страны соци ально - экономическими условиями , не связанными с действием радиации .

Сокращение СПЖ отмечалось лишь в первое десятилетие после облучения у населения первой и второй группы , подвергшегося наибольшему ра диационному воздействию . Важно указать , что наиболее выраженное сокращение СПЖ отмеча лось в первое пятилетие с момента возникновения радиационной ситуации . Так , в 1950-1954 годах сокращение СПЖ в первых двух группах облучен ных людей в сопоставлении с группой сравнения составляло примерно 4,5-6,5 лет , а в 1955-1959 годах - 1,0-3,5 года . Однако дозовой зависимости сокращения СПЖ не прослеживалось . В первой группе , которую составили люди с наибольшей дозой и мощностью облучения , эффект со кращения СПЖ был менее выражен , чем во второй группе . Возможно , эти различия были связаны с характером облучения . При этом важно подчерк нуть : если в формировании дозы облучения людей первой группы преобладала компонента внешнего облучения , то у лиц второй группы наибольшее значение имело внутреннее облучение за счет ⁹⁰ Sr.

Вместе с тем , необходимо отметить , что через 21-25 лет после облучения , СПЖ у людей второй группы была даже несколько выше ( на 3,8-5,2 го да ), чем в адекватной группе сравнения . К сожале нию , отсутствие в настоящее время методов ста тистической обработки подобных данных не по зволяет нам однозначно трактовать отмеченные изменения .

Анализ СПЖ облученного населения в зави симости от пола представлен в таблице 9. СПЖ во всех группах и во все периоды наблюдения среди женщин была , как правило , на 5-12 лет больше , чем у мужчин , что соответствовало общемировым и общесоюзным демографическим тенденциям [4]. Говоря о сокращении СПЖ в первые пять лет у лиц разного пола , необходимо указать , что в пер вой группе эффект сокращения продолжитель ности жизни был связан со снижением СПЖ пре имущественно у мужчин . У людей второй группы разного пола сокращение продолжительности жиз ни отмечалось примерно в равной степени .

Наибольший интерес представляли результаты анализа СПЖ и средней продолжительности пред стоящей жизни ( СППЖ ) у облученного населения в зависимости от возраста на момент облучения ( табл . 10).

Анализ средней предстоящей продолжительности жизни позволил установить, преимущественно за счет каких возрастных групп отмечалось сокращение продолжительности жизни. Отрицательное влияние на СППЖ было наиболее выраженным у детей в возрасте от 1 до 9 лет, осо- бенно в первые четыре года жизни, т.е. у лиц, облучившихся в антенатальном и раннем постнатальном периодах развития.

Результаты анализа СПЖ , рассчитанные ис ходя из коэффициентов смертности у лиц разного пола в период радиационного воздействия , пред ставлены в таблице 11.

Как видно из таблицы , в первых двух группах отмечалось сокращение СПЖ на 3,68 и 6,29 лет соответственно . Дозовой зависимости изменения продолжительности жизни не выявлено .

Во всех сравниваемых группах СПЖ у женщин была выше , чем у мужчин . Однако , если различия по полу в группе сравнения составили 3,7 года , то в группах облученных людей эта разница по груп пам составила соответственно 14,4; 7,7 и 8,0 года . Эти данные показывают , что сокращение средней продолжительности жизни среди облученного на селения в целом было связано , в основном , со снижением СПЖ среди мужчин . Последнее по ложение находит подтверждение в многочис ленных данных , касающихся заболеваемости , смертности и продолжительности жизни мужчин и женщин и свидетельствует о большой чувстви тельности к воздействию неблагоприятных факто ров окружающей среды лиц мужского пола [8].

Анализ причин смерти , показал , что наиболь ший вклад в сокращение продолжительности жиз ни внесла смертность от инфекционных заболева ний органов дыхания у детей и от сердечно сосудистых заболеваний у людей старше 60 лет [6]. Одной из основных причин избыточной смерт ности детей от инфекционных заболеваний в пер вые годы могли быть изменения иммунитета .

Некоторое увеличение коэффициентов смер тности среди взрослого населения от сердечно сосудистых заболеваний , по - видимому , определя лось не столько действием радиации ( дозовой зависимости не отмечалось ), сколько наличием хронического ситуационно - обусловленного психо логического стресса , связанного с переселением людей , изменением привычного образа жизни .

Таким образом , анализ эффекта сокращения продолжительности жизни , наблюдавшегося в первые годы после начала радиационного воздей ствия на реке Теча , позволяет сделать следующие выводы :

• -    сокращение продолжительности жизни в популяции , подвергшейся облучению на реке Теча , было обусловлено увеличением смертности среди пострадавших мужского пола , и в детском возрас те , особенно среди людей , облучившихся антена тально и в первые годы жизни , и взрослых людей старших возрастных групп ;

• -    наибольший вклад в сокращение СПЖ вне сли инфекционные заболевания преимущественно органов дыхания у детей и сердечно - сосудистые заболевания у взрослых . На основании представ ленных данных трудно однозначно связать отме ченное сокращение СПЖ с радиационным факто ром . Скорее всего , оно было связано с другими не благоприятными факторами , сопутствующими об лучению .

Таблица 10

СПЖ и СППЖ облучившейся популяции и группы сравнения на 1950-1952 годы

СПЖ ( лет ) облучившегося населения основных групп и группы сравнения

Возраст , лет	Группы сравнения	О с н о в н ы е г р у п п ы
		I	II	III
До 1	58,51	55,35	52,74	58,43
1-4	65,90	63,47	60,39	63,79
5-9	65,08	64,50	62,31	61,78
10-14	60,76	60,61	60,25	57,56
15-19	56,71	56,16	55,46	53,69
20-29	52,11	51,84	51,43	49,76
30-39	43,46	43,93	43,50	41,37
40-49	34,91	35,17	35,66	33,64
50-59	26,89	28,91	28,00	26,66
60-69	18,80	21,75	19,56	19,62
70-79	-	14,63	12,57	11,06
80-89	-	12,53	7,39	7,52

Таблица 11

Пол	Группа сравнения	Основные группы
		I	II	III
Мужчины	56,05	47,86	49,02	53,70
Женщины	60,71	62,28	56,72	61,73
Вместе	59,03	55,35	52,74	58,43

4.    Зависимость частоты развития рака в облученном организме от состояния иммунитета

В настоящее время является общепризнанной основная роль системы иммунитета в под держании генетического гомеостаза организма . В связи с этим , понятен существенный интерес к изучению роли иммунитета в развитии отдаленных последствий облучения человека ( рак , лейкемия , преждевременное старение , генетические эффек ты ), в основе патогенеза которых лежит мутаген ное действие радиации .

Высокая радиочувствительность иммунной сис темы , а также стойкость во времени и даже необ ратимость некоторых пострадиационных измене ний иммунитета , могут способствовать развитию отдаленных последствий облучения ( лейкемия , злокачественные новообразования , аутоиммунные заболевания , преждевременное старение , генети ческие эффекты ).

Результаты ранее проведенных наблюдений за населением, подвергшимся радиационному воздействию в Уральском регионе, свидетельствовали о существенном влиянии хронического облучения в диапазоне низких и промежуточных доз на состояние иммунитета. В первые 2-4 года после начала облучения у части людей отмечалось снижение антиинфекционной резистентности и возникали признаки аллергизации организма (О.Г.Алек-сеева и соавт., 1954). Снижение антиинфекцион-ной резистентности выражалось в угнетении фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, в уменьшении уровня лизоцизма в слюне, нарушении продукции антител после введения тетровакцины, увеличении частоты лиц с выраженными изменениями иммунитета по тесту аутомикрофлоры кожи. Признаки аллергической перестройки организма выражались в появлении неспецифических кожных аллергических реакций на бруццелин и изменении титра гетерофильных антител. С учетом характера формирования дозы облучения пороговая доза, вызывающая угнетение иммунитета (по тесту аутомикрофлоры кожи) в условиях хронического облучения, была оценена как 30-40 сЗв/год на красный костный мозг [2].

Клинические проявления иммунологической не достаточности у облученного населения ( пре имущественно детей ) выражались в учащении случаев инфекционных ( в основном органов дыха ния ) и смертности от них [2, 7].

Дальнейшее наблюдение показало , что изме нения иммунитета сохранялись достаточно долго . Через 5-15 лет после начала радиационного воз действия у людей со средней кумулятивной дозой на ККМ 122 сЗв ( в условиях снижения мощности облучения до 2,5-15,0 сЗв / год и ниже ) сохранялись некоторые изменения по тесту аутомикрофлоры кожи , хотя их выраженность значительно уменьши лась . Через 20 и более лет с начала радиацион ного воздействия факторы естественной резис тентности организма восстановились . Вместе с тем , аутоантитела к эритроцитам у облученных людей отмечались чаще , чем у необлученных , а применение функциональных нагрузочных проб ( введение пирогенала ) при оценке иммунитета позволило выявить снижение резервных возмож ностей иммунитета [2].

Клинически вышеуказанные лабораторные изменения иммунитета проявились в этот срок в увеличении заболеваемости и смертности от лейкозов и рака различной локализации [1], а также в учащении такой аутоиммунной патологии, как бронхиальная астма, ревматизм.

С целью оценки значимости изменений им мунитета для развития радиационно - индуци рованных опухолей проведен ретроспективный анализ частоты клинических проявлений им мунологической недостаточности ( ИН ) у лиц , об лученных в бассейне реки Теча , заболевших и умерших от рака ( основная группа ) и в группе сравнения ( облученные лица , не имеющие ново образований ).

Высокий риск возникновения злокачественных новообразований у лиц с вторичными имму нодефицитными состояниями ( ВИДС ) обуслав ливает актуальность изучения клинических про явлений последних . Выявление ВИДС у облу ченного населения важно не только для ранней диагностики опухолей , но и для первичной профи лактики их .

В группу сравнения вошли 7490 человек , также облучившихся и проживающих на реке Теча . Со поставляемые группы идентичны по полу , возрас ту , по характеру и качеству медицинского обслу живания . Из 1049 наблюдений основной группы в разработку вошли 353 в связи с тем , что достаточ ная по объему информация для анализа имелась только у 33,7 % заболевших . В соответствии с классификацией в клинических проявлениях ВИДС может преобладать тот или иной иммунопатологи ческий синдром : инфекционный , аутоиммунный , атопический ( В . В . Петров , И . В . Орадовская , 1988). Преимущественно инфекционный синдром при иммунологической недостаточности у наблюдае мого населения клинически проявлялся длительно протекающими воспалительными заболеваниями , частота диагностирования которых в ряде случаев была неодинакова в сравниваемых группах ( табл . 12).

Таблица 12

Частота клинических проявлений иммунологической недостаточности у облученных опухоленосителей и в группе сравнения

Ведущий синдром	Заболевание	Основная группа (n = 353)		Группа сравнения (n = 7490)
		чел.	%	чел.	%
Инфекционный	Хроническая пневмония	49	13,9xx	282	3,8
	Хронический обструктивный бронхит	18	5,1xx	12	0,2
	Туберкулез легких	19	5,4xx	94	1,3
	Остеомиелит	3	0,9x	13	0,2
Аутоиммунный	Ревматизм	3	0,9x	269	3,6
	Ревматоидный артрит	2	0,6	33	0,4
	СКВ	1	0,3	1	0,01
	Бронхиальная астма	2	0,6	145	2,0
	Нефрит	1	0,3	44	0,6
	Агранулоцитоз	2	0,6	47	0,6
	Хронический гепатит	19	5,4xx	205	2,7
	Цирроз печени	1	0,3	1	0,01
Аллергический	Аллергия (пищевая и лекарственная)	2	0,6	94	1,3
	Мигрень	1	0,3	56	0,8

Примечание:

x - достоверность различий у больных сравниваемых групп р < 0,05;

xx - достоверность р < 0,01.

Так , в основной группе выявлено достоверное увеличение заболеваемости хронической пнев монией , обструктивным бронхитом , туберкулезом легких ( р < 0,01) и остеомиелитом ( р < 0,05).

Основной вклад в ВИДС с преимущественно аутоиммунным синдромом у облученного населения внес хронический гепатит, частота которого в основной группе была достоверно выше (р < 0,01), в то время как заболеваемость ревма- тизмом оказалась ниже, чем в группе сравнения (р<0,05).

Частота клинических проявлений иммуноло гической недостаточности у больных с ведущим аллергическим синдромом не имела достоверных различий в сравниваемых группах ( р > 0,05).

Таким образом, клинические проявления ИН среди облученных людей со злокачественными новообразованиями в период, предшествующий их развитию, встречались достоверно чаще, чем среди облученных лиц без опухолей. Ведущим клиническим проявлением ИН являлся инфекционный синдром. Результаты проведенных исследований могут свидетельствовать о наличии иммунодефицита у облученных лиц, у которых впоследствии развился рак.

Заключение

В итоге анализа результатов многолетних наб людений за состоянием здоровья людей , под вергшихся радиационному воздействию вслед ствие сброса радиоактивных отходов в реку Теча , были обоснованы следующие принципы , которые необходимо учитывать при формировании среди облученного населения групп риска в отношении отдаленных последствий :

• 1.    В условиях аварийного облучения насе ления целесообразно на восстановительном этапе аварии для целей оптимизации мер защиты облу ченных и медицинского обеспечения их выделять группы риска в отношении отдаленных эффектов облучения .

• 2.    Характер критических групп в различных радиационных ситуациях может существенно от личаться в зависимости от изотопного состава выбросов , характера облучения и путей поступле ния радионуклидов в организм человека . В радиа ционной ситуации на реке Теча критической груп пой по дозе облучения для всех населенных пунк тов от верховья до устья реки являлись лица под росткового возраста .

• 3.    Беременных женщин и детей необходимо рассматривать в условиях любого аварийного об лучения населения в качестве группы риска в от ношении данных и отдаленных последствий облу чения . В отношении вышеуказанных категорий людей в аварийных ситуациях требуются перво -

• очередные меры защиты и адекватное медицинское обеспечение.

• 4.    Группами повышенного онкологического риска среди облученного населения в отдаленные сроки являются лица пожилого и старческого воз раста , а также категории людей , имеющих высокий спонтанный уровень заболеваемости раком .