Клинико-лабораторная характеристика детей с синдромом Маршалла

В последнее время все больше педиатров практического здравоохранения и научного общества привлекают проблемы аутовоспалительных заболеваний (АВЗ). АВЗ — гетерогенная группа редких генетически детерминированных, наследственно обусловленных состояний, характеризующихся периодическими приступами воспаления и манифестирующихся лихорадкой и клинической симптоматикой, имитирующей ревматическую при отсутствии аутоиммунных или инфекционных причин [1]. Данный интерес среди педиатров не случайный, так как установление диагноза АВЗ требует огромного диагностического поиска, сопряжено с трудностями дифференциальной диа- гностики с целью установления причин длительной или рецидивирующей лихорадки. В 2002 г. группой исследователей [2] EUROFEVER предложен перечень АВЗ, который включает более десятка нозологических форм АВЗ:

• -    болезнь Бехчета (Behсetdisease);

• -    синдром Блау или раннее начало саркоидоза (Blau’ssyndrome / Earlyonsetsarcoidosis);

• -    криопирин-ассоциированные       периодические       синдромы

(Cryopyrinassociatedperiodicsyndromes);

• -    хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит (Chronicrecurrentmultifocalosteomyelitis);

• -    болезнь, обусловленная недостаточностью антагониста ИЛ1 рецептора (Deficiencyof IL1 receptorantagonist);

• -    семейная средиземноморская лихорадка (FamilialMediterraneanfever);

• -    недостаточность    мевалонаткиназы    или    гиперIgD-синдром

(Mevalonatekinasedeficency (HyperIgDsyndrome);

• -    NLRP12 ассоциированный периодический синдром (NLRP12-associated periodicsyndrome);

• -    пиогенный стерильный артрит, пиодермагангренозум и акне син-дром/PAPA синдром (PyogenicSterileArthritis, PyodermaGangrenosumandаcne (PAPA) syndrome);

• -    периодический синдром, ассоциированный с рецептором к фактору некроза опухоли (Tumornecrosisfactorreceptor-associatedperiodicsyndrome — TRAPS);

• -    периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и шейный лимфоаденит/PFAPA    синдром    (Periodicfever,     aphthousstomatitis,

pharyngitisandcervicaladenitis — PFAPA);

• -    недифференцированная         периодическая         лихорадка

(Undefinedрeriodicfever).

В силу редкости АВЗ каждый конкретный случай имеет значение для изучения клинических и лабораторных данных, сопровождающие эти состояния. Одним из перечисленных заболеваний является синдром PFAPA, или синдром Маршалла, который был описан в 1987 г. G. S. Marshall с соавт. [3] как рецидивирующий лихорадочный синдром у детей и сопровождающийся афтозным стоматитом, фарингитом и лимфоаденопатией.

Цель исследования

Дать характеристику клинических и лабораторных данных у детей с установленным синдромом PFAPA, наблюдающихся в Детской республиканской клинической больнице Республики Бурятия (ДРКБ).

Материалы и методы

В исследование включены 8 детей, наблюдавшихся в ДРКБ в 2009–2017 гг. Средний возраст пациентов составил 5,4±1,2 года, соотношение девочек и мальчиков 3:5, из них буряты — 7, европеоиды — 1. В диагностике использовались общий анализ крови, биохимический анализ крови, иммунологические методы — иммунограмма, антинуклеарный фактор (АНФ), фарингоскопия.

Результаты исследования

Возраста дебюта заболевания составил 3,8±1,6 лет.

Таблица 1

Представленность диагностических критериев синдрома PFAPA

Лихорадка	8/100%
Афтозный стоматит	7/87,5%
Шейный лимфаденит	5/62,5%
Фарингит	8/100%
Лейкоцитоз	7/87,5%
Ускорение СОЭ	8/100%
Полное отсутствие симптомов заболевания между фебрильными приступами	8/100%
Нормальный рост и развитие ребенка	6/75%

Как видно из таблицы 1, у всех детей основным диагностическим симптомом, позволяющим заподозрить синдром PFAPA, явилась лихорадка, которая в среднем длилась 6,2±2,4 дня без признаков ОРИ. Вторым диагностическим критерием в абсолютной представленности был фарингит. Среди наблюдаемых детей у 6-ти пациентов фарингит характеризовался как катаральный, а у 2-х — сопровождался налетом на небных миндалинах.

Таблица 2

Характеристика лабораторных показателей крови

Лейкоцитоз	11,5±3,7 тыс/мкл
Нейтрофилы	64±5,8
Моноциты	11±2,1
СОЭ	26±2,4 мм/ч
СРБ	24±6
АСТ	25±5,3
АЛТ	24±4,2

Исходя из данных таблицы 2, можно сделать вывод, что течение приступ-ного периода синдрома PFAPA сопровождался умеренным лейкоцитозом с нейтрофилезом, а также повышением уровня острофазовых показателей. Наличие нейтрофилеза полностью исключило такое состояние, как нейтропению с лихорадкой. При этом следует отметить, что у всех 8-ми исследуемых детей показатели титров АСЛ-О были в пределах нормативных значений, что позволяло говорить об отсутствие β-гемолитического стрептококка А как одной из возможных причин тонзилофарингита.

Таблица 3

Содержание иммунологлобулинов

IgA	54±3,2 мг%
IgM	245±5,4 мг%
IgG	1 899±58,9 мг%

По результатам исследования иммунограммы признаков иммунодефицитного состояния не обнаружено ни у одного пациента.

Дополнительными симптомами были артралгии у 4-х детей, абдоминальные боли — у 6-ти, головная боль у 6-ти, эритематозная сыпь у 1-го ребенка.

«Светлые промежутки» между лихорадкой в среднем составили 3,2±1,1 месяц.

Уровень физического развития характеризовался как мезосомия с нормальной массой тела у 6 пациентов, у 1 — гипотрофия с дефицитом веса 12% и у 1 ребенка — макросомия с нормальной массой тела.

Сроки установления диагноза синдром PFAPA в среднем составили 34±6,1 месяцев с момента первого проявления заболевания. В 100% случаев первоначальным диагнозом была ОРИ, 3 детей наблюдались у отоларинголога с диагнозом хронический тонзиллит.

После установления диагноза в лечении всех пациентов использовался преднизолон в дозе 0,7±0,3 мг/кг/сут. продолжительностью 4±2,1 день. Продолжительность терапии глюкокортикоидами определялась нормализацией температуры. У 3 детей по достижению школьного возраста проведена тонзилэктомия, которая также в 100% случаев позволила прекратить периоды длительного фебрилитета с характерными клиническими симптомами синдрома PFAPA.

Таким образом, можно сделать вывод, что начало синдрома PFAPA преимущественно приходится на дошкольный возраст, и несмотря на всю очевидность клинических проявлений данного АВЗ представляет диагностические трудности в его установлении. Синдром PFAPA является наиболее благоприятным вариантом из всех АВЗ, и полное купирование симптомов возможно на фоне терапии глюкокортикоидами, при отсутствии эффекта от которых или при частых обострений у детей с гипертрофией небных миндалин тонзилэктомия является единственным методом терапии синдрома PFAPA.