Клинико-лабораторно-инструментальные корреляции на разных этапах течения ювенильного идиопатического артрита

Традиционно оценка воспалительной активности ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) базируется на учете клинических признаков (числа болезненных и припухших суставов, субъективной оценки боли и общего состояния здоровья пациента) и лабораторных показателей, таких как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ), а оценка деструкции суставов - с помощь стандартной рентгенографии. Хотя рентгенография является относительно недорогим, доступным и достаточно хорошо стандартизированным методом исследования, она имеет ряд недостатков. К таковым относятся неспособность выявлять изменения мягких тканей, суммирование лучевой нагрузки, наложение изображений различных участков кости, которое может скрывать эрозии и имитировать изменения хряща, что неизбежно происходит в результате двухмерного отображения объемного предмета.

Следует также учитывать, что рентгенография не подходит для оценки структурных изменений на ранней стадии ЮИА [1, 2], а предоставляет только более поздние признаки предшествовавшей активности заболевания, сформировавшиеся в результате изменения кости и хряща. Так, если в развернутой стадии ЮИА чувствительность данного метода достаточно высока и

составляет 77,2% [Arnett F.С., 1988], то в первый год от начала болезни она снижается до 20-30% [Devauchelle Pensec V, 2001, 2004 и 2006; Paulus Н.Е., 2003].

Высокочастотный ультразвук (УЗИ) с наличием или отсутствием доплерографии и магнитно-резонансная томография (МРТ) предоставляют более детальный анализ отдельных анатомических структур и способны выявлять минимальные, доэрозивные изменения в суставах на ранней стадии ЮИА [1, 2]. По результатам многочисленных зарубежных исследований при помощи рентгенографии можно выявить лишь 10-15% эрозий, видимых при МРТ и УЗИ [McQueen F.M., et al, 2001; Klarlund M., et al, 1999; Dohn et al, 2008; Backhaus M. et al, 2002; Duer-Jensen A. et al, 2008; Hoving J.L, et al 2004; Scheel A.K. et al, 2006; Ejbjerg B.J. et al, 2005]. При этом появляется все больше данных о том, что УЗИ и МРТ обладают преимуществом и в отношении выявления воспалительных изменений в суставах по сравнению со стандартным клиническим обследованием [Goupille Р. et al. 2001; Terslev L. et al., 2003; Lindegaard H. et al, 2001; Kane D. et al, 2003; Wakefield R.J. et al, 2004].

Таким образом, высокая медикосоциальная значимость заболеваний суставов у детей и трудности правильной оценки суставной патологии, особенно на ранней стадии патологического процесса, послужили основанием для поиска новых методических подходов к дифференциальной диагностике суставных поражений, оптимизации тактики ведения и динамического наблюдения пациентов. Имеется насущная необходимость разработки принципов и более совершенных критериев ранней диагностики ЮИА - клинических, иммунологических, рентгенологических, ультразвуковых. Заслуживают дальнейшего изучения возможности прогнозирования течения суставных поражений, контроля эффективности комплексной терапии и мероприятий вторичной профилактики.

Цель исследования: провести анализ клинико-инструментальной диагностики ЮИА артрита с учетом длительности заболевания, степени активности патологического процесса и его стадии на основании изучения клинических, лабораторных и лучевых показателей.

Материалы и методы исследования. Обследованы 30 пациентов с ювенильным идиопатическим артритом, находившихся на лечении в детском кардиоревматологическом отделении Самарского клинического кардиологического диспансера в 2014-15 гг. Среди обследованных пациентов: 18 девочек (60%), 12 мальчиков (40%). Возраст пациентов колебался от 6 до 17 лет. Длительность болезни варьировала от3 месяцев до 4 лет. Общая средняя продолжительность болезни достигала 2,2±0,84 года.

У всех больных проводились сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование. Оценивали клинические проявления суставного синдрома: суставной индекс, подсчитывали число болезненных и припухших суставов, продолжительность утренней скованности в минутах; изменение общего состояния здоровья пациента, выраженность болевого синдрома, определяемое им самим и врачом с помощью визуальной аналоговой шкалы.

Пациентам выполняли следующие лабораторные исследования: общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов; биохимическое исследование крови с определением содержания общего белка и белковых фракций, трансаминаз, креатинина, СРБ высокочувствительным фотометрическим методом, общий анализ мочи; иммунологические исследования крови с определением циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов класса A, M, G, ревматоидного фактора (латекс-тест); исследование крови на выявление АНФ, электрокардиография; рентгенологические исследования суставов; ультразвуковое исследование суставов в сочетании с ЦДК; МРТ суставов по показаниям.

Для объективизации патоморфологиче-ской картины в суставах и степени ее выраженности применялись лучевые методы диагностики. Рентгенография средних и мелких суставов конечностей выполнялась однократно в момент поступления пациентов на стационарное лечение с применением соответствующих стандартных режимов и укладок больного, а также специальных укладок. МРТ проводили на МР-томо-графе в случаях несоответствия клиникорентгенологических и эхографических данных для уточнения объема поражения сухожильносвязочного комплекса. Ультразвуковое исследование осуществлялось с использованием линейных датчиков частотой 5-7,5 МГц и 5-13 МГц для продольного и поперечного полиакси-ального сканирования. Оценка состояния интра-и экстраартикулярных тканей проводилась в В-режиме с помощью ЦДК, ЭДК. УЗИ средних и мелких суставов было выполнено всем больным в момент поступления на стационарное лечение и перед выпиской из стационара. Повторное обследование назначалось для уточнения прогрессирования структурных изменений и оценки эффективности проводимой патогенетической базисной терапии.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программы Statistica 5,0. Осуществлялся расчет относительной частоты выявления патологических изменений в форме M±m. Сравнение величин, имеющих непрерывный характер и предположительно нормальное распределение, производилось с помощью критерия Стьюдента и методом однофакторного дисперсионного анализа. Рассчитывали точное значение p с учетом критерия Ньюмена-Кейсла. Силу связи между изучаемыми параметрами и ее направленность оценивали с помощью рангового метода Спирмена (r). Для оценки эффективности диагностических исследований вычисляли чувствительность, специфичность, точность и про-гностичность положительного и отрицательного результатов (Власов В.В.,1988).

Результаты исследования: при анализе провоцирующих факторов возникновения заболевания были выявлены следующие наиболее частые причины: переохлаждение (23,6%), ОРВИ (40,2%), травмы (16,0%), прививки (12%), у ряда пациентов – сочетание триггерных факторов, в 9,6% наблюдений причина не была установлена. На момент госпитализации в клинической картине патологических проявлений преобладал суставной синдром, который у 74,8% пациентов сопровождался нарушением функции суставов. Выраженность боли в суставах, оцениваемая пациентами по шкале ВАШ, составила 68,75±9,7 мм. Наибольшее число случаев поражения интра- и экстраартикулярных тканей приходилось на коленные суставы - 59,2% наблюдений, голеностопный и лучезапястный сочленения - 26,8% и 19,6%, а также сочетанную патологию суставов -10,2%. Реже видоизменялись межфаланговые сочленения- 4,2%.

Госпитализировали пациентов в среднем через 5,3±3,9 месяца с момента возникновения суставного синдрома. Нарушение функции суставов диагностировано в 62,5% случаев: I степени -в 45,0%, II ст. - 7,5%, III ст. - 10,0% наблюдений.

Выявлена определенная зависимость между характером дебюта болезни и наличием в крови обследованных ревматоидного фактора (r=+0,72).

Так, у пациентов серонегативных по РФ, суставной синдром начинался внезапно, как правило после перенесенной респираторной (22,5% обследованных), кишечной (2,5%) инфекций, травмы (9,0%) и т.д. Постепенное развитие клинической картины наблюдалось у серопозитивных пациентов. Стартовым проявлением в клинической картине артритов у серопозитивных больных была припухлость пораженных суставов, в то время как у серонегативных по РФ преобладал нестойкий болевой синдром (r=+0,59). Выраженность боли в суставе, оцениваемая пациентами по шкале ВАШ, составила 51,41±33,0 мм и 21,6±17,5 мм соответственно. Общее состояние здоровья, оцениваемое самими больными, страдало в меньшей степени и в среднем при серопозитивном варианте по шкале ВАШ равнялось 45,17±25,39 мм.

Показатели концентрации IgM при установленной нозологической форме суставного поражения были: 279,84±119,55 АЦЦП статистически достоверно по результатам не различались при серонегативной форме артропатии (7,18±2,54 и 5,31±3,77 U/ml) (p=0,08) и имели отличия при серопозитивном варианте течения суставного синдрома (52,41±49,6 и 29,36±26,44 U/ml) (p<0,005). Уровень СРБ составил 13,82±5,30 мг/л, что свидетельствовало о высокой воспалительной активности и согласуется с данными литературы [3, 4].

При анализе эхографической картины ар-тикулярных структур исследуемых пациентов нами были выделены 9 основных ультразвуковых синдромов, проводилась оценка их частоты встречаемости. К основным ультразвуковым синдромам, описывающим изменения суставов различной степени выраженности, были отнесены: гипертрофия синовиальной оболочки (в 58,3%), нарушение ее васкуляризации (52,3%), внутрисуставной выпот (52,3%), изменение хрящевой пластинки (75,4%) и костной ткани (15,1%), отек подкожно-жировой клетчатки и гипотрофия мышечной ткани (23,3%), поражение связок (15,5%) и сухожилий (16,3%), альтерация фиброзной капсулы сустава (в 6,4%). При этом установление нозологической формы суставной патологии только на основании изолированной оценки какого-либо одного синдрома, даже наиболее значимого (такого, как изменение суставного хряща), было невозможно, поскольку ряд артропатий имел сходный эхосимптомоком-плекс. Необходим был комплексный эхографический анализ строения всех компонентов сустава.

Различная комбинация УЗ-синдромов, определенная последовательность их возникновения на протяжении развития конкретного заболевания в совокупности с особенностями клинической картины и лабораторными данными, легли в основу семиотики изучаемых видов суставных поражений. Артикулярные изменения были значительно выражены на начальном этапе заболевания. Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом, сгруппированных по длительности заболевания, представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клинические проявления ЮИА в зависимости от продолжительности заболевания

Клинические признаки	Продолжительность заболевания в месяцах
	3-6	6-9	9-12	свыше 12
Боль в суставах	+	+	+	+
ЧБС	6,5±3,7	8,1±4,2	12,8±2,2	27,9±9,3
ЧПС	4,1±2,3	6,7±3,5	9,1±1,7	13,7±8,3
ВАШ боли, мм	47,2±12,4	32,7±11,4	23,7±18,2	38, 0±6,6
Утренняя скованность, мин	21,0±11,8	24,8±14,1	35,3±18,7	59,5±10,3
НФС	85,0%	77,4%	81,3%	88,7%
Повышение уровня острофазовых показателей, % в группе	20,0%	90,9%	100,0%	100,0%
РФ(+)/РФ(-), абс.	11/9	11/0	24/10	36/35
Рентгенологическая стадия, %: 0 I II III	6,0 --	-4,2 - -	6,6 20,4 -	5-,4 26,3 12,5

В процессе анализа соответствий выявлена умеренная взаимосвязь между числом, видом измененных суставов в ходе патологического процесса и продолжительностью болезни, наличием РФ-фактора (=0,43; =32,9; p<0,001). Так, с увеличением длительности существования ЮИА возрастало количество пораженных суставов (=5,2; p<0,02), а обнаружение дополнительно РФ-фактора обусловливало преобладание прогрессирования структурных изменений (помимо средних суставов) в суставах пальцев кистей (=7,4; p<0,001). Достоверной связи между клиническими и лабораторными данными активности патологического процесса при длительности заболевания до одного года не выявлено. Зависимость между концентрацией РФ в сыворотке крови и уровнем воспалительной активности артрита установлена у пациентов продолжительностью болезни более 12 месяцев (r=+0,91). Изучение содержания иммуноглобулинов классов A, M, G зафиксировало прямую корреляционную связь между содержанием IgG и показателями активности болезни (r=+0,43).

Особенностью серонегативного ЮИА следует считать повышение титра IgA и IgM (в 21,6% и 19,8% случаев), при этом возрастание концентрации IgA находилось в прямой зависимости от повышения уровня ЦИК. Особенностью больных ЮИА также явилось отсутствие определенных корреляций между клинико-лабораторными показателями активности патологического процесса, позитивными или негативными результатами иммунологических тестов и лучевой картиной суставов, хотя имелась некоторая тенденция к более высокому счету эрозий у РФ-позитивных больных (8,9±2,7 и 5,9±4,0 балла соответственно; p=0,27) (=0,583; p=0,445). В то же время высокодостоверная сильная корреляция обнаружена между числом болезненных, припухших суставов и счетом эрозий, эхографическим синдромом гипертрофии синовиальной оболочки (r=+0,903; p<0,001).

Проведенное исследование показывает, что диагноз ЮИА подтвержден рентгенологически только в 36,5% случаев. Затруднения в интерпретации характера патологии у пациентов возникали при раннем ЮИА, поскольку рентгенологический метод исследования не давал детальной оценки изменений мягкотканных структур. В связи с этим 23,3% дополнительно была выполнена МРТ. Данные МРТ и рентгенографии суставов о наличии или отсутствии деструктивного артрита совпали у 3 больных. В одном наблюдении эрозии определялись с помощью МРТ и не выявлялись рентгенологически. Результаты эхографии и рентгенографии суставов были тождественны у 36,5% больных: в 25,2% эрозии обнаруживались обоими методами, в 11,3% - отсутствовали. В 38,9% случаев деструкция определялась методом УЗИ и не фиксировалась рентгенологически, у двух пациентов повреждения суставного хряща обнаруживались на рентгенограммах и не визуализировались при артроэхо-графии. Следует заметить, что для ревматоидного процесса было характерно преобладание в УЗ-картине не только эрозивных изменений хрящевой пластинки (в 88,6% исследований), но и синовита (100,0%). Степень их выраженности определялась рентгенологической стадией и длительностью существования заболевания (r=+0,25, p<0,05).

Установлено, что при раннем ревматоидном артрите во внутрисуставных мягких тканях преобладали пролиферативные и экссудативные процессы. Классическому проявлению дебюта ЮИА предшествовали теносиновиты. В нашем исследовании уже при нулевой рентгенологической стадии мелкие плоские единичные эрозии в зоне хондросиновиальных контактов методом артроэхографии выявлены у 5 человек. Отсутствие нарастания глубины деструкции гиалиновой ткани в первые 6 месяцев (по данным УЗИ), возможно объясняется недостаточным временным интервалом для достижения оптимально высокой концентрации провоспалительных цитокинов, способных вызвать значительную резорбцию хряща пролиферирующей синовиальной оболочкой. В более позднем периоде развития артропатии доминировали деструктивные процессы. Изучение динамики синовита на фоне патогенетического лечения позволило определить время начала приостановления прогрессирования заболевания и его дальнейший регресс. Уменьшение объема выпота и толщины синовиальной оболочки наступало с 3-4 недели терапевтического воздействия.

Выводы:

• 1.    В результате комплексного анализа динамики клинико-лабораторной и ультразвуковой картины при ЮИА установлена прямая корреляционная зависимость между активностью патологического процесса, длительностью заболевания, его рентгенологической стадией и ультразвуковыми проявлениями.

• 2.    Выделены 9 основных эхографических синдромов, характерных для ревматоидных артропатий: гипертрофия синовиальной оболочки (в 58,3% случаев), нарушение ее васкуляризации (52,3%), внутрисуставной выпот (52,3%), изменение хрящевой пластинки (75,4%) и костной ткани (15,1%), отек подкожно-жировой клетчатки и гипотрофия мышечной ткани (23,3%), поражение связок (15,5%) и сухожилий (16,3%), альтерация фиброзной капсулы сустава (в 6,4%).

• 3.    Показано, что в дебюте ЮИА наблюдается преобладание пролиферативных и экссудативных

• 4.    Критериями диагностики ранних проявлений заболеваний суставов следует считать: локализацию суставных поражений, вариант течения суставного синдрома (моно-, олиго- и полиарт-ритический; серопозитивность по ревматоидному фактору), состояние хрящевой пластинки по данным ультразвукового исследования.

процессов во внутрисуставных мягких тканях, а также тенопатии, изменения хрящевой пластинки. Визуальные (УЗИ и МРТ) признаки эрозирования суставного хряща возможно выявить уже через 2,8 месяца с момента возникновения деструктивного артрита.