Клинико-морфологическая характеристика язвенно-некротического стоматита на фоне цитостатической терапии острого лейкоза

Среднегодовые показатели заболеваемости острыми лейкозами колеблются от 1,8 до 4,3 на 100 тыс. населения [3, 7]. В последние годы продолжительность жизни больных с острыми лейкозами заметно повысилась благодаря внедрению в клиническую практику программной цитостатической терапии с использованием эффективных противоопухолевых препаратов, а также совершенствованию методов поддерживающей терапии в период введения цитостатических препаратов и последующей фазы агранулоцитоза. Однако применение химиопрепаратов неизбежно сопровождается токсическими эффектами, в частности, повреждения слизистой оболочки полости рта (СОПР) при остром лейкозе наблюдаются в 72–90 % [2, 5, 9]. Возникающие стоматиты не только отягощают состояние больных, но и создают благоприятные условия для присоединения локальных и генерализованных инфекций вследствие проникновения микроорганизмов через поврежденную СОПР [4].

Причины развития язвенно-некротического поражения до конца не изучены. Одна из основных теорий возникновения язвенно-некротического поражения – теория бластной инфильтрации: в слизистой оболочке появляются лимфобластные инфильтраты, которые затем ведут к дистрофии и некрозу прилежащих тканей. Кроме того, лимфобласты выделяют токсические ферменты. Решающую роль в возникновении язвеннонекротического поражения играет первоначальное поражение сосудов микрогемоциркулярного русла на фоне грануло- и тромбоцитопении. Исследованиями установлено также, что изменения гемостаза при остром лейкозе ведут к тромбозу сосудов, последующему кровоизлиянию в ткани и могут служить причиной некроза [1, 2]. Кроме того, в развитии язвенно-некротического синдрома играет роль и снижение иммунной защиты с активацией патогенной флоры [8, 12]. В 98 % случаев из зон некроза СОПР выделяется вирус простого герпеса, что дает основание предполагать, что некротиче- ский стоматит при остром лейкозе развивается как рецидив хронического герпетического стоматита в условиях иммунодефицита [6]. Предпосылками язвенно-некротического стоматита (ЯНС) являются нарушения жизнедеятельности тканей в виде дистрофии и иммунодефицита.

Цель исследования – изучить клиникоморфологическую характеристику язвеннонекротического стоматита у больных с острыми лейкозами на фоне цитостатической терапии.

Материал и методы

Проведено комплексное обследование 41 больного с язвенно-некротическим стоматитом на фоне острого лейкоза, находившихся на лечении в гематологическом отделении городской больницы № 8 г. Барнаула. Из них 26 (63,4 %) женщин и 15 (36,6 %) мужчин в возрасте от 18 до 59 лет, средний возраст – 37,8 ± 12,9 года. Гематологический диагноз был поставлен на основании клинического обследования, результатов анализа крови, стернальной, люмбальной пункций. После постановки основного диагноза врачами-гематологами проводились курсы цитостатической полихимиотерапии по общепринятым схемам.

Данные клинического обследования пациентов вносили в специально разработанные протоколы, в которые входила паспортная часть, данные о наличии и характере висцеральной патологии, полный развернутый диагноз, результаты проведенных лабораторных и функциональных исследований в зависимости от нозологической формы заболевания на основании истории болезни стационарного больного, а также данные стоматологического статуса: уровень гигиены полости рта по упрощенному индексу J.C. Creene, J.K. Vermillion (1964) и шкале его качественных характеристик (Кузьмина Э.М., 2001), состояние зубов по интенсивности кариеса с помощью коэффициента КПУ, состояние тканей пародонта и определение индекса РМА, а также наличие или отсутствие различных ортопедических конструкций.

Осмотр полости рта проводили по общепринятой методике с использованием стандартного набора стоматологических инструментов.Для оценки степени тяжести стоматитов пользовались классификацией Л.С. Любимовой с соавт. (2000) [5]:

I степень (умеренная) – изменение цвета и отечность отдельных участков слизистой и/или нали- чие 1–2 эрозий размером не более 2×2 см, которые не вызывают особых беспокойств у больных;

II степень (средняя) – более распространенное поражение СОПР с наличием ограниченных эрозивно-язвенных элементов на 1–2 участках слизистой, болезненных, но не требующих парентерального назначения наркотических или других анальгетиков и позволяющих больным пить и принимать жидкую пищу;

III степень (тяжелая) – обширные язвеннонекротические поражения большей части СОПР с интенсивными болями, требующими парентерального применения аналгезирующих препаратов и перевода больных на полное парентеральное питание.

Для более глубокого понимания процессов, происходящих в слизистой оболочке, было проведено цитологическое исследование. Материалом для цитологического исследования служили мазки-перепечатки со слизистой оболочки полости рта. Образцы собирали стерильными резиновыми столбиками с периферической части элементов поражения. Для оценки глубины поражения СОПР в мазках определяли индекс дифференцировки клеток (ИДК) по методике И.А. Быковой с соавт. (1987). С целью оценки неспецифической резистентности СОПР определяли реакцию адсорбции микроорганизмов (РАМ) путем подсчета количества бактерий, адсорбированных на поверхности каждой эпителиальной клетки (расчет проводили на 100 клеток) по методике Т.А. Беленчук (1987) в модификации С.И. Токмаковой с соавт. (2002) [11].

Микробиологическое исследование включало в себя количественное определение микрофлоры слизистой оболочки рта. Мазок для микробиологического исследования брали утром натощак стерильным ватным тампоном с элементов поражения. В микробиологической лаборатории кафедры микробиологии АГМУ производились: посев материала на стандартные микробиологические среды и выделение чистой культуры микроорганизмов, определение морфологических и тинкториальных признаков штаммов, оценка биохимической активности, идентификация по бинарной номенклатуре с определением количества выделенного штамма в материале.

Систематизация больных по степени выраженности дисбиотических сдвигов проводилась по классификации И.М. Рабиновича с соавт. (2002) [10] следующим образом: дисбиотический сдвиг, дисбактериоз I–IV степени. Оценка функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов в слюне осуществлялась с помощью расчета фагоцитарного индекса – ФИ (число фагоцитирующих нейтрофилов из 100 клеток).

Определение s-Ig A выполнялось иммунофер-ментным методом с использованием коммерческого набора s-IgA-ИФА-БЕСТ ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). При определении использовался твердофазовый метод иммуноанализа, основанный на принципе «сэндвича». Результаты учитывали фотометрически. Концентрацию s-Ig A в пробах определяли по калибровочному графику, количественное содержание выражали в мг/л.

Полученные данные обрабатывали с использованием компьютерной статистической программы Microsoft Excel. Критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез считали p<0,05.

Результаты и обсуждение

На возникновение нарушений в значительной степени влияет неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта. Это связано с тем, что уход за полостью рта у больных с острыми лейкозами затруднен в результате тяжелого общего состояния и из-за болезненных ощущений. Следует отметить высокий средний уровень индекса КПУ (14,54 ± 3,64) у данной категории больных, свидетельствующего о высокой интенсивности кариозного процесса. Такие значения индекса наблюдались на фоне неудовлетворительного гигиенического состояния полости рта. При осмотре отмечалось большое количество над- и поддесневых зубных отложений. Среднее значение индекса гигиены по Грину–Вермиллиону составляло 3,87 ± 0,52. Наиболее часто отмечался плохой и очень плохой уровень гигиены – в 68,3 %. Среднее значение индекса РМА составляло 53,34 ± 8,91 %, причем тяжелая степень наблюдалась у 56,1 % пациентов с острым лейкозом, при отсутствии воспаления – у 9,8 %.

При осмотре слизистой оболочки полости рта у 100 % пациентов отмечен ее анемичный цвет и отечность. Клинически было установлено преобладание стоматита II степени тяжести (63,16 %), стоматит III степени встречался в 36,84 %. Причем у одного больного определялся глубокий некроз. Язвенно-некротические элементы наиболее часто отмечались на слизистой оболочке щеки и языка – в 75,6 %, с одинаковой частотой – на слизистой оболочке неба, губ и дна полости рта. Язвы, покрытые серовато-некротическим налетом, имели нечеткие контуры. В окружающей слизистой оболочке реактивные изменения отсутствовали или были выражены слабо. При локализации патологического процесса на десне край ее был беловато-серого цвета. Отмечались явления повышенной кровоточивости.

Появление и течение язвенных элементов в полости рта сопровождались болезненностью, разной степени выраженности. В первый день развития стоматита значительную болезненность при приеме пищи, разговоре и покое отмечали 83 % пациентов; 17 % отметили незначительную болезненность, которая может быть объяснена приспособлением к воздействию раздражающих факторов и выбором щадящего режима питания и жизни.

При исследовании микрофлоры ротовой жидкости больных с ЯНС установлено, что средняя величина микробного обсеменения составила 5,34 ± 0,41 ×106 КОЕ /мл. Микробный состав характеризовался увеличением высевов условно-патогенной и патогенной флоры на фоне уменьшения нормальных представителей. Выявлено снижение частоты выделения представителей резидентной флоры сем. Streptococcaceae и значительное снижение частоты выделения представителей сем. Lactobacterium. Одновременно с этим наблюдалось повышение частоты высеваемости Micrococcus luteus до 4,43 ± 0,05 ×104 КОЕ /мл. Среди грампо-ложительной кокковой флоры значительное место занимали стафилококки – 8,63 ± 0,32 ×104 КОЕ / мл. Было отмечено появление представителей сем. Enterobacteriaceae в титрах 104КОЕ /мл. Чаще всего обнаруживали клебсиеллы. Кроме того, следует отметить высокую высеваемость грибов рода Candida в титрах 104 КОЕ /мл (таблица).

Чаще всего у пациентов определялась ассоциация из 5–6 видов микроорганизмов. При анализе структурной организации микрофлоры полости рта диагноз дисбактериоз поставлен 100 % больных с ЯНС, при этом наиболее часто встречался дисбактериоз III степени – в 38 %; IV степени – в 29 %, II степени – в 19 %, I степени – в 14 % случаев.

При цитологическом исследовании отмечались значительные нарушения в процессе дифференцировки эпителиоцитов. Значимых различий до

Микрофлора полости рта у пациентов с ЯНС на фоне острого лейкоза

Таблица

Вид микроорганизмов		Частота обнаружения, %
Лактобактерии		33,33 ± 10,28
Стрептококки	Str. mitis	33,33 ± 10,28
	Str.mutans	19,05 ± 8,56
	Str. salivarius	28,57 ± 9,86
	Str. sanguis	38,09 ± 10,60
	Str. pyogenes	14,28 ± 7,64
Micrococcus luteus		61,90 ± 10,60
Стафилококки	St. epidermidis	33,33 ± 10,28
	St. saprophiticus	42,86 ± 10,79
	St. aureus	28,57 ± 9,86
Neisseria		57,14 ± 10,80
Грибы Candida		71,43 ± 9,86
Энтеробактерии	Escherichia	28,57 ± 9,86
	Klebsiella	76,19 ± 9,29
	Proteus	23,81 ± 9,29

лечения между группами не выявлено. В мазках-перепечатках определялось увеличение числа промежуточных клеток III–IV стадий и наличие клеток I–II стадий, которые в норме не встречаются. Индекс дифференцировки составил 349,24 ± 13,48 у.е. В мазках наряду с нормальными эпителиоцитами определялось достаточно большое количество клеток с выраженной деструкцией цитоплазмы, а также клеток с гидропической дегенерацией, возникающей вследствие токсического повреждения мембран.

Уровень неспецифической резистентности слизистой оболочки полости рта у всех пациентов с язвенно-некротическим стоматитом был определен как неудовлетворительный, то есть более 70 % эпителиоцитов в мазке имели отрицательную РАМ. Лишь 30 % клеток адгезировали на себе от 25 до 200 бактерий. Средняя РАМ полости рта в исследуемой группе составила 25,77 ± 2,59 % при норме >70 %. Низкая адгезионная способность эпителиоцитов явилась, возможно, причиной нарушения нормального микробиоценоза полости рта и развитию дисбактериоза.

Оценка фагоцитоза с помощью ФИ у пациентов с язвенно-некротическим поражением оказалась невозможной. Причиной этого является тот факт, что стоматит у больных острым лейкозом развивается на фоне миелотоксического агранулоцитоза, при котором количество нейтрофилов в крови резко снижается, а в ротовой жидкости лабораторными методами они и вовсе не определяются. При иммунологическом исследовании ротовой жидкости у наблюдаемых пациентов выявлено резкое угнетение иммунной защиты ротовой полости, о чем свидетельствовало снижение уровня секреторного иммуноглобулина до 137,23 ± 29,26 мг/л.

В ходе исследования выявлена связь развития язвенно-деструктивных поражений СОПР на фоне острых лейкозов с проводимой полихимиотерапией. У 28 (68 %) пациентов стоматит развился в среднем через 3,8 ± 3,7 дня после курса цитостатической терапии, у 13 (32 %) больных – на фоне лечения. Язвенно-деструктивное поражение СОПР сохранялось в течение 8–30 дней и в среднем составило 18,96 ± 3,48 дня. Наиболее длительно (от 25 до 30 дней) стоматит протекал у больных, которые получали интенсивные программы цитостатической терапии с дополнительным введением винкристина.

Количество лейкоцитов при появлении элементов поражения на СОПР в 66,7 % было низким (от 0,05×109/л до 1,9×109/л) и составляло в среднем – 0,58 ± 0,48×109/л; врачами-гематологами зафиксирована фаза миелотоксического агранулоцитоза. Лишь в 33,3 % случаев среднее количество лейкоцитов оставалось относительно высоким – 3,44 ± ±0,13×109/л, однако уже через 2–3 дня происходило снижение, и наступала фаза агранулоцитоза. Эпителизация элементов поражения начиналась при выходе больных из фазы агранулоцитоза и повышении количества лейкоцитов в среднем до 2,67 ± 1,94×109/л. При анализе полученных данных была выявлена прямая зависимость длительности и тяжести течения стоматита от длительности фазы агранулоцитоза (r=0,62 и r=0,54 соответственно; р<0,05).

Заключение

При миелотоксическом агранулоцитозе, возникающем на фоне проводимой цитостатической полихимиотерапии, развивается язвенно-некротический стоматит, тяжесть проявлений и длительность которого кореллируют с глубиной и продолжительностью фазы агранулоцитоза. Установлены глубокие нарушения в процессе дифференцировки эпителиальных клеток и неудовлетворительная неспецифическая резистентность слизистой оболочки полости рта у больных. Резкое снижение уровня секреторного Ig A следует рассматривать как иммунодефицитное состояние в результате общего заболевания, требующее иммунокоррегирующего лечения. Учитывая возможность развития ЯНС при повторных курсах химиотерапии, необходимо проводить профилактические мероприятия до госпитализации. Санация полости рта, нормализация микробиоценоза и иммунологической реактивности помогут предотвратить язвенно-некротический стоматит.