Клинико-морфологические и гендерно-возрастные особенности больных с гастродуоденальным язвенным кровотечением

В структуре кровотечений из верхних отделов ЖКТ язвенные кровотечения составляют от 28 до 59 % [11–13]. В ургентной патологии органов брюшной полости их доля достигает 18,5 % [14].

Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений было и остается одной из актуальных, сложных и до конца не решенных проблем медицины [15, 16]. Остановить кровотечение консервативными мерами удается не всегда (частота рецидивов составляет 10–

24 %), а потому хирурги прибегают к открытым оперативным вмешательствам, в большинстве случаев обеспечивающим надежный гемостаз [17].

В Российской Федерации показатели хирургической активности достигают 12,1 % [18]. Однако, несмотря на многолетние усилия по совершенствованию оперативных тактик, существенного снижения летальности добиться не удается и этот показатель колеблется в пределах 3-14 % [19, 20].

Цель исследования. Выявление гендерно-возрастных и клинико-морфологических особенностей больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенного генеза.

Материалы и методы. В основу работы положено проспективное исследование, в которое были включены 204 пациента с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии. Все они проходили лечение в клинике кафедры хирургии ФПК и ППС с курсом эндоскопической хирургии на базе хирургических отделений ГБУ РД «РКБ СМП» г. Махачкалы с 2014 по 2024 г.

Подавляющее большинство пациентов (197 (96,6 %) чел.) имело клинически значимую сопутствующую патологию. Наиболее распространенными нозологиями были ишемическая болезнь сердца (ИБС) (94 (46,1 %) чел.), метаболическая кардиомиопатия (39 (19,1 %) чел.), гипертоническая болезнь (32 (15,7 %) чел.), нарушение ритма сердца (11 (5,4 %) чел.). Встречались также сахарный диабет II типа, хроническое обструктивное заболевание легких (ХОБЛ), цирроз печени, хронический панкреатит, заболевания почек. У 7 (3,4 %) пациентов данные о наличии клинически значимой сопутствующей патологии отсутствовали.

Согласно анамнестическим данным отсутствие язвенного анамнеза отмечалось в подавляющем большинстве случаев (109 (53,4 %) чел.). Язвенный анамнез длительностью до 1 года имели 10 (4,9 %) пациентов, от 1 до 3 лет – 21 (10,3 %), от 5 до 10 лет – 16 (7,8 %), более 10 лет – 39 (19,2 %) больных. Большинство пациентов с ранее диагностированной язвенной болезнью проходило хотя бы один курс стационарного или амбулаторного лечения согласно Маастрихтскому консенсусу I, II, III или IV пересмотров. Преобладающее количество больных было госпитализировано через 2–3 сут. после дебюта кровотечения. Всем пациентам, поступавшим в стационар, выполнялось полное клиническое и лабораторное обследование.

Для подтверждения диагноза всем пациентам проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с использованием эндоскопов фирм Olympus и Fujinon. Исключение составили 7 (3,4 %) чел., которым ЭГДС не была показана в связи с крайне тяжелым общим состоянием. После первичной ЭГДС больным выполнялась по меньшей мере еще одна ЭГДС в течение следующих 3 сут с целью контроля гемостаза и оценки эффективности лечения. Кроме того, 31 (15,2 %) пациенту было выполнено более одной контрольной ЭГДС. При необходимости во время первичной или контрольной ЭГДС осуществляли эндоскопический гемостаз. Почти четверти обследуемым (46 (22,6 %) чел.) ЭГДС выполняли в течение первого часа после поступления в стационар непосредственно в приемном отделении или в отделении, в которое пациента госпитализировали. Остальным эндоскопическое исследование было проведено несколько позже, но обязательно в первые сутки пребывания в стационаре: через 1–3 ч – 59 (28,9 %), через 3–5 ч – 52 (25,5 %)., более чем через 5 ч – 40 (19,6 %) чел. Кроме того, 76 (37,3 %) больным контрольное эндоскопическое исследование выполнено через 2 сут после первичной ЭГДС. Через 1 и 3 сут осуществлялось примерно одинаковое количество контрольных ЭГДС – 56 (27,4 %) и 58 (28,4 %) соответственно. Большинству пациентов (159 (77,9 %) чел.) проводилось одно контрольное эндоскопическое исследование. Однако незначительному числу больных по разным причинам и при индивидуальном подходе к каждому клиническому случаю было выполнено 2 (14 (6,9 %) чел.) или 3 (17 (8,3 %) чел.) контрольных ЭГДС.

Примечательно, что в большинстве возрастных групп, независимо от локализации язвы, заболеваемость среди мужчин была выше или по крайней мере демонстрировала такую тенденцию. В целом частота возникновения язвенных поражений у мужчин (без учета возраста) была в среднем вдвое выше, чем у женщин.

Что касается сроков госпитализации, то большинство пациентов поступало в стацио- нар на 2–3-е сут с момента начала кровотечения. Несколько меньше пациентов были госпитализировано в течение первых 6–24 ч или даже менее 6 ч, причем эта закономерность сохранялась вне зависимости от локализации язвы.

При анализе сопутствующих заболеваний особое внимание привлекла ишемическая болезнь сердца (ИБС), выявленная почти у половины обследованных (94 (46,1 %) случая). При этом средний возраст пациентов с ИБС в нашем исследовании не отличался от среднего возраста пациентов с ИБС в целом. Сравнение частоты ИБС в популяции и в исследуемой группе показало, что среди наших пациентов этот показатель был на 9,5 % выше (p<0,001, критерий χ2). Дальнейший анализ выявил, что 72 (76,6 %) из 94 пациентов с ИБС длительное время до кровотечения принимали ацетилсалициловую кислоту в качестве антиагрегантной терапии, являющейся неотъемлемой частью комплексного лечения ИБС. Однако, как известно, антиагрегантная терапия противопоказана при обострении язвенной болезни. Таким образом, длительное лечение ИБС ацетилсалициловой кислотой является значимым фактором риска развития гастродуоденального кровотечения язвенной этиологии. В связи с этим при назначении комплексной терапии ИБС таким пациентам, по нашему мнению, необходимо рекомендовать плановые консультации гастроэнтеролога не реже одного раза в три месяца с проведением диагностической эзофагогастродуоденоскопии. При обострении язвенного процесса следует незамедлительно отменить антиагрегантную терапию и начать полноценное противоязвенное лечение.

Наиболее частыми симптомами острой кровопотери, независимо от источника кровотечения, были общая слабость (100 %), головокружение (100 %) и тошнота (100 %). Количество жалоб на рвоту кровью (45 (22,1 %) случаев) и рвоту «кофейной гущей» (56 (27,5 %) случаев) существенно не различалось. Мелена наблюдалась практически у всех пациентов (201 (98,5 %) случай) и являлась основным показанием для направления пациента в центр кровотечений в целях уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения. Синдром Бергмана, проявляющийся исчезновением или уменьшением интенсивности болевого синдрома после начала гастродуоденального кровотечения, наблюдался у 118 (57,8 %) пациентов.

Ведущим показателем, определяющим тактику оказания помощи, являлась степень активности кровотечения по Forrest. Активное кровотечение Forrest I наблюдалось у 54 (26,5 %) пациентов. Нестабильный гемостаз Forrest II был выявлен в 118 (57,8 %) случаях. Стабильный гемостаз был достигнут у 25 (12,3 %) пациентов. В отношении 7 (3,4 %) пациентов данные о степени активности кровотечения по Forrest отсутствовали в связи с тем, что ЭГДС при жизни не выполнялась. Среди пациентов с активным кровотечением наиболее угрожающая жизни степень активности Forrest Ia была выявлена лишь у 5 (2,4 %) чел. Степени активности Forrest Ib и IIc зафиксированы у 25 (12,3 %) и 24 (11,7 %) пациентов соответственно. Почти у 2/3 пациентов с кровотечением Forrest II отмечалась степень активности Forrest IIb, т.е. при эндоскопическом исследовании на язвенной поверхности обнаруживался плотно прилегающий кровяной сгусток. Примечательно, что данное распределение не зависело от пола пациентов и локализации язвенного дефекта.

Срок выполнения первичной ЭГДС является важным фактором, влияющим на эндоскопическую картину у пациентов с язвенным кровотечением. При поступлении пациента в клинику ему незамедлительно назначались эзофагогастродуоденоскопия и неотложная медикаментозная терапия, включающая внутривенные капельные инфузии гемостатических и антисекреторных средств. Приоритет в порядке выполнения этих мероприятий не отдавался ни одному из них, за исключением случаев, когда проведение первичной ЭГДС было невозможно в связи с тяжелым общим состоянием пациента. Иногда начало медикаментозного лечения предшествовало выполнению ЭГДС, что было клинически оправданным. Таким образом, первичная ЭГДС могла быть выполнена в различные сроки после поступления пациента в стационар, но всегда в пределах 24 ч. Лекарственные средства, назначенные пациентам, начинали действовать через 1–3 ч после введения и при регулярном применении обеспечивали стабильный эффект через 3–5 ч.

Анализ зависимости степени активности кровотечения (по детальной классификации Forrest) от сроков выполнения первичной ЭГДС показал, что все случаи наиболее угрожающей степени Forrest Ia диагностировались в течение первых 3 ч, а Forrest Ib – в течение первых 5 ч с момента госпитализации. Остальные степени активности кровотечения фиксировались при выполнении первичной эндоскопии на всех временных промежутках. При этом на любом сроке проведения ЭГДС наибольшее количество пациентов имело степень активности кровотечения Forrest IIb.

Для облегчения анализа взаимосвязи степени активности кровотечений и времени проведения первичной ЭГДС пациенты были стратифицированы на группы. В первую вошли те, кому ЭГДС была выполнена в пределах первого часа после поступления в стационар, больным второй группы ЭГДС проведена через 1–3 ч, третьей – через 3–5 ч, пациентам четвертой группы эндоскопия выполнена спустя более чем 5 ч после госпитализации.

Была выявлена отчетливая тенденция: чем позднее проводилась первичная ЭГДС, тем реже регистрировались активные кровотечения (Forrest I). При этом в первой и второй группах количество активных кровотечений статистически значимо не различалось (p>0,05). Однако при выполнении эндоскопического исследования спустя 3–5 ч после поступления (группа 3), наблюдалось снижение количества активных кровотечений по сравнению с группами 1 и 2 (p<0,001, критерий χ2 с поправкой Йетса). В группе 3 вероятность обнаружения активного кровотечения оказалась на 17,5 % ниже, чем в группе 1, и на 18 % ниже, чем в группе 2. У пациентов, которым ЭГДС выполнялась позднее (группа 4), тенденция к более редкой регистрации активных кровотечений сохранялась, но статистическая значимость при сравнении с группой 3 утрачивалась. Тем не менее вероятность выявления активного кровотечения в группе 4 была достоверно ниже по сравнению с группами 1 и 2 – на 23,3 % и 23,2 % соответственно (p<0,001, точный двусторонний критерий Фишера).

При оценке частоты выявления нестабильного гемостаза (Forrest II) наблюдалась противоположная картина: чем позднее выполнялась ЭГДС, тем чаще регистрировался нестабильный гемостаз. Количество случаев нестабильного гемостаза в группах 1 и 2 статистически значимо не различалось (p>0,05). Однако в группе 3 оно прогрессивно увеличивалось по сравнению с группами 1 (p<0,001, критерий χ2 с поправкой Йетса) и 2 (p<0,01, критерий χ2 с поправкой Йетса).

Вероятность выявления нестабильного гемостаза в группе 3 была на 21,4 % выше, чем в группе 1, и на 9 % выше, чем в группе 2. В группе 4 сохранялась тенденция к более частому выявлению нестабильного гемостаза, хотя статистическая значимость при сравнении с группой 3 снижалась. Вероятность выявления нестабильного гемостаза в группе 4 была выше по сравнению с группами 1 и 2 на 20,9 % и 7 % соответственно (p<0,001, точный двусторонний критерий Фишера).

В отношении стабильного гемостаза (Forrest III) подобных зависимостей не обнаружено: количество пациентов с Forrest III достоверно не отличалось во всех четырех группах (p>0,05).

Описанные выше закономерности, касающиеся активного кровотечения и нестабильного гемостаза, по всей видимости, частично обусловлены началом действия гемостатической и антисекреторной терапии. Иными словами, чем позже выполнялась первичная ЭГДС, тем ниже была вероятность обнаружить активное кровотечение (Forrest I) и тем выше была вероятность выявить нестабильный гемостаз (Forrest II). Относительно короткий период воздействия гемостатических и антисекреторных препаратов, вероятно, недостаточен для полного формирования фибринового сгустка и достижения стабильного гемостаза (Forrest III), что объясняет отсутствие статистически значимых различий в частоте обнаружения последнего между группами. Таким образом, увеличение интервала времени между госпитализацией и проведением инициальной ЭГДС, вероятно, ассоциируется с уменьшением количества диагностируемых активных кровотечений (Forrest I) и увеличением числа зафиксированных случаев нестабильного гемостаза (Forrest II), что может быть связано с эффектом гемостатической и антисекреторной терапии.

Для контроля гемостаза и оценки эффективности лечения подавляющему большинству пациентов в течение первых трех суток проводилось повторное эндоскопическое исследование. Наибольшему числу пациентов (76 (37,3 %) чел.) контрольная ЭГДС выполнялась через двое суток после первичной, независимо от локализации язвенного процесса. Примерно одинаковое количество контрольных ЭГДС было выполнено через одни и трое суток – 56 (27,4 %) и 58 (28,4 %) соответственно. В 14 (6,9 %) случаях контрольное эндоскопическое исследование не проводилось в связи со смертью пациента либо его досрочной выпиской из стационара.

Для оценки влияния тяжести кровопотери на исход лечения язвенного кровотечения ввиду сходства лечебных подходов было решено объединить легкую и среднюю степени в группу 1, а тяжелую и крайне тяжелую – в группу 2. В группе 1 летальный исход наступил в 10 (6,9 %) случаях, а в группе 2 – в 13 (21,7 %). Сравнение частоты летальных исходов между группами показало, что в группе 1 она была статистически значимо ниже, чем в группе 2 (p<0,01, критерий χ2 с поправкой Йетса). Таким образом, тяжесть кровопотери оказывает значимое влияние на смертность.

Полученные результаты обусловили необходимость выявления факторов, ассоциированных с развитием тяжелой и крайне тяжелой кровопотери. Были отобраны следующие: пол, локализация и размеры язвенного дефекта, активность кровотечения по Forrest. В связи с небольшим количеством пациентов было решено исключить из анализа пациентов с язвой анастомоза.

При изучении размеров язвенного дефекта ввиду малого объема выборок было решено объединить небольшие и средние язвы в группу 1, а большие и гигантские – в группу 2. Также было решено оценить значимость только крупных классов активности кровотечения по Forrest.

Выводы: