Клинико-морфологические особенности хронического гастродуоденита у детей при дисметаболической нефропатии

За последние 20 лет, по данным А.А. Баранова (2009), распространенность гастроэнтерологических заболеваний в детском возрасте выросла более чем на 30%, причем значительный удельный вес в структуре данной патологии занимают хронические гастродуодениты (ХГД). Вместе с тем увеличивается число больных с тяжелыми, осложненными формами ХГД и содружественным поражением при нем других органов и систем. По данным Л.Т. Теблоевой с соавт. (1996), значительно (более чем в 7 раз) за последнее десятилетие увеличилось число больных, имеющих в сочетании с гастроэнтерологической нефрологическую патологию: вторичный хронический пиелонефрит (ВХПН), пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь, повышенную экскрецию оксалатов и уратов [7]. Это связано с тем, что межорганные структурно-функциональные связи между почками и системой пищеварения у детей выражены сильнее, чем у взрослых, из-за ограниченных резервных возможностей, что проявляется особенно ярко в условиях патологии [2].

Тесная взаимосвязь органов пищеварения и мочевыделения в регуляции всех видов обмена веществ диктует необходимость рассмотрения их патологии в едином контексте, так как нарушение функции одной системы во многом способствует изменению другой.

Впервые эта закономерность была выявлена еще в прошлом столетии, когда при уремии обратили внимание на изъязвления слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), служившие причиной профузных желудочно-кишечных кровотечений [9].

В последние годы изучаемая проблема начала приобретать новое звучание в связи с тем, что появились многочисленные публикации о том, что в экологически неблагополучных регионах отмечается нарастание числа детей с дисметаболическими нарушениями, которые трактуются М.С. Игнатовой (1994) как экопочка [6]. Известно, что у детей с сочетанной патологией органов пищеварения и органов мочевой системы отмечаются жалобы, характерные для поражения обеих систем: боли различной локализации и интенсивности, не всегда связанные с приемом пищи, диспепсические явления, нередко выраженные симптомы интоксикации, дизурические явления.

Учитывая, что повсеместно, особенно в промышленных регионах, идет нарастание количества детей с дисметаболическими нефропатиями (ДН), возможно предположение о сочетанном поражении желудочно-кишечного тракта и тубулярного аппарата почек, поскольку имеются некоторые сходные между собой морфо-функциональные особенности, в частности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (СОДПК) и проксимальных канальцев почек. Это касается эпителия тонкой кишки и проксимальных канальцев почек, который является цилиндрическим и характеризуется наличием щеточной каймы и исчерченностью базальной мембраны. Кроме того, имеется сходство транспортных систем кишечника и почек. Существует предположение о выведении оксалатов не только почками, но и слизистой оболочкой тонкой кишки, хотя данное положение доказано только при исследовании толстой кишки [2].

Вышеизложенные факты определили цель нашего исследования - выявить особенности клинических проявлений и морфологического субстрата ХГД при ВХПН, развившимся у детей с нарушенным метаболизмом щавелевой и мочевой кислот.

Материалы и методы. Для достижения поставленной в нашей работе цели из 611 детей в возрасте от 7 до 15 лет, поступивших в гастроэнтерологическое отделение МУЗ ДГКБ№ 7 г. Челябинска с диагнозом ХГД, была выделена группа пациентов 70 человек, у которых имелись признаки нестабильности почечных цитомембран.

Биоптаты фиксировали в 10 %-ном растворе нейтрального формалина, проводили по спиртам возрастающей концентрации и заливали в парафин. Из каждого парафинового блока изготовлялись серийные плоскопараллельные срезы толщиной в 5-7 мкм.

Гистологические срезы после предварительного депарафинирования окрашивались: гематоксилином и эозином, метиленовым синим, пикрофукси-новой смесью по методике ван Гизон, использовалась ШИК-реакция в комбинации с альциановым синим, а также импрегнация азотнокислым серебром по методу Гомори.

Параллельно для качественного обнаружения H.pylori в СОЖ у детей проводили дополнительные исследования:

• 1.    Неинвазивный дыхательный «Хелик-тест» C-Петербургской фирмы ООО «АМА». Он оценивался по регистрации прироста аммиака в выдыхаемом воздухе после приема внутрь 10 %-ного водного раствора карбамида.

• 2.    Быстрый биохимический «Хелпил-тест» этой же фирмы.

Кроме гастроэнтерологического обследования, дети были обследованы по программе, принятой для нефрологических отделений: анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому и суточный анализ мочи с определением уровня титруемых кислот и аммиака, суточной потери белка и экскреция оксалатов, фосфатов, уратов, тест кальцифилаксии и антикристаллизующая способность мочи по кальцию и по фосфору. По показаниям проводились инструментальные исследования органов мочевой системы (ОМС) - внутривенная урография и радиоизотопная ренография.

Пациенты с ХГД, протекавшим на фоне повышенной экскреции солей через мочевыводящие пути, с показателями суточной экскреции оксалатов более 134 мкмоль/сут или уратов более 8,8 мкмоль/сут, часто в сочетании с некоторым повышением фосфатов и признаками нестабильности цитомембран, были отнесены к I группе наблюдения - 44 человека. II группу составили 26 детей с ХГД, у которых на фоне повышенной экскреции солей и признаков нестабильности цитомембран был поставлен диагноз хронического вторичного дисметаболического необструктивного пиелонефрита.

Результаты и их обсуждение. Ведущими клиническими синдромами, выделенными нами после клинического обследования детей, явились: болевой абдоминальный синдром (84,3 %), синдром диспепсических расстройств в 85,6 % случаев и синдром астено-вегетативных нарушений (60,0 %). Ни один из клинических синдромов не встречался изолированно. Сочетание трех синдромов было выявлено у 61,7 % детей, а наличие двух - у 38,3 % больных. Достоверных различий в группах наблюдения по частоте встречаемости и клиническим проявлениям данных синдромов нами получено не было.

Эндоскопические изменения СОЖ и СО ДПК обнаружены у 100 % больных. При ХГД у детей II группы более характерным являлось распространенное поражение СОЖ и СО ДПК (61,5 %), тогда как в группе сравнения чаще обнаруживалось изолированное поражение СОЖ (45,5 %; р < 0,05).

У больных при наличии ВХПН в значительном числе наблюдений регистрировались эрозивные изменения СОДПК (30,8 %), в развитии кото рых, возможно, играет роль не только активность самого воспаления, но и нарушение микроцирку ляции, что может иметь место, по данным литературы, у пациентов ВХПН. Также в данной группе пациентов достоверно чаще при эндоскопическом исследовании выявлялись гиперпластические изменения СОЖ (38,5 %), что рассматривается рядом авторов как компенсаторно-приспособитель ная реакция на гиперхлоргидрию, которая имела место у данной категории больных. Кроме визуальных изменений СОЖ и СОДПК, у пациентов II группы регистрировались в 57,7 % случаев (р < 0,05) нарушения моторной функции по типу дуоденогастрального рефлюкса, что, как известно, может наблюдаться при повышении давления в двенадцатиперстной кишке при вовлечении ее в патологический процесс и снижении тонуса пилорического сфинктера.

Рис. 1. Обсемененность Н. pylori СОЖ H.pylori в поверхностном слое слизи (окраска альциановым синим хЮОО)

В обеих группах сравнения преобладали атрофические изменения СОЖ, которые характеризовались снижением толщины СОЖ, углублением ямок, огрубением аргирофильного каркаса и повышенным содержанием фуксинофильных коллагеновых волокон (рис. 2).

Рис. 2. Хронический атрофический гастрит: прослойки собственной пластинки расширены, деформация желез, пролиферация фибробластов (окраска гематоксилином и эозином, х200)

Активность воспалительной реакции в СОЖ была выявлена у всех пациентов, при этом чаще регистрировалась высокая степень активности (р < 0,05), характеризующаяся наличием «крипт-абсцессов» (рис. 3), поверхностных повреждений эпителия в виде острых эрозий (рис. 4).

Однако при сравнении изменений СОЖ в группах наблюдения достоверных различий по частоте их встречаемости нами получено не было (р > 0,05).

Проявления хронического гастрита в теле и антральном отделе всегда сочетались с признаками хронического дуоденита, т.е. имело место распространенное поражение верхних отделов пищеварительного тракта у детей.

Рис. 3. Высокая степень активности воспаления: «крипт-абсцессы», гранулоциты инфильтрируют стенку желудочных ямок, разрушают эпителиоциты и выходят в просвет ямок (окраска гематоксилином и эозином, х400)

Характерным являлось преобладание атрофических форм хронического дуоденита и высокой

Рис. 5. Желудочная метаплазия эпителия СОДПК. Эпителиоциты с апикальным типом секреции (ШИК-реакция в комбинации с альциановым синим, х200)

степени активности воспалительного процесса в обеих анализируемых группах больных с ХГД. Однако в группе детей с ВПХН атрофические изменения в СОДПК, высокая степень активности воспаления, диспластические процессы, проявляющиеся явлениями желудочной метаплазии эпителия (появление клеток с апикальным типом секреции) (рис. 5), а также наличие поверхностных дефектов (эрозий) как острых, так и хронических встречались достоверно чаще (р < 0,05), чем в группе сравнения (см. таблицу).

Указанные обстоятельства, как нам представляется, можно объяснить тем, что при заболеваниях почек экскреция азотистых шлаков начинает активно осуществляться через СОЖ, и в первую очередь в антральном отделе. Данное умозаключение сделано на основании того, что имеются сведения [8], что повышенная экскреция азотистых шлаков через СОЖ может происходить и при отсутствии ВХПН, в результате чего повышается содержание в желудочном соке мочевины. За счёт уреазной активности Н.pylori происходит расщепление мочевины с образованием ОН- и NH4+, что ведет к подщелачиванию микросреды. Этот факт имеет значение как способствующий улучшению условий для персистенции H.pylori.

Таким образом, при метаболическом ПН ХГД характеризуется повышенной секреторной функ-

Форма дуоденита, степень активности воспаления и вид эрозий у больных ХГД в зависимости от наличия ВХПН

Гистологическая характеристика гастрита	Критерии оценки	I группа (п = 44)	II группа (п = 26)	Достоверность
Формы дуоденита	Поверхностный	10 22,7 %	2 7,7 %	Р < 0,05
	Атрофический	34 72,3 %	24 92,3 %	Р < 0,05
Степень активности	Выраженная	35 79,5 %	25 96,2 %	Р < 0,05
	Умеренная	6 13,4 %	1 3,8 %	Р < 0,05
	Слабая	3 6,8%	-	-
Вид эрозий	Острые	7 15,9 %	10 38,5 %	Р < 0,05
	Хронические	3 6,8 %	5 19,2%	Р < 0,05
Желудочная метаплазия эпителия		4 9,1 %	9 34,7 %	Р < 0,05

Поскольку указанные отличия со стороны ВОПТ регистрируются при появлении бактериального воспаления в паренхиме почки, можно предположить, что ЖКТ не остается безучастным к происходящим в них качественным изменениям.

Клинико-морфологические особенности ХГД при вторичном необструктивном пиелонефрите, возникшие на фоне нарушенного метаболизма щавелевой кислоты, уратов, необходимо учитывать специалистам различного профиля: гастроэнтерологам, нефрологам, педиатрам при назначении терапии данного заболевания и проведении профилактики.