Клинико-морфологические параллели при хроническом бактериальном простатите

линическая каpтина хpо-нического пpостатита (ХП) не зависит от его категоpии и характеризуется наличием таких cимптомов, как боль, дизурия и сексуальная дисфункция. Хотя имеется диамет-pально пpотивоположное мнение, cогласно которому клиническая картина заболевания определяется классификационной категорией простатита, большинство авторов считают клиническую картину одинаковой [1-4]. Основным и ведущим симптомом хронического простатита является боль, характер которой может быть весьма разнообразным [5].

Поскольку хронический простатит «…это воспаление ткани предстательной железы (ПЖ), в том числе неинфекционного генеза» [6], то эффективность противовоспалительного лечения хронического простатита оценивается по изменению интенсивности болевого симптома. Однако отсутствие болевых рецепторов в ткани ПЖ не позволяет объяснить наличие основного симптома хронического простатита (боль) воспалительны- ми изменениями в ПЖ. Тем более что ни биопсия ПЖ, ни селективная эмболизация ее артерий не сопровождаются болью у большинства пациентов [7].

Цель исследования. Изучить интенсивность болевого симптома и оценить связь выраженности боли с характером воспалительных изменений в ткани предстательной железы у пациентов с хроническим бактериальным простатитом (ХПБ).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании приняли участие 345 больных хроническим бактериальным простатитом, проходивших лечение в клинике урологии Приволжского исследовательского медицинского университета в 1990-2016 годах. Возраст пациентов был в диапазоне 24-52 (34±0,4) лет. Длительность заболевания к моментy обpащения к урологу варьировала от 6 месяцев до 13 лет. У всех обследованных больных клинические проявления болезни были пpедставлены клаc-cической тpиадой, характерной для хронического простатита:

боль, нарушения мочеиспускания и копулятивная дисфункция. Болевая симптоматика являлась ведущей и присутствовала у 299 (86,6%) человек. Оценка интенсивности боли и неприятных болевых ощущений у этих пациентов была изучена с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Данный метод позволяет определить реальную интенсивность болей и проведенные рядом авторов исследования выявили хорошую корреляцию между данными ВАШ и другими методами измерения интенсивности болей [8,9]. Кроме того, достоверность ВАШ оценивалась с помощью методов повторного тестирования и признана наиболее удобным и объективным методом оценки интенсивности боли в клинических исследованиях и практическом применении [10].

Проведена оценка гистологических изменений в ткани ПЖ у 67 пациентов с ХБП и исследована корреляционная зависимость выраженности болевого симптома от воспалительных изменений секрета ПЖ и морфологических изменений ее ткани.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У всех пациентов боль носила хронический характер с обострениями до двух раз в течение года, как правило, в осеннее-зимний период. У пациентов с хроническим бактериальным простатитом боли имели различную локализацию, характер проявления и степень интенсивности (табл. 1). Боль у 259 (86,6%) больных проявлялась чyв-ством тяжеcти в пpомежности, не-пpиятными ощyщения в заднем проходе, зудом и жжением в мочеиспускательном канале. Боль при эякуляции имела место у 81 (27,2%) больного, а боль во время эрекции отмечали 54 (18,1%) пациента. У 216 (72,2%) человек боли были ноющего характера, усиливающиеся при длительном пребывании в положении сидя (езда в автомобиле, сидячая работа и т.д.) или, наоборот, при длительном пребывании стоя. При воздержании от половых актов или преднамеренном пролонгировании их усиление дискомфорта отмечали 73 (24,4%) человека. Боли возникали спустя несколько минут после полового акта у 53 (17,7%) человек и продолжались 2-3 часа.

Интенсивность боли, определяемая по визуальной аналоговой

Таблица 1. Локализация болевого синдрома у больных ХБП (n = 299)

Локализация болей	Абсолютное значение	%
Над лоном	171	57,2
В пpомежности	253	84,6
В области крестца	98	32,8
В половом члене	76	25,4
В области мошонки	81	27,1
В нижней части спины	143	47,8
В паховой области	185	61,9
В уретре	109	36,4
В области внyтpенней повеpxности бедеp	39	13,0
Анальные боли	87	29,1

шкале, в общей массе больных оценивалась в диапазоне от 10 до 60 мм (1-6 баллов). При этом в 177 (59,2%) случаях интенсивность боли не превышала 15 мм, в 89 (29,8%) случаях – 16-45 мм и у 33 (11,0%) человек интенсивность боли оценивалась в пределах 4660 мм (рис. 1).

200 т------177-

15 мм         16-45мм       46-60 мм

Рис. 1. Количество больных с различной интенсивностью болей при ХБП по данным ВАШ

С целью оценки влияния повреждения ткани ПЖ на возникновение и интенсивность болевого симптома дополнительно анкетирование по ВАШ проведено 156 мужчинам в возрасте от 46 до 71 года при различных повреждениях ПЖ. Больным 1-ой группа (81 человек) проведена трансректальная мультифокальная биопсия ПЖ в связи с подозрением на рак ПЖ, пациентам 2-ой группы (32 человека) выполнена трансуретральная резекция ПЖ по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы и 3-я группа

(43 человека) включала больных с раком ПЖ T₃ - 4 N_oMo.

По результатам анкетирования боли в послеоперационном периоде, не требующие назначения анальгетиков, отметили 4 (4,9 %) пациента 1-й группы и 2 (6,2 %) больных 2-й группы. Интенсивность болей по ВАШ у этих пациентов не превышала 10 мм. У больных 3-й группы наличие болей в промежности отмечал один (2,3%) пациент, у которого при дополнительном обследовании выявлено прорастание опухоли ПЖ в прямую кишку, в связи с чем пациент был исключен из исследования. Таким образом, у больных с грубыми повреждениями ткани ПЖ в подавляющей массе случаев болевых признаков не отмечено, а в тех случаях, когда они имели место, их интенсивность не превышала 10 мм, что значительно отличалось от интенсивности боли, которую отмечали больные ХБП.

67 больных (43 пациента 1-ой и 24 пациента 2-ой группы) длительно наблюдались по поводу хронического бактериального простатита, по этой причине у них проведена оценка характера гистологических изменений в ткани ПЖ. Морфологическое исследование ткани ПЖ у всех 67 пациентов включало поиск не только злокачественного ее перерождения, но и оценку характера воспалительных изменений в доли. При этом гистологическое исследование ткани ПЖ проводилось с морфометрическим анализом произвольно взятых 50 полей зрения при увеличении микроскопа 300х.

У всех больных в полученной ткани ПЖ присутствовали признаки воспаления от легкой степени выраженности до развития фиброза. Воспалительные изменения выявлены во всех случаях, при этом установлено, что в ПЖ преобладает лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы железы, разрастание грануляционной и рубцовой ткани. Атрофия желез сочетается с пролиферацией и метаплазией эпителия протоков, с образованием криброзных и папиллярных структур.

Оценка характера и выраженности воспалительных изменений выполнялась согласно классификации the North American Chronic Prostatitis Collaborative Research Network и the International Prostatitis Collaborative Network [11]:

• •    легкая степень – единичные воспалительные клетки, разделенные отчетливыми промежуточными зонами (<100 кл./мм²);

• •    умеренная степень – сливающиеся поля воспалительных клеток без тканевой деструкции и/или лимфоидной узелковой/фоллику-лярной формации (100-500 кл./мм²);

• •    выраженная степень – сливающиеся поля воспалительных клеток с тканевой деструкцией и/или лимфоидной узелковой/ фолликулярной формацией (> 500 кл./мм²).

Если в препарате присутствовали очаги с различной степенью воспаления, то учитывалась доминирующая и наиболее тяжелая. Воспалительные изменения легкой степени отмечены у 18 (26,9%) человек, умеренной степени – у 33 (49,2%) пациентов и воспалительные изменения выраженной степени выявлены у 16 (23,9%) человек.

Необходимо отметить, что в 49 (73,1%) случаях выраженность морфологических изменений ткани ПЖ в различных ее долях была различной, вплоть до развития выраженного фиброза в одной доле и наличия легкой степени воспаления в другой.

Таблица 2. Корреляционная зависимость некоторых показателей при ХБП

Показатель	Кол-во чел.	Коэффициент корреляции Гамма	Z	Р-уровень	95% доверительный интервал
ВАШ & ЛК	76	-0,7129	-5,84663	0,00000000502	(-0,81; -0,58)
Инфил. & ЛК	46	-0,5256	-2,80391	0,005049	(-0,71; -0,27)

Степень развития фиброза и его выраженность оценивали по классификации, разработанной в нашей клинике, поскольку работ, представляющих другие классификации степени развития фиброза и его выраженности, в литературных источниках мы не нашли [12]. В основу классификации положена характеристика толщины стромальных перегородок между ацинусами желез ПЖ. Согласно этой классификации выделено три степени фиброза:

• •    фиброз легкой степени (увеличение толщины стромальных перегородок до 1,5-2,0 мм в 2-4 полях зрения из 10);

• •    умеренный фиброз (толщина стромальных перегородок увеличена до 1,5 мм более чем в 4 полях зрения, либо резкое утолщение более 2,5 мм в единичных полях зрения (1-2);

• •    выраженный фиброз (стромальные перегородки до 2,5 мм и более в 7-10 полях зрения).

При анализе морфологических изменений в ткани ПЖ у больных хроническим бактериальным простатитом фиброз различной степени выраженности был отмечен у 67 человек, при этом у 48 больных выявлялся фиброз легкой степени, у 12 пациентов - умеренный фиброз и у 7 – выраженный фиброз.

Исследование соотношения показателей нейтрофильных лейкоцитов к круглым клеткам, являющееся отражением обострения воспалительного процесса в ПЖ, позволило выявить количество больных с обострением хронического воспаления в ткани ПЖ. В подавляющем большинстве случаев (51 пациент) признаков обострения воспаления выявленно не было. В воспалительных инфильтратах у этих пациентов на один нейтрофильный лейкоцит приходилось 39,7±4,0 клеток лимфомоноцитарного ряда. У остальных 16 пациентов имело место обострение хронического воспалительного процесса. В ткани ПЖ у этих пациентов на один нейтрофильный лейкоцит приходилось 0,5±0,1 клеток лимфо-моноцитарного ряда.

Проведены исследования корреляционной зависимости выраженности болевого симптома, как основного симптома, описываемого в клинике хронического простатита, от воспалительных изменений секрета предстательной железы и морфологических изменений ее ткани, полученной при биопсии или трансуретральной резекции. Для этого подвергнуты анализу данные 76 больных хроническим бактериальным простатитом, у 46 из которых ткань предстательной железы исследована гистологически. Интенсивность болевого симптома оценивали в баллах на основании визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ). Выраженность воспалительных изменений в секрете эякулята также оценивалась в баллах: 1 балл – количество лейкоцитарных клеток (ЛК) от 10 до 20; 2 балла – количество ЛК от 30 до 40; 3 балла – количество ЛК более 40. Характер гистологических изменений ткани ПЖ оценивали согласно классификациям воспалительной инфильтрации и классификации фиброза ткани ПЖ [11,12].

Для анализа связи порядковых признаков использована гамма-корреляция, поскольку в данных имеется много совпадающих значений.

Статистически значимые корреляционные связи установлены только между двумя парами признаков (табл. 2):

Отмечена обратная зависимость между интенсивностью боли по визуальной аналоговой шкале и количеством лейкоцитов, определяемых в анализе секрета ПЖ (коэффициент корреляции -0,7129), что подтверждает отсутствие влияния воспаления в ПЖ на возникновение боли.

В то же время выявлена обратная корреляционная зависимость между количеством лейкоцитов в секрете предстательной железы и воспалительной инфильтрацией ткани ПЖ (коэффициент корреляции -0,5256).

Не выявлено корреляции между характером и выраженностью воспаления в ткани ПЖ и интенсивностью боли у больных хроническим простатитом.

ВЫВОДЫ

• 1.    Отсутствие какой-либо взаимосвязи между болевыми проявлениями у больных хроническим бактериальным простатитом и морфологическими изменениями воспалительного характера в ткани предстательной железы указывает на отсутствие участия воспаления ПЖ в фор-

• мировании симптомов, описываемых в клинике хронического простатита.

• 2.    Наличие обратной корреляции между количеством лейкоцитов в секрете предстательной железы и лейкоцитарной инфильтрацией в ткани ПЖ ставит под сомнение диагностическую ценность исследования секрета ПЖ для оценки наличия воспаления в ПЖ.

• 3.    Повреждение ткани предстательной железы (ТУР, мультифокальная игольчатая биопсия ПЖ и локализованный рак ПЖ) не сопровождается появлением болевого симптома.

Резюме:

Введение. Все категории хронического простатита имеют одинаковую клиническую картину, основным симптомом которой является боль. До последнего времени считалось, что болевая симптоматика при хроническом простатите обусловлена воспалительным процессом в ткани предстательной железы (ПЖ), однако отсутствие клинического эффекта от проводимого противовоспалительного лечения ставит под сомнение участие воспаления ткани ПЖ в происхождении боли.

Цель: изучить интенсивность болевого симптома при хроническом бактериальном простатите и оценить связь выраженности боли с характером воспалительных изменений в ткани ПЖ у пациентов с хроническим бактериальным простатитом.

Материалы и методы: Проведено исследование у 345 больных хроническим бактериальным простатитом (ХБП), оценка интенсивности боли и неприятных болевых ощущений у этих пациентов была изучена с помощью визуальной аналоговой шкалы. Также была проведена оценка гистологических изменений в ткани ПЖ у 67 пациентов с ХБП и исследована корреляционная зависимость выраженности болевого симптома от воспалительных изменений секрета ПЖ и морфологических изменений ее ткани.

Выводы. Не выявлено связи между болевыми проявлениями заболевания и повреждением ткани ПЖ. Сделан вывод об отсутствии участия воспаления предстательной железы в формировании симптомов, описываемых в клинике