Клинико-морфологическое наблюдение гигантской лейомиомы и опухоли матки из кахалеподобных клеток

Опухоли миометрия, напоминающие лейомиомы с атипичным расположением и агрессивным ростом, представляют диагностическую проблему, что обусловлено общностью их проявлений при различных методах визуализации. К ним относятся различные типы лейомиом матки, стромальные эндометриальные опухоли и редко встречающиеся опухоли из кахалепо-добных клеток [1].

Лейомиома матки – это доброкачественная опухоль, возникающая из гладкомышечных клеток матки. Хотя патогенез остается неясным, миома матки является наиболее распространенной опухолью женского репродуктивного тракта, которая поражает половину женщин старше 35 лет, а в возрасте 50 лет – 80% [2]. 40% абдоминальных гистерэктомий и 17% влагалищных гистерэктомий выполняется по поводу миомы матки. В редких случаях миома матки может достигать больших размеров. Именно в этих случаях, когда стандартное лечение и надлежащее ведение пациентов связано со сложностями предоперационной подготовки, нестандартной оперативной техникой и особым ведением послеоперационного периода, требуется исключительное мастерство.

Хотя лейомиома матки являются наиболее распространенным опухолевым заболеванием женских половых путей, гигантские миомы чрезвычайно редки. В 1977 г., Джонас и Мастерсон (Jonas and Masterson) впервые провели обзор литературы и описали один такой случай, отметив, что это будет 56-й случай в мировой практике и восьмой за последние 35 лет [3].

Опухоли из кахалеподобных клеток матки по своей природе аналогичны гастроинтестинальным стромальным опухолям (ГИСО или GIST «gastrointestinal stromal tumors»), которые являются разновидностью мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта и относятся в настоящее время к злокачественным новообразованиям [4]. Лишь в последние десятилетия в литературе появились публикации, описывающие ГИСО, их диагностику и таргетную терапию. Частота их развития составляет около 10-12 случаев на 1 млн жителей ежегодно. Клиническими симптомами ГИСО являются новообразования в брюшной полости и кровотечение. Основным методом лечения локализованных ГИСО является хирургическая резекция [5].

Мы представляем случай сочетания гигантской миомы матки с опухолью из кахалеподоб-ных клеток матки.

Пациентка Х, 51 года находилась на обследовании в отделении гинекологии ФНКЦ ФМБА России с жалобами на увеличение объема живота в течение последнего года. По данным УЗИ органов малого таза всю брюшную полость и малый таз занимает объемное жидкостное, многокамерное образование 50,0х60,0 см с ава-скулярными перегородками, имеющее признаки множественной гигантской миомы матки с дегенеративными изменениями, кальцинозом.

По данным МРТ картина многоузлового объемного образования в полости малого таза, распространяющегося в брюшную полость. В сыворотке крови повышены показатели онкомаркеров: НЕ-4 - 54.80 и СА-125 - 192.1. Из анамнеза: менструации с 12 лет, установились сразу по 3 дня, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация: 23 мая 2015 г..

Половая жизнь с 18 лет. Беременностей 5. Двое неосложненных родов: в январе 1983 г. (родился мальчик массой 4200 г и ростом 52 см) и в 1986 г. (родилась девочка массой 2950, ростом 49 см). Аборты без осложнений - 3 (1983, 1985, 1994 гг.). Контрацепция не использовалась. Гинекологические заболевания: миома матки с 1995 г. - малых размеров, с 2005 г. отмечен рост опухоли, от предложенного оперативного лечения отказывалась. По данным УЗИ в феврале 2014 г. обнаружено образование больших размеров, которое было расценено как цистаденома правого яичника.

Гинекологический статус при поступлении: наружные половые органы развиты и сформированы правильно. Слизистая влагалища обычной окраски. Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Тело матки отдельно не дифференцируется, всю брюшную полость и малый таз занимает образование гигантских размеров, доходящее до мечевидного отростка. Влагалищные своды глубокие, безболезненные. Правые и левые придатки матки не доступны для исследования. Крестцово-маточные связки укорочены с обеих сторон. Выделения из половых путей слизистые, скудные.

24.06.2015 произведена срединная лапаротомия с обходом пупка слева. В рану прилежало кистозное образование, занимающее всю брюшную полость размерами 55х45х50 см (рис. 1б) Указанное образование было интимно спаяно с большим сальником, поперечной ободочной и слепой кишкой, аппендиксом, петлями тон-

Рис 1. а. общий вид больной на операционном столе.

б. операционное поле с выведенным в рану гигантским миоматоз-ным узлом.

в. макропрепарат г. операционное поле во время пангистерэктомии

Лейомиома матки.

Макропрепарат гигантской лейомиомы: х100 (а) Узел лейомиомы тела матки с преобладанием клеточных структур.

Окраска гематоксилином и эозином, х100 (б) Отрицательная экспрессия CD 117 в структурах лейомиомы тела матки, х100

Рис. 2. Гистологическая и иммуногистохимическая характеристика

кой кишки. После разделения спаек, при выделении купола слепой кишки и аппендикса выявлено интимное сращение указанных образований с кистозным образованием. Была произведена стандартная аппендэктомия и с учетом размеров и неясного злокачественного потенциала образования выполнена резекция большого сальника. После мобилизации кистозного образования матки определено, что ножка его исходила из дна матки, была взята на зажимы, отсечена, удалена из брюшной полости. При пункции образования было аспирировано около 18 литров темной жидкости. Была выполнена ревизия органов малого таза: тело матки было увеличено до 22-23 недельной беременности с наличием множественных миоматозных узлов, наибольший из которых диаметром 20 см, также имелись узлы диаметром 10 и 15 см и множество мелких узлов.

Кроме описанных узлов, по правой боковой стенке матки имелся узел 4.5х4.0 см, эластической консистенции, бурого цвета, располагавшийся на круглой связке матки. Яичники с обеих сторон обычного строения, визуально не изменены. Маточные трубы были без видимой патологии. Париетальная, висцеральная брюшина и капсула печени были гладкие, без высыпаний. Желчный пузырь, желудок, петли кишечника - без видимой патологии. Далее была выполнена стандартная пангистерэктомия (рис. 1в). Общая кровопотеря составила 800 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на 14-е сутки.

• (в)    Положительная цитоплазматическая экспрессия SMActin в лейомиоме тела матки, х100

• (г)    Выраженная положительная ядерная экспрессия Estrogen в лейомиоме тела матки, х100

• (д)    Выраженная положительная цитоплазматическая экспрессия Desmin в лейомиоме тела матки, х100

Патологоанатомическое заключение: Гигантское образование имело строение простой лейомиомы. Стенка кистозной полости в нем представлена ростом гладкомышечных пучков с фиброзом стромы, выраженными дистрофическими изменениями, внутренняя поверхность кистозной полости с наслоениями бесструктурных розовых масс. В матке опухолевые узлы были представлены длинными, хорошо ориентированными пучками клеток с гладкомышечной дифференцировкой (рис. 2а). Кроме того, выявлена первично-множественная лейомиома тела матки, эндометрий без признаков функциональной активности, миометрий без особенности, в эндо- и эктоцервиксе ретенционные кисты. Маточные трубы и яичники с возрастными изменениями. Узел в мезосальпинксе имел строение фибромиомы.

Отдельное опухолевое образование, исходящее из круглой связки матки по строению напоминало лейомиому с кистообразо-ванием и очагом ангиоматоза в поверхностных отделах. Опухолевые клетки образовывали хаотично переплетающиеся короткие пучки, местами с палисадоподобными образованиями расположения ядер. Фигуры митозов отсутствовали (рис. 3а).

Рис 3. Гистологическая и иммуногистохимическая характеристика GIST.

Микропрепарат опухоли из кахалеподобных клеток матки:

(а) Короткие веретенообразные клетки с овальными, центрально расположенными ядрами, дистрофией волокнистой стромы.

Окраска гематоксилином и эозином х200

Сальник с явлениями фиброза и воспаления, наложением фибрина, пролиферацией мезотелия. Червеобразный отросток с признаками хронического аппендицита.

Ввиду наличия диффузного лейомиоматоз-ного процесса в теле матки с различным морфологическим типом строения узлов было принято решение о проведении иммуногистохимического исследования.

Иммуногистохимическое исследование проводилось с использованием моноклональных антител CD117 (DCS Immunoline, Германия) SMActin, Vimentin, Estrogen, Desmin, Ki-67 (Ventana, США). Ткань опухолевых образований тела матки имела отрицательную экспрессию CD117 (рис. 2б), положительную иммуногистохимическую экспрессию на SMActin, Estrogen, и Desmin (рис.2 в,г,д). Низкий индекс пролиферативной активности - 2% (Ki-67). По совокупности гистологического строения опухолевой ткани и иммунофенотипа, данная опухоль соответствует классической лейомиоме матки.

Препараты, полученные из второй опухоли, исходящей из круглой связки матки, имели выраженную положительную мембранную и цитоплазматическую экспрессию CD117 (рис. 3б). Иммуногистохимическая экспрессия на SMActin, Estrogen и Desmin отсутствовала (рис. 3 в,г,д). Индекс пролиферативной активности составил 5% (Ki-67). По совокупности гистологического строения опухолевой ткани и иммунофенотипа, данная опухоль построена из кахалеподобных

• (б)    Резко положительная мембранная и цитоплазматическая экспрессия CD 117 в веретеноклеточных структурах опухоли, х100

• (в)    Отрицательная экспрессия SMActin в клетках опухоли, положительная экспрессия в стенке мелкого сосуда, х100 (г) Отрицательная экспрессия Estrogen в клетках опухоли, х100 (д) Отрицательная экспрессия Desmin в клетках опухоли, х100 клеток и соответствует веретеноклеточному варианту экстрагастроинтестинальных стромальных опухолей с высоким риском ее агрессивного поведения (по шкале NIH GIST Workshop, 2001) [6].

Обсуждение

Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика опухолей подтвердила их гетерогенность. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (термин «gastrointestinal stromal tumors» – GIST (ГИСО) ввели в 1983 г. M.T. Mazur и H.B. Clark), применив иммуногистохимический метод. При этом они обнаружили наличие нейрональных и отсутствие гладкомышечных маркеров, что позволило им предположить возможность сочетания различных линий клеточной дифференцировки мезенхимы в стенке органов пищеварительного тракта. После выявленной положительной экспрессии СD117 (c-kit) была определена гистогенетичес-кая связь ГИСО с мезенхимальными предшественниками интерстициальных клеток Кахаля (ICCal) – первоначально описанные Кахалем ( Santiago Ramon y Cajal) в 1889 г.

Особенностью ГИСО является склонность к экзоорганному и интрамуральному росту и крайне редко данный вид опухоли может развиваться внеорганно, а также в печени, поджелудочной железе, яичнике, матке, предстательной железе. В представленном нами случае различия опухоли в их гистогенентическом происхождении: одна из опухолей матки – это лейомиома гигантских размеров, другая – опухоль из кахалеподобных клеток типа ГИСО. Значительное увеличение узлов может быть обусловлено его кистозной трансформацией, что также отмечалось в нашем исследуемом случае.

Важность верификации опухоли из кахале-подобных клеток типа ГИСО связана с возможностью назначения адъювантной таргентной химиотерапии препаратом гливеком (иматини-бом). Разработана градация ГИСО по степени риска прогрессирования опухолевого процесса. Учет осуществляется по размерам узлов, количеству митозов в 50 репрезентативных полях зрения на большом увеличении, распространен- ности участков некрозов опухоли, высокой кле-точности, клеточного полиморфизма, индекса пролиферации по экспрессии Ki67 более 10%. [6]. Учитывая все данные представленной пациентки, от проведения химиотерапии решено отказаться.

Заключение

Описан случай синхронного развития гигантской лейомиомы матки и опухоли из кахалепо-добных клеток. Трудности дифференциальной диагностики лейомиомы матки и опухоли матки из кахалеподобных клеток требуют использования иммуногистохимического исследования CD117, SMActin, Vimentin, Estrogen, Desmin, Ki-67. Следует помнить о возможности таргет-ной терапии при выявлении кахалеподобных CD117+ опухолевых клеток.