Клинико-нейровизуализационные особенности вертеброгенной радикулопатии в сочетании с гемангиомами позвонков

Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, гемангиомы составляют от 2 до 7% всех первичных опухолей позвоночника. Гемангиомы позвонков выявляются у 10-20% населения при аутопсии. С возрастом частота гемангиом увеличивается. Преимущественная локализация гемангиом — грудные позвонки [5, 6].

По клиническому течению гемангиомы подразделяются на бессимптомные (неагрессивные) и симптом-ные (агрессивные). Как правило, гемангиомы протекают клинически асимптомно и выявляются лишь при развитии осложнений или под действием провоцирующего фактора (травма, воспаление, декомпенсация кровотока), а также при накоплении факторов риска (гипертония, дистония, атеросклероз, курение и др.). В 1986 г. J. D. Laredo с соавторами сформулировали критерии агрессивности гемангиом позвонков, сопровождающихся болевым синдромом: расположение на уровне Th3–Th9 позвонков; тотальное поражение тела позвонка; распространение опухолевого процесса на корень и дужки позвонка; костная экспансия с выпячиванием кортекса с нечеткими краями на рентгенограммах; неравномерная трабекулярная структура гемангиомы; наличие эпидурального или паравертебрального компонентов опухоли; низкий сигнал на Т1 и высокий на Т2 ВИ на МРТ, накопление контрастного вещества при проведении КТ с контрастированием. [7-9].

В связи со сложностью диагностики и скудностью вариантов клинических проявлений гемангиом позвонков алгоритм обследования и вопросы дифференцированного терапевтического подхода у такого контингента больных остаются нерешенными. В настоящее время доказанная высокая чувствительность магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии даёт повод к пересмотру имеющихся данных о гемангиомах позвонков.

Цель : изучение клинико-нейровизуализационных особенностей вертеброгенной радикулопатии в сочетании с гемангиомами позвонков.

Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

Тел.: (8452) 288812.

Методы. Обследовано 56 пациентов (22 мужчин и 34 женщин) в возрасте от 24 до 58 лет (средний возраст 37+3,2 года). Больные находились на стационарном лечении в неврологическом отделении с диагнозом: «вертеброгенная радикулопатия». У всех пациентов отмечались клинические проявления компрессии корешков в виде соответствующих двигательных, чувствительных, трофических, рефлекторных нарушений. При МРТ у всех больных определялись гемангиомы позвонков различной локализации. Диагноз устанавливался на основании клинических данных и подтверждался результатами инструментальных исследований. Проводилась оценка болевого синдрома в покое, при движении и ночью с помощью визуальной аналоговой шкалы (VAS, ВАШ) интенсивности боли от 0 до 100% в виде линии длиной 10 см, которую предъявляли пациенту, и он сам отмечал на ней степень своих болевых ощущений. МРТ проводили на томографе Philips Achieva 1,5T в режимах T2TSE, T1TSE, T2TSE SPAIR в сагиттальной плоскости и T2TSE в корональной и аксиальной плоскостях. Оценивали состояние тел позвонков, дегенерацию дисков, уточняли локализацию, размеры и направление дисковых экструзий, характер структуры и сигнальные характеристики гемангиом позвонков.

Результаты. У всех пациентов наблюдался болевой синдром продолжительностью 8-12 месяцев. Боль усиливалась при движении, резких поворотах туловища, физической нагрузке. Оценка болевого синдрома представлена в табл. 1. Боль наблюдалась преимущественно днем и была связана с двигательной активностью. В ночные часы болевой синдром отмечался у 19,6% пациентов.

Таблица 1

Оценка средних значений визуальной аналоговой шкалы (VAS) (n=56)

Шкалы	Боль в покое	Боль при движении	Боль ночью	Общее значение
VAS	56,1 + 7,7	69,2 + 5,1	27,4 + 6,4	74,8 + 3,1

Изменения в неврологическом статусе были представлены мышечно-тоническим синдромом, симптомами натяжения, вялым парезом пальцев стопы или нижней конечности, отмечалось нарушение чувствительности в зоне дерматома пораженного корешка. Наблюдались вегетативно-трофические нарушения в виде побледнения кожных покровов нижних конечностей, их истончения, изменения ногтей. Обращал на себя внимание тот факт, что пациенты предъявляли жалобы на нарушение мочеиспускания: периодическое недержание мочи, императивные позывы на мочеиспускание. Клинические симптомы представлены в табл. 2.

Больные предъявляли жалобы на ощущение «тяжести» в ногах, отек нижних конечностей. При осмотре нижних конечностей, помимо трофических расстройств, у 85,7% пациентов отмечалась хроническая венозная недостаточность. Согласно международной классификации хронических заболеваний вен нижних конечностей (СЕАР) наблюдались 1 и 2-я стадии хронической венозной недостаточности [10].

Локализация гемангиом позвонков была представлена следующим образом: шейный отдел — 4 (7,1%) случая, грудной отдел — 29 (51,8%) случаев, поясничный отдел — 23 (41,1%) случая. В 38 (67,8%) случаях гемангиомы занимали менее 25% от тела позвон-

Таблица 2

Частота клинических симптомов (n=56)

Клинические симптомы Частота встречаемости симптомов абс. % Симптомы натяжения 45 80,3 Сенсорные расстройства 25 44,6 Отсутствие или снижение рефлексов 32 57,1 Парезы пальцев стопы и нижней конечности 9 16,1 Вегетативные расстройства 45 75 Нарушение мочеиспускания 33 58,9 ка, в 12 случаях (21,4%) от 25 до 50%. У 6 больных (10,7%) гемангиомы составляли более 75% объема позвонков, из них 3 гемангиомы были расценены как агрессивные, согласно критериям Laredo. Гемангиомы, занимающие более 75% от тела позвонка, были локализованы в нижнегрудных позвонках.

По характеру структуры и сигнальным характеристикам гемангиомы были разделены на три группы. I тип — округлой формы зона структурных изменений, имеющая однородный или умеренно неоднородный, гиперинтенсивный по T2TSE и T1TSE, гипоинтенсив-ный по T2SPAIR сигнал (сигнальные характеристики, соответствующие участку повышенной концентрации жира). Частота данного типа гемангиом составила 39,2% случаев. II тип — округлой формы зона структурных изменений, имеющая неоднородный гиперинтенсивный по T2TSE и T1TSE, гипоинтенсив-ный по T2SPAIR сигнал: участок повышенной концентрации жира с признаками перестройки костной структуры позвонка. Распространенность данного варианта гемангиом — 48,2% случаев. III ти п — округлой формы зона структурных изменений, имеющая неоднородный гиперинтенсивный по T2TSE и T1TSE, гиперинтенсивный по T2SPAIR сигнал: участок пер е стройки костной структуры позвонка с признаками отека. III тип встречался в 12,6% случаев. У больных с гемангиомами позвонков I и II тип а прео б ладали симптомы раздражения корешков, сенсорные расстройства, вегетативные нарушения. У всех пациентов с гемангиомами III типа , помимо очаговой неврологической симптоматики в виде парезов, расстройств чувствительности по корешковому типу, были выявлены грубые нарушения мочеиспускания, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Множественные гемангиомы (3 и более) были обнаружены у 8 пациентов (14,2%) и локализовались на уровне тел Th10-L5 позвонков.

Обсуждение. Клиническая картина вертеброген-ной радикулопатии в сочетании с гемангиомами позвонков дополняется нарушениями мочеиспускания, хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Большинство гемангиом ведут себя асимптомно. Болевой синдром и неврологическая симптоматика обусловлены мышечно-тоническим компонентом, наличием грыж дисков, изменений межпозвонковых суставов, нарушением связочного аппарата. Исходя из ранее изложенных данных, большинство гемангиом являются проявлением дегенеративных изменений позвонков. I тип гемангиом по сигнальным характеристикам соответствует жиру и рядом авторов описывается как «жировой депозит», хотя разрежение костной структуры с признаками её перестройки соответствует критериям гемангиомы. II тип гемангиом в настоящий момент не имеет четких литературных подтверждений и, вероятно, является переходной или начальной стадией формирования III типа гемангиом. III тип гемангиом характеризуется перестройкой костной структуры позвонка и, как правило, локализуется в нижнегрудных позвонках. Пациенты, гемангиомы которых обладают большинством параметров из критериев агрессивности по Laredo, относятся к группе риска. Данный тип гемангиом может привести к разрушению позвонка, развитию миелопатиии и требует оперативного лечения. Важным представляется определение более четких критериев оценки гемангиом позвонков, выделение переходных форм, что поможет определить тактику ведения пациентов.

Заключение. Клиническая картина вертеброген-ной радикулопатии в сочетании с гемангиомами позвонков дополняется нарушениями мочеиспускания и хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. III тип гемангиом позвонков, определяемый по данным МРТ, наиболее неблагоприятный в отношении развития неврологической симптоматики и требует оперативного лечения.