Клинико-организационные и технологические аспекты совершенствования деятельности центра дентальной имплантации на базе специализированного учреждения стоматологической службы

E-mail: oksp@mail.ru

КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРА ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ НА БАЗЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

*ГУЗ Областная клиническая стоматологическая поликлиника, г. Кемерово; **Кемеровская государственная медицинская академия

Широкое применение метода зубной имплантации в повседневной стоматологической практике поднимает актуальную проблему совершенствования принципов организации имплантологической службы. Недооценка значения правильной организации стоматологической помощи при дентальной имплантации, через снижение уровня успешной оссеоинтеграции, может привести к дискредитации метода как среди населения, так и среди врачей-стоматологов [1].

В соответствии со сложностью оказываемой имплантологической помощи с учетом последующего протезирования должна регламентироваться определенная организационная структура лечебнопрофилактического учреждения с соответствующим ресурсным обеспечением (кадры, материальнотехническая база и т.д.) [2].

Одним из основных направлений совершенствования системы оказания медицинских услуг, способствующих повышению их качества, является развитая специализация медицинской помощи. Наиболее совершенной формой в иерархии организационных структур стоматологической службы являются специализированные центры, обеспечивающие комплексное оказание стоматологической помощи и преемственность при лечении патологии любой тяжести [3].

Базой для организации центров стоматологической имплантации должны стать учреждения узкоспециализированной помощи – крупные муниципальные, городские, областные, республиканские стоматологические организации, как бюджетные, так и коммерческие.

В задачи Центра дентальной имплантации (ЦДИ) входит организация и проведение консультативнодиагностической и специализированной имплантологической помощи пациентам с различными формами адентии, в т.ч. с применением методов «тканевой инженерии» и выполнением сложных видов протезирования полости рта. Кроме того, ЦДИ является 94

методическим центром по внедрению новых методов и видов дентальной имплантации в практическое здравоохранение, и, возможно, базой последипломного обучения специалистов.

С 1992 г. в городе Кемерово на базе областной клинической стоматологической поликлиники функционирует ЦДИ «Импладент», который многие годы возглавлял профессор Ф.Т. Темерханов. За время деятельности Центра было выполнено около 3 тыс. оперативных вмешательств, установлено более 11 тыс. дентальных имплантатов, 1700 пациентов запротезированы с использованием искусственных внутрикостных опор.

Изначально научно-исследовательская деятельность сотрудников Центра была направлена на оптимизацию процессов оссеоинтеграции. Разрабатывались и внедрялись в практику новые виды имплантатов, совершенствовалась их форма, дизайн, поверхностные характеристики, тип покрытия. За период работы Центра получено 3 патента на изобретение новых видов внутрикостных эндопротезов, выполнены 6 кандидатских и 1 докторская диссертационные работы.

На практике применялись никелид-титановые имплантаты разных типоконструкций, разработанные и изготовленные совместно с Научно-исследовательским институтом медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при Медико-инженерном центре г. Томска. В последующем в практику ЦДИ были внедрены винтовые и пластиночные имплантаты фирмы «КОНМЕТ» (г. Москва), «Семадос» (Германия), «T.B.R.» (Франция). Уровень успешного лечения для всех видов установленных имплантатов на сегодняшний день составляет 98,2%. Внедрение новых технологий, методов «тканевой инженерии» в последние годы позволяет значительно расширить показания к проведению дентальной имплантации и тем самым поднять уровень эффективности реабилитации пациентов с полной или частичной потерей зубов. Если в 80-е годы имплантаты вживлялись в зависимости от объема сохранившейся кости, то сегодня они используются все чаще с точки зрения оптимального протезирования с учетом существующих эстетических особенностей, при этом выполняется принцип «restoration driven implant placement» (имплантирование, исходя из потребностей протезирования), а не так называемое «hone driven implant placement» (имплантирование с учетом наличия кости; Garber и Belser, 1995). Для этого в практике Центра активно применяются такие технологии по реконструкции челюстных костей, как закрытый и открытый синус-лифтинг, в т.ч. с использованием пьезохирургического костного скальпеля; метод расщепления альвеолярного гребня; методика уплотнения костного участка с помощью бонеконден-соров; метод направленной регенерации кости (НРК) с применением нерезорбируемых мембран, аллопла-стического материала, ауто- и ксенокости, в т.ч. с одномоментной дентальной имплантацией; латеральная и вертикальная аугментация альвеолярных отростков с помощью костных аутотрансплантатов, взятых с ветви или подбородочного отдела нижней челюсти.

Столь длительный срок функционирования Центра показал, что для его успешной деятельности и развития, повышения уровня конкурентоспособности необходима определенная структура и организационнотехнологическая схема функционирования, высокий уровень оснащения материально-технической базы и укомплектованности высоко квалифицированными кадрами [4].

Организационно-технологическая схема лечения больных с дефектами зубных рядов на основе использования дентальных имплантатов, внедренная в практику ЦДИ «Импладент», состоит из следующих этапов:

• 1.    Консультативный прием первично обратившихся пациентов с определением показаний и противопоказаний к стоматологической имплантации и составлением плана лечения. При этом пациент обязательно информируется об альтернативных методах протезирования полости рта.

• 2.    Оформление медико-юридической документации. На основе информированного согласия пациента, после заполнение анкеты о состоянии его здоровья заключается договор на проведение лечения, в котором оговариваются права и обязанности обеих сторон, фиксируется согласие пациента на план операций и план ортопедического лечения.

• 3.    Предоперационная подготовка. Заключается в санации, профессиональной гигиене полости рта, изготовлении диагностических моделей, хирургического шаблона (по показаниям) и временном протезировании.

• 4.    Хирургический этап, включающий премедикацию, местное обезболивание, оперативное вмешательство и наблюдение в послеоперационном периоде. При этом пациент получает памятку с рекомендациями, которые необходимо соблюдать после хирургического вмешательства.

• 5.    Наблюдение пациента в допротетическом периоде. Частота осмотров зависит от степени сложности проводимого лечения, вида имплантатов и области их установки. При развитии осложнений проводится соответствующий курс лечения.

• 6.    Этап допротезной подготовки. Заключается в анализе контрольных рентгенограмм, раскрытии погружных имплантатов, установке гингивоформи-рователей, проведении дополнительных оперативных вмешательств по коррекции мягких тканей полости рта и альвеолярных отростков челюстей (по показаниям).

• 7.    На ортопедическом этапе изготавливается зубной протез, обеспечивающий восстановление анатомической целостности зубных рядов и окклюзии, адекватное распределение нагрузки на окружающую имплантаты костную ткань, условия для физиологической регенерации кости и косметический эффект лечения.

• 8.    Этап диспансерного наблюдения пациентов, значение которого трудно переоценить. Согласно исследованиям ряда авторов установлено, что основным поводом для неудач в отдаленном периоде является использование в клинической практике нефункциональных зубных имплантатов и отсутствие диспансерного наблюдения.

Оценка эффективности или неэффективности какого-либо метода лечения, в т.ч. дентальной имплантации, должна исходить из анализа полноты выполнения задач, стоящих перед этим методом [5]. С этой целью требуется длительное динамическое наблюдение пациента – диспансеризация, которая в имплантологии включает в себя широкое понятие комплекса профилактических и лечебных мероприятий, направленных на предупреждение, раннее выявление и лечение постимплантационных осложнений.

Основными принципами системы диспансеризации в имплантологии являются:

• •    Плановость – установление последовательности и оптимальных сроков проведения организационных, лечебно-профилактических и санитарногигиенических мероприятий.

• •    Комплексность – направление лечебных мер не только на ликвидацию локального процесса (мукозита, периимплантита и т.д.), но и на общее оздоровление полости рта с привлечением стоматологов всех специальностей, а при необходимости врачей общего профиля (терапевтов, эндокринологов, ЛОР-врачей и т.д.).

• •    Преемственность в динамическом наблюдении пациента, а также при проведении лечебнопрофилактических процедур.

• •    Выбор ведущего звена из общего комплекса мероприятий с выделением тех лечебно-профилактических мероприятий, которые при данной клинической ситуации являются решающими (гигиенический уход, хирургическая коррекция десны или мягких тканей, коррекция зубных протезов и т.д.).

• •    Дифференцированный подход к назначению оздоровительных мер с учетом анатомо-топографических и функциональных особенностей зубочелюстной системы, вида адентии, вида протезирования на дентальных имплантатах, уровня состояния гигиены полости рта.

Этап диспансеризации в дентальной имплантации необходимо разделить на два периода:

• 1.    Дофункциональный, т.е. до момента включения имплантата в постоянную зубопротезную конструкцию.

• 2.    Функциональный, т.е. период после нагружения имплантата, как опоры в постоянном протезе.

Диспансеризация в стоматологической имплантологии должна начинаться уже на хирургическом этапе. Для этого на пациента после оперативного вмешательства заполняется контрольная карта диспансерного наблюдения, в которой фиксируются дата операции, количество, вид имплантатов и место их установки, указываются даты контрольных вызовов и даты об- ращений пациентов с кратким описанием выполненных ему лечебно-профилактических мероприятий. Для адекватной оценки эффективности лечения на имплантатах все обследования должны проводиться в динамике через определенные промежутки времени. Периоды между осмотрами пациента зависят от вида реконструктивных операций и типа установленных имплантатов.

Во время диспансерных осмотров у пациента регистрируются жалобы и данные объективного исследования: уровень гигиены полости рта, состояние тканей десневой манжетки, подвижность имплантатов. Степень подвижности мы определяем с помощью аппарата «Periotest S». Полученные значения теста заносятся в специальную карту, вклеивающуюся в амбулаторную историю болезни, которая хранится в отдельной картотеке регистратуры. Особенно ценны показатели «Periotest S» в конце дофункционального периода, т.к. по ним можно судить о степени остеоинтеграции и прогнозе для имплантата. Если за первый год диспансерного наблюдения в функциональном периоде показатели теста уменьшились на 1-2 значения, то это говорит о хорошей оссеоинтеграции. Если показатели ухудшаются (т.е. изменяются в сторону «плюсовых» значений), то возможна дестабилизация имплантата, ослабление штифта, перегрузка или инфекция.

В конце дофункционального периода диспансеризации пациенту проводится рентгенологическое исследование. Полученная ортопантомограмма является исходной в процессе динамического наблюдения за показателем скорости убыли кости. Используемая нами рентгеновизиографическая цифровая техника позволяет более объективно следить за этим показателем.

После изготовления окончательной импластрукции начинается второй этап диспансеризации – функциональный. При этом врач-ортопед в карту диспансерного наблюдения вносит сведения о виде выполненного протезирования и конструкции протеза и передает ее в картотеку кабинета гигиены и профилактики.

Качество гигиены полости рта в процессе реабилитации больных в дентальной имплантологии в значительной мере определяет конечный результат лечения и длительность использования супраконструкции с опорой на имплантаты [6]. Соответственно этому большая роль в постпротетическом периоде отводится гигиенисту, который помимо профессиональной чистки зубов и ортопедических конструкций проводит ремотивацию и реинструкцию пациентов по гигиене полости рта.

Первое наблюдение за гигиеническим состоянием протезов на имплантатах должно осуществляться уже через месяц после установки постоянной супраконструкции. В последующем профессиональная гигиена полости рта проводится с трехмесячным интервалом, этот период достаточен для контроля микробной биопленки. Далее при хорошем уровне гигиены полости рта продолжительность периодов между профессиональными гигиеническими мероприятиями может 96

быть продлена до 6 месяцев. При проведении профессиональной гигиены после имплантации недопустимо использование грубых металлических инструментов, а также обычных металлических скейлеров, применяемых для снятия отложений с естественных зубов [7].

Для работы в периимплантатной борозде, а также в десневых карманах при развитии периимплантата мы используем метод «Вектор»-терапии с набором специальных насадок. Так как ткани вокруг имплантата менее резистентны к вызываемым микробной биопленкой воспалительным повреждениям, чем пародонт зуба, то именно по этой причине пациентам после протезирования рекомендуется 2 раза в течение первого года и 1 раз в год в последующем диспансерном периоде проведение «Вектор»-терапии [8]. Благодаря гибкому пластиковому зонду удаляется абсорбированная биопленка даже на текстурированной поверхности имплантата, осуществляется тактильный контроль за введением инструмента и мягкое очищение без ударов, при этом не повреждается ни чувствительный имплантат, ни хрупкая супраструктура, что в итоге обеспечивает эффективный контроль за инфекцией [9].

В карте диспансерного наблюдения пациента в соответствующей графе отмечаются даты проведенных рентгенологических исследований. Первое обследование после протезирования целесообразно назначать через 1 год. В течение этого периода времени должна завершиться перестройка всех структурных единиц прилегающей к имплантату кости. Дальнейшие обследования проводятся обычно через 2, 3, 5 и 10 лет [5]. Интерпретация данных рентгенографии должна сопоставляться с количественной оценкой подвижности имплантата, зарегистрированной при помощи аппарата типа «Periotest S».

В конце каждого года диспансерного наблюдения пациент осматривается всеми специалистами: хирургом-стоматологом, ортопедом, врачом-пародонтологом, гигиенистом. При необходимости санации полости рта подключается терапевт-стоматолог. Одним из наиболее эффективных способов организации наблюдения за данной категорией пациентов является проведение так называемых профильных дней комплексной диспансеризации, где пациента осматривают врачи разных специальностей и проводится комплекс обследований и необходимых лечебных процедур. Предпочтительней всего этот день устраивать в субботу. Такой способ наблюдения и оздоровления пациентов приобретает успех среди диспансеризуемых, т.к. им импонирует внимание врачей поликлиники, которые на протяжении дня занимаются только ими. Пациенты начинают понимать важность диспансеризации, а это способствует последующему регулярному посещению ими поликлиники [10].

После последнего планового посещения дис-пансеризуемого в данном году врач-имплантолог составляет этапный эпикриз, новый план лечебнооздоровительных мероприятий и посещений на следующий год.

Имплантология является чрезвычайно сложной и комплексной дисциплиной и требует привлечения врачей стоматологов различных специальностей. От их взаимодействия и совместных усилий в конечном итоге зависит результат проведенного лечения. Имплантология – это «игра» в команде (R. Mazur, 2006). Одним из основных требований к организации проведения стоматологической имплантации в лечебном учреждении является обеспечение принципа преемственности этапов помощи [2]. Данный принцип может быть реализован за счет определенной схемы функционирования имплантационной бригады, в которой четко распределены функциональные обязанности каждого ее члена (рис. 1).

Рис. 1. Схема функционирования имплантационной бригады

Качество оказываемой стоматологической имплантации, безопасность услуги для пациентов и персонала определяется не только квалификацией врача и медицинской сестры, но и в немалой степени зависит от того, каким оборудованием оснащена клиника, имеется ли несколько видов имплантационных систем, имеются ли необходимые аппараты, достаточно ли инструментов, материалов и медикаментов. Стоматология, в т.ч. дентальная имплантация, – это одна из самых техноемких специальностей в здравоохранении [11]. Оснащенность ЦДИ и квалификация медицинского персонала должны соответствовать тем технологиям, которые выполняются на данном уровне организации стоматологической имплантации.

Для правильной организации работы ЦДИ, с целью учета количественных и качественных показателей, проведения анализа и оценки деятельности необходим определенный набор учетных документов. Предлагаемая документация разработана на основе существующих медицинских форм, с учетом специфики стоматологической имплантации.

Рекомендуемые формы учетной документации:

Медицинская карта стоматологического больного форма № 043/у с вкладышем «Состояние имплантатов по показателям периотеста».

Журнал консультативного имплантологического приема.

Журнал записи пациентов на операции.

Операционный журнал.

Журнал регистрации случаев отторжения имплантатов.

Журнал регистрации пациентов, запротезирован-ных на имплантатах.

Журнал клинико-экспертного контроля.

На основе данных вышеперечисленных учетных форм составляется сводная ведомость о деятельности ЦДИ, определяются количественные показатели его работы и рассчитываются качественные показатели: • Оперативная активность – отношение числа прооперированных пациентов к числу первично обратившихся.

• •    Уровень успеха имплантации – отношение числа установленных имплантатов к числу удаленных.

• •    Показатель конечного результата имплантации – отношение числа запротезированных пациентов к числу прооперированных.

• •    Удельный вес реконструктивных вмешательств – отношение числа операций, выполненных с применением методов «тканевой инженерии», к числу всех операций.

• •    Удельный вес немедленной (в т.ч. временной) реставрации на имплантатах – отношение числа немедленно нагруженных имплантатов к числу всех установленных.

• •    Объем протезирования на имплантатах в клинике – отношение числа пациентов, запротезированных на имплантатах, к числу всех запротезированных.

• •    Уровень несъемного протезирования на имплантатах – отношение числа лиц, запротезированных несъемными конструкциями на имплантатах, к числу всех запротезированных на имплантатах.

На основании количественных и качественных показателей работы составляется отчетная документация, характеризующая деятельность ЦДИ за определенный период времени.

Анализ деятельности Центра «Импладент» за последние 5 лет (2001-2006 гг.) показал высокую эффективность и положительную динамику показателей его деятельности. За счет активного внедрения в практику новых видов костно-пластических операций нам удалось значительно расширить показания к дентальной имплантации, в результате чего оперативная активность выросла на 15,6% и в 2006 г. составила 94,3%, а удельный вес реконструктивных операций достиг 27,8%. Применение винтовых имплантатов, отличающихся хорошей первичной фиксацией в кости, диспансерное наблюдение пациентов в допротетическом периоде с использованием современных технологий в профилактике периимплантита («Вектор»-терапия, лазерные технологии, метод направленной регенерации костной ткани при уровне ее деструкции более 30% длины имплантата), операции с реимплантацией позволили поднять уровень успеха имплантации до

98,5%, а показатель конечного результата имплантации в 2006 г. достиг 96,8%. При этом основная доля не за-протезированных пациентов приходилась на тех, которые отложили протезирование по тем или иным причинам (финансовые трудности и др.) или обратились в другие стоматологические учреждения, работающие с той же системой имплантатов. Имплантологическая направленность ортопедической службы за последние годы привела к изменениям показателей зубного протезирования в клинике. Так, объем протезирования на имплантатах вырос на 23,4%, а уровень несъемных конструкций на имплантатах увеличился на 15,7%.

Таким образом, четкая организация лечебнодиагностического процесса в имплантологии с момента обращения пациента в клинику и до полного завершения с последующим диспансерным наблюдением является обязательным условием для получения успешного результата.