Клинико-патофизиологические и терапевтические аспекты функциональной диспепсии

Постановка проблемы в общем виде, и ее связь с важными научными и практическими задачами

Синдром желудочной функциональной диспепсии (ФД) является крайне распространенным в гастроэнтерологической практике, развивается более чем у трети населения [1, 2]. При этом ФД составляет 4–10% всех обращений за медицинской помощью по поводу патологии желудочнокишечного тракта (ЖКТ) и до 25% функциональных расстройств пищеварения [2, 3]. Диспепсия, не являясь специфическим симптомом, может быть проявлением величайшего множества заболеваний и патологических состояний пищеварительной системы [4].

Актуальностью проблема ФД обязана, прежде всего, гетерогенности этиопатофизиологического механизма развития и, как следствие, – чрезвычайному разнообразию и неоднозначности существующих методов диагностики, лечения и профилактики при их недостаточной эффективности [4, 6]. Это в свою очередь обусловливает и широкую распространенность данной патологии, и существенное снижение качества жизни пациентов, сравнимое с таковым при тяжелых органических заболеваниях соответствующей локализации, а зачастую и более выраженное, социоэконо-мическим потерям [7, 8]. Тесная двухсторонняя причинноследственная связь ФД и социальных факторов, возрастание заболеваемости за последние 60 лет в двадцать четыре раза позволяют причислять данную патологию к категории «болезней цивилизации» [1]. Отчасти нарастающую относительную распространенность ФД объясняет сравнительная успешность лечения органической патологии [9].

Анализ последних исследований и публикаций, в которых заложено решение данной проблемы и на которые опирается автор, выделение нерешенных частей общей проблемы, которым посвящается статья

В качестве основных факторов риска развития ФД выделяют: возраст, пол, хронический стресс и психопатизацию личности, неблагоприятные социальные условия, вредные привычки, погрешности в питании, ожирение, некоторая медикаментозная терапия, инфицированность хеликобак-терной инфекцией, наследственность и др. [3, 10, 11, 12, 13].

В возрастном аспекте ФД чаще развивается у лиц молодого возраста, что связывают со свойственной этому периоду гормональной перестройкой, динамичностью нервных процессов, периодом активной общественной деятельности и наличием множества других социобиологических факторов риска ФД [6].

Многие исследователи приводят данные о более частом развитии ФД у женщин, в то время как другие авторы не придают гендерному фактору большого значения [1, 6].

Очевидна негативная роль таких вредных привычек, как курение, злоупотребление алкоголем, психостимуляторами в развитии ФД [1].

Режим питания (переедание или нерациональное голодание) и характер пищи (преобладание жирной пищи) также ассоциируются с функциональным состоянием желудка. Это, а также тот факт, что у 75% больных симптомы ФД обостряются или появляются вновь после приема пищи, позволяет отнести ФД к категории алиментарно зависимых заболеваний [2].

Наконец, давно известна этиопатофизиологическая роль приема нестероидных противовоспалительных средств, анальгетиков и других медикаментов в развитии гастроэнтерологической патологии [6].

В настоящее время отсутствует единое обоснование в отношении должного характера и объема диагностического обследования пациентов с симптомами ФД; состава, доз и длительности лечения, возможности применения альтернативных методов [4].

В понимании патогенеза ФД центральное место занимает дискинетическая теория [5]. Согласно ее положениям, с патофизиологической точки зрения в основе диспепсического синдрома лежат нарушения моторики антрального отдела желудка – гастропарез, дисритмии (тахигастрия, антральная фибриляция, брадигастрия, антрокардиальная и антродуоденальная дискоординации), а также дуодено-гастральный рефлюкс, нарушение аккомодации желудка – они приводят к уменьшению частоты интрадигестивной миграции моторного комплекса, замедлению эвакуации желудочного содержимого, ухудшению дуоденальной моторики в ответ на поступление кислоты или пищи [10].

Несомненную роль играет гиперацидность желудочного содержимого [5]. Существенное место в развитии ФД и патогенезе ее семиотики отводят висцеральной гиперчувствительности желудка (повышению чувствительности рецепторного аппарата стенок желудка к растяжению и действию соляной кислоты) [9, 10].

Известно мнение о том, что развитию ФД способствует хеликобактерная инфицированность слизистой желудка [4], которая играет существенную роль в дисмоторных нарушениях. Так, показано подавляющее действие хеликобак-терной инфекции на моторику желудка, опосредованное активацией цитокиновой системы с повышением экспрессии интерлейкинов (ИЛ) ИЛ-11, ИЛ-6, ИЛ-8, а также ФНОα [14]. Известно позитивное влияние эрадикации Helicobacter pylori на качество жизни пациентов с ФД [11]. В то же время некоторые исследователи ставят под сомнение корректность отнесения хеликобактер-ассоциированной патологии к ФД, ссылаясь на то, что лишь у части таких пациентов выявляют инфицированность данной микрофлорой [15]. Авторы предлагают выделить две этиопатогенетические формы ФД – ассоциированную и неассоциированную с Helicobacter pylori .

Среди множества теорий патогенеза ФД одной из наиболее популярных в настоящее время является теория нейроэндокринной дисрегуляции желудочно-кишечного тракта. Она описывает механизм развития ФД с позиций нарушения иннервации, синхронизирующей функции нервной системы, деятельности нервно-мышечного аппарата и баланса гормонов, ферментов и других, эндогенных биоло- гически активных веществ (гастрина, грелина, дофамина, мелатонина, пепсиногена и др.) [5]. Именно с ней связывают перспективы оптимизации лечебно-профилактической помощи соответствующему контингенту [9].

Находит своих сторонников и альтернативная точка зрения на ФД как на психосоматическую патологию [16]. Основанием этому служат обнаружение психоневрологических расстройств у 53–80% пациентов с ФД, частое выявление тревожности, высокая частота соматических жалоб со стороны различных органов и систем, позитивный эффект от нейротропных препаратов [3, 16]. Психоневрологические расстройства, действие хронического эмоционального стресса могут обусловливать широкий спектр нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка [5]. При этом одним из факторов недостаточной эффективности лечения ФД могут служить личностные особенности пациента, определяющие отношения с обществом, и формирование симптомов заболевания как адаптивного механизма, защищающего от необходимости быть социально активным [9]. Не исключают и отсутствие патогенетической связи сопутствующих сосуществующих заболеваний психической сферы и ФД, поскольку некоторые авторы не выявили достоверной ассоциации этих нарушений [16].

Согласно отечественной классификации, выделяют следующие формы ФД: язвенно-подобную, дискинетическую и неспецифическую [5]. Клиническим эквивалентом язвенноподобной формы являются классические проявления пептической язвы желудка: периодическая умеренная боль в эпигастральной области, преимущественно натощак или ночью, как правило, без иррадиации, уменьшающаяся после еды и приема антацидов, препаратов обволакивающего действия. В клинической практике чаще встречается дис-кинетическая форма ФД, которой свойственны симптомы типа гипоацидного гастрита (ощущение раннего насыщения, вздутия, переполнения, тяжести и иного дискомфорта в эпигастрии после еды; тошнота, рвота и анорексия). Неспецифическая форма может проявляться любым из перечисленных симптомов и их сочетаниями. Среди общих проявлений, свойственных ФД, ключевое место занимает астеноневротический синдром (повышенная раздражительность, эмоциональная лабильность, тревожность, бессонница и др.) [16].

Эксперты III Римского консенсуса в своих рекомендациях выделяют две группы ФД, соответствующие вышеупомянутым первым двум формам ФД в отечественной классификации: эпигастральный болевой синдром и пост-прандиальный дистресс-синдром [17]. Согласно этим рекомендациям, в качестве критериев диагностики ФД указываются наличие одного или более из симптомов (неприятного ощущения полноты после принятия пищи, быстрого насыщения, эпигастральной боли или ощущения жжения), длительность вышеупомянутых жалоб более 3 месяцев непрерывно при условии начала жалоб не менее 6 месяцев назад при условии исключения органической патологии, прежде всего, с помощью визуализационных методов (как правило, гастродуоденоскопии). Клиническими критериями эпигастрального болевого синдрома являются эпизоды боли или ощущения жжения в подложечной области, по меньшей мере, один раз в неделю, не имеющие постоянного характера, связанные с приемом пищи или возникающие натощак, не локализующиеся в других участках живота, не зависящие от дефекации и не сопровождающиеся признаками дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди. Постпрандиальный дистресс-синдром диагностируют в тех случаях, когда как минимум несколько раз в неделю после еды при приеме обычного объема пищи возникают ощущение переполнения в эпигастральной области или раннее насыщение [17].

Как видно, обе классификации близки по своей сути, предполагая два основных сценария функциональных расстройств желудка. При этом, с одной стороны, структура провоцирующих факторов, механизмы развития отдельных форм отличаются, с другой – они могут сменять друг друга или сочетаться по мере течения данного патологического процесса [4]. Недостатком обеих классификаций считают сосредоточенность на патологии желудка и недостаточный учет множества сопутствующих факторов, имеющих большое патофизиологическое значение [18].

Тесная патогенетическая связь ФД с рядом заболеваний определяет целесообразность дифференциальной диагностики с такой органической патологией, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический гастрит, язвенная болезнь, рак желудка, хронический панкреатит и пр. [3]. В дифференциально-диагностический процесс также рекомендуют включать функциональную патологию, в том числе функциональные эзофагеальные и гастродуоденальные расстройства (аэрофагию, функциональную рвоту), дисфункцию желчного пузыря и сфинктера Одди, синдром раздраженного кишечника и др. [19]. Так называемые симптомы тревоги (дисфагия, рвота с примесью крови, мелена, гипертермия, быстрое похудание более 3 кг, анемия, лабораторные признаки воспалительного процесса, онконастороженность, диспепсия у пациентов, принимающих препараты группы риска и др.) ставят под сомнение функциональный характер заболевания [4].

Крайне актуальной проблемой клинической практики является разграничение понятий «функциональная диспепсия» и «хронический гастрит», поскольку это коренным образом определяет принципы лечения и прогноз [12]. С патогенетической точки зрения фундаментальным отличием является факт отсутствия морфологических признаков хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, которые и подлежат оценке с помощью ви-зуализационных и патоморфологических методов [4]. Тем не менее, в современном понимании ФД и хронический гастрит – не взаимоисключающие понятия и могут сочетаться (а на практике почти всегда сочетаются) [19].

Следует иметь ввиду, что в силу мультифакторности и общих патофизиологических механизмов развития ФД часто сочетается с другими функциональными нарушениями ЖКТ – дисфункцией желчевыводящей системы, кишечными расстройствами, дисбиозом, что ухудшает течение заболеваний и усложняет лечение данной категории пациентов [3].

Терапевтические подходы к ФД основываются, прежде всего, на нормализации образа жизни (режима питания, труда и отдыха, исключении стрессовых ситуаций, отказ от курения, злоупотребления алкоголем), контроле приема препаратов из группы риска развития ФД.

Коррекция питания включает четырех-, пятиразовый дробный прием пищи со сниженным количеством жиров, ограничением острых, соленых, жареных, мясных блюд, пряностей, сладостей и другой пищи, стимулирующей секрецию (в том числе кофе), а также тщательное ее пережевывание [2].

Современные представления о механизме развития ФД позволили в качестве первой линии медикаментозной терапии предложить кислотосупрессорные и антихелико-бактерные (в случае доказанной инфицированности) препараты [9].

Очевидно, что подавление желудочной секреции наиболее эффективно при язвенно-подобной форме ФД, с этой целью рекомендуют использовать ингибиторы протонной помпы или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов [4, 9]. В то же время в крупных исследованиях показано, что прямые антациды, сами по себе обладающие большим кислотоподавляющим потенциалом, в клинической практике устраняют симптомы ФД менее эффективно [5].

Использование ИПП в лечении ФД нашло отражение в Маастрихтских консенсусах II и III, при этом упоминается, что улучшение клинического состояния достигается у 20–36% пациентов, снижается риск развития органической патологии [4]. В систематическом Кокрановском обзоре приводится достоверно более высокая эффективность ингибиторов протонной помпы по сравнению с другими группами препаратов кислотоподавляющего действия и даже хирургическим вмешательством [20]. Тем не менее, проведенное еще в 90-х годах прошлого столетия двойное слепое многоцентровое исследование OCAY (Omeprazole plus Clarithromycin and Amoxicillin Effect One Year after Treatment) эффективность указанной группы препаратов в купировании функционального диспепсического синдрома в течение года не доказана.

Целесообразность эрадикации хеликобактерной инфекции при ФД с точки зрения патофизиологии не однозначна. С одной стороны, она может служить мощным фактором профилактики хеликобактер-ассоциированной органиче- ской патологии (гастрита, язвы), с другой – у значительной части пациентов отсутствует непосредственный эффект от нее, в то время как существует риск побочного действия. К тому же, при ФД одним из контраргументов против антихе-ликобактерной терапии является тот факт, что при данном заболевании преобладает непатогенная хеликобактерная микрофлора, гораздо менее чувствительная и даже резистентная к данным антибиотикам [14].

Предметом изучения остается целесообразность назначения прокинетиков при ФД. Патофизиологическая ассоциированность ФД с нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка обусловило множество исследований в направлении оценки эффективности прокинетических препаратов различных групп (холиномиметиков, агонистов серотониновых, мотилиновых, грелиновых рецепторов, антагонистов допаминовых рецепторов), а также комбинированных средств в ее лечении [9]. В качестве референтного метода, позволяющего непосредственно оценить фармакодинамическое действие препаратов данной группы, предложена электрогастрографическая верификация [3]. В большинстве исследований показано превышение эффективности прокинетиков в купировании симптомов ФД до 45% по сравнению с плацебо и в динамике 4-недельной терапии – до 75% в сравнении с исходным состоянием [9]. При оценке эффективности лечения прокинетиками в сопоставлении с ИПП в одних исследованиях достоверных отличий не установлено (ланзопразола против мозапри-да), в других показана целесообразность их сочетанного применения (омепразола с домперидоном, ревапразана с итопридом). Наиболее патофизиологически рациональной стратегией лечения ФД следует признать применение ИПП при язвенно-подобной форме ФД, прокинетиков – при дис-кинетической [8]. Причем, на ранних этапах развития заболевания более целесообразно использование препаратов какой-либо одной соответствующей группы, и лишь в сложных случаях, при недостаточной эффективности монотерапии, оправдано их сочетанное применение [5].

Одним из ведущих подходов к лечению ФД является коррекция психоневрологического статуса таких пациентов с целью устранения гиперреактивности и дисфункции нервной системы, а следовательно – нормализации моторно-эвакуаторной, секреторной функций желудка, улучшения общего самочувствия пациентом и их качества жизни [16].

Таким образом, современная тактика лечения ФД предполагает оценку хеликобактерной инфицированности и, в случае негативного результата, назначение ИПП; если диспепсические симптомы остаются, проводят тест-терапию трициклическими антидепрессантами; если симптоматика не нивелирована, целесообразным может быть применение препаратов антиноцицептивного, прокинетического действия, а также дополнительных и нетрадиционных методов лечения [5]. Указанный подход позволяет рационально компенсировать нарушенные функции пищеварительной системы и избежать возможных побочных эффектов фармакотерапии [8].

Помимо вышеперечисленных групп, в лечении ФД более или менее широкое применение нашли фитопрепараты, ферментные средства, антидепрессанты, анксиолитики, физио- и рефлексотерапия и др. Несмотря на ранее недоказанную эффективность средств обволакивающего и вяжущего действия, в последнее время появляются сообщения об успешном применении новых генераций этих препаратов, в частности сукральфата, альгинатов, что связывают с позитивным влиянием на нейроиммуновоспалительный процесс в слизистой оболочке желудка и компенсацией гиперацид-ности как одного из патогенетических факторов. Результаты отдельных исследований свидетельствуют в пользу применения суггестивных методов и психотерапии [16].

Выводы из данного исследования и перспективы дальнейших разведок в данном направлении

Таким образом, патофизиологическим субстратом клинических проявлений ФД являются, прежде всего, психоневрологические, нейрогормональные, иммуновоспалитель-ные механизмы, дальнейшее изучение которых открывает перспективы разработки дифференцированной коррекции, а главное – профилактики данной патологии.