Клинико-психопатологические характеристики и социальная дезадаптация пациентов с депрессивными и невротическими расстройствами как факторы активного поиска медицинской помощи

Введение . Низкая обращаемость пациентов с психическими расстройствами за медицинской помощью является одной из важных проблем здравоохранения. Показано, что при депрессивных и тревожных расстройствах с момента первых симптомов до обращения за помощью проходит в среднем 18,7 года (для пациентов, которые никогда не обращались за помощью, данный период приравнивался к разнице между возрастом появления симптомов и возрастом на момент скрининга) [6].

На скорость обращения за медицинской помощью оказывает влияние широкий набор факторов. Значительное число работ посвящено выделению отдельных факторов, влияющих на активность поиска медицинской помощи, в том числе таких как медицинская грамотность, отношение к медицинской помощи [4, 8], возраст и образование [1, 5]. Часть работ посвящена клинико-психопатологическим факторам [2]. Быстрому обращению за медицинской помощью способствуют острое начало заболевания или начало, спровоцированное стрессовым событием [12].

Тяжелая степень выраженности заболевания является предиктором раннего обращения за медицинской помощью [9—11], однако в небольшом проценте случаев приводит к серьезным затруднениям обращения за медицинской помощью [7].

Вместе с тем в мировой литературе отсутствуют комплексные исследования, охватывающие широкий набор факторов, влияющих на скорость обращения к врачу. Выделение этих факторов в рамках комплексного исследования позволит создать алгоритм прогнозирования активности поиска медицинской помощи. Нами были описаны психологические факторы, влияющие на активность поиска медицинской помощи [3]. Настоящая статья посвящена влиянию клинико-психопатологических характеристик и субъективного значения болезни для пациента на активность поиска медицинской помощи.

Цель исследования – изучить влияние клинико-психопатологических характеристик и субъективного отношения пациентов к болезни на активность поиска медицинской помощи

Дизайн исследования. В ходе исследования были обследованы 200 пациентов, страдающих расстройствами из блока «аффективные расстройства» или «невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства», проходящих стационарное лечение в ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр Департамента здравоохранения города Москвы» и подписавших информированное согласие на участие в исследовании.

При анализе данных с целью изучения зависимости скорости обращения за медицинской помощью от психологических факторов у пациентов в ходе полуструктурированного интервью выяснялся период времени, прошедшего от появления первых симптомов заболевания до обращения к врачу (без учета профиля специальности врача). По медиане периода от появления первых симптомов до обращения к врачу пациенты были разделены на 2 подгруппы. Медиана составила 6 месяцев. Были выделены:

подгруппа пациентов с активным поиском медицинской помощи (аПМП) (99 человек) – обратившиеся к врачу в течение 5 месяцев с момента появления симптомов заболевания;

подгруппа пациентов с пассивным поиском медицинской помощи (пПМП) (101 человек) – обратившиеся к врачу через 6 и более месяцев с момента появления симптомов заболевания.

Материал. Большую часть выборки составили пациенты с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами (72 %), преимущественно представленными тревожными расстройствами (55 %), среди которых превалировало смешанное тревожное и депрессивное расстройство (45 %) и паниче- ское расстройство (9 %). Среди невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств также была высока доля ипохондрического расстройства (15 %). Аффективными расстройствами страдали 28 % пациентов, причем половина (15 %) из них – рекуррентным депрессивным расстройством (эпизод средней степени) и 11 % – депрессивным эпизодом средней степени.

Женщины составили 73,5 % от общего числа обследованных. Средний возраст всех обследованных составил 44,6±13,5 года. У значительной доли обследованных (40,5 %) были нарушены семейные отношения. Почти половина (47,0 %) обследованных получили высшее или неполное высшее образование. При этом 55,0 % пациентов на момент обследования не работали.

Методы исследования. С помощью клинико-анамнестического метода изучался тип начала заболевания (связь со стрессовыми событиями, острота начала), нозологическая принадлежность заболевания, психопатологические особенности.

В ходе исследования методом полуструкту-рированного интервью с использованием 4балльной шкалы изучалось субъективное восприятие пациентами влияния болезни на различные сферы их функционирования – повседневную жизнь, работоспособность, семейные отношения.

Статистический анализ данны х. Для сравнительного анализа порядковых данных в независимых выборках (степень влияния заболевания на функционирование пациентов) применялся критерий Манна-Уитни. Для анализа качественных данных в независимых выборках (тип начала заболевания, наличие симптомов, синдромов, диагноз) применялись критерий χ², а также критерий Фишера.

Результаты. В ходе исследования были определены клинико-психопатологические факторы . В целом клинико-психопатологические характеристики оказывали слабое влияние на активность поиска медицинской помощи.

Вопреки ожиданиям, нозологическая принадлежность также оказывала слабое влияние на активность обращения за медицинской помощью. При проведении сравнительного анализа групп аПМП и пПМП по отношению к представленным в их составе нозологическим единицам (рис. 1) значимое различие между нозологическим составом получено лишь по частоте панического расстройства (13,0 % в группе аПМП против 5,0 % в группе пПМП, p<0,04).

Таким образом, наличие панических атак мотивирует пациентов на обращение к врачу, что может быть объяснено страхом за свое здоровье и выраженным субъективным дискомфортом при панических атаках.

Наши собственные результаты противоречат полученным данным A. C. Green, C. Hunt, H. J. Stain [6], которыми в ходе исследования было показано, что среди пациентов, страдающих паническим расстройством, средняя задержка при обращении к врачу выше, чем среди пациентов, страдающих депрессией (12,75 и 10,41 года соответственно). Однако необходимо заметить, что авторами этого исследования не проводился статистический анализ данных в таком разрезе, а результаты были получены на небольшой выборке больных.

Ьктивный поиск!пассивный поиск!

диагноз	(п=200)	(п=99)	(п=Ю1)	(a Vs b) |
		1 а	I b I
невротические р-ва (всего)		75	68	р>0,24
Тревожные расстройства (всего)	■ 55	56	57	р>0,9
СТДР	J 45	39	50	р>0,15
Паническое расстройство|		13	5	р<0,044
Фобические расстройства|	I2	3	2	р>0,49
Ипохондрическое расстройство |		19	10	р>0,06
депрессивные р-ва (всего)	■ 29	24	32	р>0,24
рекуррентное (средней ст.)	1,5	11	16	р>0,32
депрессивный эпизод (средней ст.) |	| 12	5	12	р>0,08

Примечание . * – В рисунках 1, 2, 3, 4 частота встречаемости указана в %.

Рис. 1. Влияние нозологического диагноза на активность поиска медицинской помощи

При исследовании влияния ведущего синдрома на активность поиска психиатрической помощи рассматривались 3 класса синдромов – тревожный, астенический и апатический. Распределение данных синдромов в группах аПМП и пПМП было сопоставимо (при тревожном синдроме – p>0,8; при астеническом синдроме – p>0,21; при апатическом синдроме – p>0,77).

Характер тревоги также оказывал лишь слабое влияние на активность поиска медицинской помощи (рис. 2).

	Всего (п=200)	активный поиск	пассивный поиск (п=101)	Р (a Vs b)
		а	ь
есть тревога	J 88	88	88	р>0,95
реактивная	1 31	32	30	р>0,75
генерализованная	J 19	22	16	р>0,25
приступообразная (всего)	И 39	34	43	р>0,23
продолжительные приступы	J 19	18	20	р>0,77
фобическая	I13	8	18	р<0,041
паническая	1	8	5	р>0,36

Рис. 2 . Влияние наличия тревоги и ее характера на активность поиска психиатрической помощи

Выявлено, что частота наличия тревоги не сопоставима в исследуемых группах, а ее характер значимо отличается по классу «фобическая тревога» (8,0 % в группе аПМП против

18,0 % в группе пПМП, p<0,041), что позволяет сделать предположение о том, что наличие фобической тревоги задерживает обращение к врачу путем формирования избегающего поведения, в том числе из-за невозможности физически добраться до медицинского учреждения при агорафобии.

Тем не менее при анализе групп аПМП и пПМП на наличие у пациентов агорафобии значимых различий между группами получено не было (5 пациентов в группе аПМП и 7 пациентов в группе пПМП, p>0,57). Следует добавить, что при увеличении выборки возможно появление различий между исследуемыми группами по данному показателю.

Наконец, объективная тяжесть состояния, измерявшаяся при помощи Шкалы общего клинического впечатления, была сопоставима в выделенных группах (p>0,74). Таким образом, поведение, направленное на поиск медицинской помощи, определяется не объективно тяжестью состояния, а субъективным значением для пациента проявлений болезни и ее негативного влияния на разные стороны жизни пациента.

Тип начала заболевания . При сравнении типов начала заболевания рассматривались 2 варианта: внезапное начало и постепенное нарастание симптомов. Внезапное начало заболевания наблюдалось в 46,0 % случаев в группе аПМП и в 32,0 % случаев в группе пПМП (p<0,009). Таким образом, при внезапном начале заболевания пациенты склоны быстрее искать медицинскую помощь, что может быть объяснено более ранним распознаванием заболевания или оценкой его как более тяжелого. В то же время наличие внешней причины, спровоцировавшей начало заболевания, не влияет на активность поиска медицинской помощи: выделенные группы сопоставимы по этому показателю (76,0 % в группе аПМП, 74,0 % в группе пПМП, p>0,81). Полученные нами результаты частично совпадают с данными L. M. Simonds, S. A. Eliot [10] о том, что острое начало заболевания и начало, спровоцированное стрессовыми событиями, могут ускорить поиск медицинской помощи.

Социальная дезадаптация пациента. При сравнении влияния болезни на такие параметры, как повседневная жизнь (рис. 3) и работоспособность (рис. 4), в группах аПМП и пПМП было получено значимое отличие: пациенты с аПМП испытывали большее влияние болезни на повседневную жизнь и работоспособность, чем пациенты в группе пПМП (p<0,05). Таким образом, можно предположить, что декомпенсация в повседневной жизни и снижение трудоспособности являются важными драйверами для обращения за медицинской помощью.

Рис. 3 . Выраженность влияния болезни на повседневную жизнь в зависимости от активности поиска медицинской помощи

(n=200)

активный поиск (n=99)

пассивный поиск (п=101) b

В целом (a Vs b): р<0,05 (Критерий Манна-Уитни)

Рис. 4 . Выраженность влияния болезни на работоспособность в зависимости от активности поиска медицинской помощи

пассивный поиск (п=101) b

(п=200)

активный поиск (п=99)

В целом (a Vs b): р>0,92 (Критерий Манна-Уитни)

выражено в средней степени слабо

| не влияет

Рис. 5 . Выраженность влияния болезни на семейные отношения в зависимости от активности поиска медицинской помощи.

В то же время выраженность влияния болезни на семейные отношения была сопоставима в группах пациентов с активным и пассивным видами поиска медицинской помощи (рис. 5, p>0,92). Возможным объяснением этого факта является разнонаправленность механизмов влияния нарушений семейных отношений на обращение за медицинской помощью: для части пациентов это является важным стимулом для обращения за медицинской помощью. Что касается другой части пациентов, то, напротив, нарушенные семейные отношения приводят к отсутствию поддержки со стороны семьи, в связи с чем задерживается обращение за медицинской помощью.

Заключение. Таким образом, значимое влияние на скорость обращения за медицинской помощью оказывают факторы, отражающие социальную дезадаптацию, тогда как значение клинико-психопатологических факторов носит второстепенный характер. Более выраженная социальная дезадаптация в повседневной жизни и на работе способствует активному поиску медицинской помощи. Среди клиникопсихопатологических факторов необходимо выделить панические атаки, наличие которых мотивирует пациентов на обращение к врачу (что может быть объяснено страхом за свое здоровье и выраженным субъективным дискомфортом при панических атаках), а также фобическую тревогу, которая задерживает обращение к врачу (вероятно, путем формирования избегающего поведения). Также острое начало заболевания способствует более активному поиску медицинской помощи.