Клинико-психопатологические и клинико-психологические особенности волевой регуляции у подростков с расстройствами поведения

Расстройства поведения по своей медицинской и социальной значимости являются одной из наиболее актуальных проблем детской и подростковой психиатрии, так как нарушают социальную адаптацию и повышают риск развития противоправных действий у несовершеннолетних [1, 2, 3, 4, 5, 6].

В современном определении понятия расстройства поведения и его диагностических критериях не прослеживаются этиологическая и патогенетическая составляющие, а также не отражается клиническая характеристика ведущих психопатологических симптомов и синдромов, в том числе нарушений волевой регуляции, отсутствует общепризнанная типология нарушений воли, волевой регуляции у подростков с расстройствами поведения.

Цель исследования – изучение особенностей нарушений волевой регуляции у подростков с расстройствами поведения с последующей оптимизацией реабилитационных мероприятий для данной категории больных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 110 пациентов в возрасте от 14 до 16 лет (мальчиков – 76,4%, девочек – 23,6%), проходивших лечение в детском и подростковом отделениях ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница» с диагнозом: расстройства поведения (по критериям МКБ-10 F91.1 и F91.2), с учетом синдромологической диагностики отечественной психиатрии, общим интеллектуальным показателем по методике Векслера ≤ 71 балла. Группу обследованных представляли учащиеся общеобразовательных школ 8-х, 9-х, 10-х классов. Распределение по нозологической структуре: социализированные расстройства поведения (F91.2) – 72,7%, несоциали-зированные (F91.1) – 27,3%. Большинство подростков (61,8%) проживали в учреждениях интернатного типа, 38,2% – в неполных, малообеспеченных семьях, с отчимом, родители имели асоциальную направленность. Клинико-психопатологическое исследование включало оценку поведения подростка в семье, учебной среде, среди сверстников и особенности морально-этической сферы.

Контрольную группу составили 41 подросток, средний возраст которых был 15,7±0,45 года, мальчики-подростки - 51,2%, девочки-подростки -48,8%, обучающиеся по общеобразовательной программе в 8-м, 9-м и 10-м классах, не страдающие психическими расстройствами и хроническими соматическими заболеваниями. Данная группа использовалась для выявления особенностей эмоционально-волевой сферы подростков с расстройствами поведения, им проводилось только экспериментальнопсихологическое обследование.

Психологическое обследование больных проводилось с использованием следующих методик: уровень развития субъектности личности (УРСЛ) [7], диагностика волевых качеств личности (ВКЛ) [8], эмоциональный интеллект (ЭмИн) [9], а также характерологический опросник Леонгарда–Шмишека и детский вариант методики Векслера (WISC).

Для обеспечения всесторонней оценки факторов, способствующих формированию нарушений волевой регуляции при расстройствах поведения у подростков, проводилось мультидисциплинарное исследование пациентов с детальным изучением особенностей их соматического и неврологического статусов.

Для исключения резидуально-органического поражения головного мозга у пациентов проводились: краниография, осмотр глазного дна, электроэнцефалография и эхоэнцефалоскопия.

При статистической обработке материала использовались параметрические и непараметрические методы исследования. Анализ данных проводился с использованием статистического пакета SHSS 11.5. Для сравнения качественных данных использовали критерий х 2 (хи-квадрат) и точный критерий Фишера. При множественных сравнениях применяли поправку Бонферрони.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ проведенного клинико-психопатологического и клинико-динамического исследования и статистической обработки показал, что расстройства поведения у подростков были представлены в виде ведущей психопатологической симптоматики: криминальной делинквентностью, синдромом уходов и бродяжничества и аффективновозбудимым синдромом. По результатам исследования были выделены, соответственно, три типа расстройств поведения: расстройства поведения с преобладанием криминальной делинквентности (39%), расстройства поведения с преобладанием синдрома уходов и бродяжничества (36%) и расстройства поведения с преобладанием агрессии (25%). В большинстве случаев (86,6%) расстройства поведения были коморбидны аддиктивным нарушениям.

При изучении клинической картины расстройств поведения у подростков и результатов их психологического обследования было выявлено, что в группе обследованных подростков с расстройствами поведения отмечалась дисфункция волевой регуляции.

Волевая регуляция является высшим типом регуляции, она подключается, когда начинает работать рефлексивное самоуправление, т.е. возникают более сложные и трудные моменты, во время которых человек осознает, что необходимо урегулировать работу собственной психики [8, 10]. Управление в этой ситуации направлено внутрь и проявляется как самоуправление, а регуляция осуществляется как волевая. Волевая регуляция деятельности определяется силой воли, называемой волевыми качествами. Волевые качества представляют собой особенности волевой регуляции, ставшие свойствами личности и проявляющиеся в конкретных специфических ситуациях, обусловленных характером преодолеваемых трудностей и определяющихся тремя компонентами: когнитивным, эмоциональным и нравственным [11].

Когнитивный компонент волевой регуляции отвечает за анализ поведения человеком, характеризует его способность планировать и прогнозировать , правильно принимать решения и осуществлять контроль за их выполнением. Эмоции служат одним из важнейших источников, помогающих осознанию регуляторных процессов, и таким образом являются важнейшим ресурсом, поддерживающим саму основу волевой регуляции, а именно её осознанность, рефлексивность, произвольность. Эмоциональный компонент волевой регуляции является индикатором её эффективности и одним из условий этой эффективности. Нравственный компонент волевой регуляции формируется через нравственное воспитание и представлен социальными и духовными ценностями человека [12, 13].

При типе расстройств поведения с преобладанием криминальной делинквентности обнаружен низкий уровень развития волевой регуляции в виде безынициативности и несамостоятельности (р=0,001), сочетавшийся с низким уровень субъектности личности (подчиняемостьью) (р=0,001), со средним уровнем развития эмоционального интеллекта с тенденцией к высокому (р=0,001), преимущественный дефицит нравственного компонента волевой регуляции.

Тип расстройств поведения с преобладанием агрессии характеризовался средним и выше среднего уровнями развития волевой регуляции (решительность, инициативность) (р=0,001), средним уровнем субъектности личности с тенденцией к высокому уровню (асоциальная направленность активности) (р=0,001), низким уровнем развития эмоционального интеллекта (р=0,001) и преимущественным дефицитом эмоционального компонента волевой регуляции.

При типе расстройств поведения с преобладанием уходов и бродяжничества наблюдались разные степени развития волевой регуляции и её компонентов в зависимости от ведущего психопатологического симптома и синдрома и личностных особенностей подростков.

В дальнейшем определены особенности волевых качеств личности у мальчиков и девочек с расстройствами поведения. Мальчики были более выдержанными (р=0,009), лучше управляли собой в моменты напряжения, терпеливо переносили нагрузки, были менее способны к анализу своего поведения (р=0,01). Девочки-подростки отличались завышенной самооценкой (р=0,05), меньшей способностью в сравнении с мальчиками выстраивать отношения с окружающими (р=0,05). Уровень развития волевой регуляции у подростков с расстройствами поведения в сравнении со здоровыми подростками оказался более низким (р=0,05) и проявлялся в меньшей самостоятельности и ответственности (р<0,001), большей подчиняемости окружающим (р=0,001). Они были менее способны к управлению своим эмоциональным состоянием (р=0,004), не ценили своего мнения и были готовы от него отказаться в случае, если оно противоречило мнению других (р=0,001).

Выделение ведущих психопатологических нарушений при расстройствах поведения у подростков и особенностей нарушений волевой регуляции при них позволило разработать методы психотерапевтической и медико-социальной реабилитации пациентов подросткового возраста с расстройствами поведения. Реабилитационный процесс для подростков с расстройствами поведения включал 5 блоков мероприятий, проводимых практически параллельно друг другу.

Приоритетными задачами первого блока являлась диагностика психопатологических проявлений, в том числе личностных особенностей и факторов риска нарушений социального функционирования пациентов. Для оптимизации реабилитации подростков с расстройствами поведения нами учитывались клинические типы расстройств поведения и соответствующие им особенности нарушения волевой регуляции (с преимущественным дефицитом какого-либо её компонента). При этом использовались методики для диагностики уровня развития волевой сферы у подростков.

Второй блок - педагогическая коррекция, направленная на компенсацию отставания в школьном обучении и дальнейшее освоение учебной программы соответствующего класса подростками.

Третий блок представлял психофармакологическую коррекцию расстройств поведения у подростков. Медикаментозная коррекция психопатологических нарушений при расстройствах поведения проводилась с учетом ведущей психопатологической симптоматики (с учетом трёх типов расстройств поведения). Психофармакологическая коррекция являлась этапом подбора лечения, применяемого в дальнейшем и на постгоспитальном этапе в амбулаторном звене.

Четвертый блок был самым важным и включал психотерапевтическую программу коррекции нарушений волевой регуляции у подростков с расстройствами поведения. Особое внимание здесь было уделено разработке психокоррекционного направления реабилитации подростков с расстройствами поведения, которая направлена на коррекцию поведенческих отклонений, развитие компонентов волевой регуляции и волевых качеств личности в условиях психиатрического стационара.

Для психотерапевтической коррекции когнитивного и нравственного компонентов волевой регуляции, выработки таких качеств личности, как самостоятельность, искренность, терпеливость и выдержка, была разработана «Рабочая тетрадь аналитических заданий» [14]. Для коррекции когнитивной составляющей волевой регуляции применялись тренинговые занятия «Развитие самоуправления в проблемных ситуациях», созданные по модифицированной методике «Развитие когнитивной оценки проблемной и/или стрессовой ситуации» и модели принятия решения «Шаг за шагом» [15]. Для того чтобы научить пациентов отслеживать взаимосвязь своего психоэмоционального состояния и своих действий с событиями во внешнем и внутреннем мире, им предлагалось вести «Дневник чувств» [14].

Пятый блок в первую очередь был ориентирован на социально-психологическую поддержку, которая проводилась воспитателями, трудовым инструктором, клиническим психологом, социальным работником отделения. Данные специалисты повышали уровень общей информированности пациентов, развивали навыки самостоятельного труда, проводили занятия для развития творческого потенциала , изучения этических вопросов и культуры поведения, организовывали вместе с подростками праздники, концерты, выставки.

Эффективность реабилитационной программы коррекции расстройств поведения у подростков оценивалась на группе пациентов детского и подросткового психиатрических отделений ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница» в составе 50 человек. В данную группу обследованных вошли подростки, которые прошли во время курса лечения все пять блоков реабилитационной программы, в том числе три части психотерапевтической программы коррекции нарушений волевой регуляции при расстройствах поведения («Рабочая тетрадь аналитических заданий», тренинговые занятия «Развитие самоуправления в проблемных ситуациях», «Дневник чувств»).

62% пациентов поступили в стационар впервые; 38% повторно и более 2 раз, из них 16% - повторно в году. Мальчики-подростки составили 70%, девочки-подростки - 30%, из семей - 42% от общего числа пациентов, из детского дома - 58%. Распределение подростков по возрасту: 14-летние - 24%, 15летние - 42%, 16-летние - 34%, с социализированными расстройствами поведения - 64%, с несоциа-лизированными расстройствами - 36% больных.

Распределение участников исследования по типам расстройств поведения показало: тип расстройств поведения с преобладанием агрессии -24% от общего числа пациентов, с преобладанием криминальной делинквентности – 34%, с преобладанием синдрома уходов и бродяжничества – 42%.

Наиболее заметная динамика психического состояния отмечалась к концу первого месяца терапии: у 94% подростков повысилась школьная успеваемость, у 92% отмечалось соблюдение социальных норм и правил, у 84% снизился отрицательный аффект во время конфликтной ситуации, уменьшились проявления вербальной и физической агрессии.

Клинико-динамическая оценка эффективности реабилитационной программы показала значительное улучшение через 2 месяца терапии у 48% больных, улучшение – у 44%, незначительное улучшение – у 8% оподростков с расстройствами поведения. В целом у 100% пациентов отмечался положительный клинический эффект в результате применения комплексной программы реабилитации. В течение первого года после выписки из стационара из подростков, участвующих в исследовании, повторно в стационар никто не поступил. Они состояли под наблюдением психиатра, получали поддерживающую терапию, посещали занятия с психотерапевтом. В течение последующего года поступили в стационар 14%, через 2 года – 16% пациентов.

ВЫВОДЫ

Таким образом, выделение типов расстройств поведения и особенностей нарушений волевой регуляции у подростков позволило разработать комплекс дифференцированных эффективных психотерапевтических мероприятий в структуре современных реабилитационных программ.