Клинико-статистическая и рентгенологическая характеристика больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей, лечившихся в центре гнойной остеологии ФГБУ «РНЦ «ВТО» им акад. Г.А. Илизарова»

Лечение больных хроническим остеомиелитом длинных костей конечностей до настоящего времени остается сложной хирургической задачей, что обусловлено особенностями клинического течения заболевания и патоморфологическими изменениями в тканях пораженной конечности [1, 4, 5, 10, 17]. Тяжесть травмы, проблемы в оказании экстренной помощи, применение в последнее десятилетие для лечения травм и ортопедических заболеваний различных внутренних и внешних фиксаторов привело к значительному увеличению числа больных хроническим остеомиелитом [7, 10, 12]. Хронический остеомиелит относится, как правило, к поздним послеоперационным осложнениям и представляет собой гнойное воспаление костной ткани, характеризующееся образованием секвестров, отсутствием тенденции к выздоровлению и нарастанием резорбтивных и продуктивных изменений в кости и надкостнице [1, 2, 13, 16]. Сложность лечения хронического остеомиелита обусловлена снижением реактивности организма пациента вследствие хронической интоксикации, предшествующими операциями и многократной антибактериальной терапией, толерантностью микрофлоры к большинству применяемых препаратов, вынужденной высокой травматичностью оперативного вмешательства из-за распространенности гнойного очага. С этими проблемами приходится сталкиваться ортопедам при лечении хронического остеомиелита [3, 6, 7].

В этих условиях значительно возрастает роль диагностики в определении распространенности и характера остеомиелитического процесса для выбора более эффективного метода лечения. Особое значение принадлежит современным методам лучевой диагностики, в частности, мультисре-

Ш Ларионова ТА., Бегимбетова Н.Б., Судницын А.С., Александров С.М. Клинико-статистическая и рентгенологическая характеристика больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей, лечившихся в Центре гнойной остеологии ФГБУ «РНЦ «ВТО» им акад. Г.А. Илизарова» // Гений ортопедии. 2016. № 1. С. 46-50.

зовой компьютерной томографии [8, 9, 11, 14, 15].

Цель исследования: проанализировать клиникорентгенологическую характеристику больных, причины возникновения и локализацию очага воспаления у

МАТЕРИАЛ

Изучены истории болезни 165 человек в возрасте от 20 до 70 лет. Были проанализированы данные о возрасте, гендерной принадлежности, регионе проживания пациентов, локализации хронического остеомиелита длинных трубчатых костей, этиологии заболевания, периоде лечения. Всем больным была произведена полипозиционная рентгенография (рентгеновские аппараты RAYMAT, производства Raymed, Швецария, регистрационное удостоверение ФС № 2006/2099, и Clearscope-1000, производства TOSHIBA, Япония, регистрационное удостоверение ФС № 2005/1757), муль-тисрезовая компьютерная томография (компьютерные томографы GE Lihgt Speed VCT, Toshiba, Aquilion-64) в положении больного «лёжа на спине», краниокаудаль- больных хроническим остеомиелитом, лечившихся в отделениях гнойной ортопедии ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» в период с 2012 по 2014 год и обследованных методом МСКТ.

И МЕТОДЫ но по отношению к гентри, с использованием специального алгоритма реконструкции «BONE», повышающего пространственное разрешение и улучшающего визуализацию структуры кости. Плотность кости измеряли в единицах Хаунсфилда (HU). Больные были прооперированы в отделениях гнойной ортопедии Центра.

Исследование выполнено в соответствии с этическими стандартами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации с поправками Минздрава РФ, одобрено этическим комитетом ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова» Минздрава Российской Федерации. Все больные подписали информированное согласие на публикацию данных без идентификации личности.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Из 165 пациентов, лечившихся в Центре гнойной остеологии ФГБУ «РНЦ ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» в 2012-1014 гг., было 119 мужчин и 46 женщин в возрасте от 20 до 70 лет (табл. 1).

Данные, приведенные в таблице 1, показывают, что основное количество пациентов было в возрасте от 51 до 60 лет – 53 (32,1 %).

Пациенты, которым было проведено лечение хронического остеомиелита, представляли, в основном, регионы России, 7 пациентов были из ближнего и дальнего зарубежья, из числа пролечившихся больных превалировали жители Уральского региона (56 больных, из них 42 мужчины и 14 женщин) – 34 %.

Результаты изучения причин, приведших к остеомиелиту костей нижних конечностей, представлены в таблице 2.

Посттравматический остеомиелит был у 150 человек (90,9 % от общего количества больных). Они были распределены на две основные подгруппы: первая – после открытого перелома, вторая – после операций по поводу перелома.

Как известно из данных литературы, чаще всего встречается остеомиелит костей голени. Представленная выборка не была исключением, поскольку у 50,3 % больных воспалительный очаг локализовался в большеберцовой и малоберцовой костях (табл. 3).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Пол	Возрастные группы, лет					Всего
	20-30	31-40	41-50	51-60	61-70	n	% к общему количеству
мужчины	21	25	28	40	5	119	72,1
женщины	10	8	11	13	4	46	28
Итого	31	33	39	53	9	165	100

Таблица 2

Распределение больных по причине возникновения хронического остеомиелита

Причина посттравматического остеомиелита		Кол-во больных
		n	% к общему количеству
После открытого перелома		36	21,8
После операций	по поводу перелома	114	69,1
	ортопедических	8	4,8
После операции эндопротезирования – перипротезная инфекция		7	4,2

Таблица 3

Распределение больных по локализации остеомиелитического очага

Сегмент конечности	Количество больных
	n	% к общему количеству
Бедро	57	34,5
Голень	83	50,3
Стопа	25	15,1
Итого	165	100

Хронический остеомиелит у многих больных имел многолетнюю историю, неоднократно рецидивировал, больные много раз были оперированы (табл. 4).

Большая часть пациентов хроническим остеомиелитом до поступления в Центр лечились хирургически, им производили вскрытие флегмоны, абсцессов, секвестрнекрэктомию, у 9,8 % больных применяли метод Илизарова, но устранить остеомиелитический процесс не удалось (табл. 5).

Результаты исследования методом рентгенографии и МСКТ выявили у всех обследованных больных выраженные изменения анатомии бедренной и большеберцовой костей, костей стопы и значительные рентгеноморфологические нарушения структуры кости.

В качестве примера приводим данные обследо- вания методом МСКТ бедренной кости больного Ч., 25 лет, после лечения закрытого перелома диафиза левой бедренной кости в нижней трети. При анализе аксиальных срезов и MPR выявлено формирование в области остеомиелитического очага полостей со свищевыми ходами и секвестрами, находящимися в интермедиарном пространстве и мягких тканях. Костномозговой канал склерозирован на значительном протяжении, максимальная плотность в некоторых участках достигала 1843 HU. Корковая пластинка проксимальнее остеомиелитического очага имела плотность 1575,12±211,14 HU с максимальной плотностью в 2080 HU. Плотность эпиметафизарного отдела была снижена в некоторых участках до 80 HU, составляя, в среднем, 150,2-194,8 HU (рис. 1).

Таблица 4

Распределение больных по давности заболевания

	Давностъ заболевания, годы
	1-2	3-4	5-6	7-8	9-10	11-12	13-14	15-16	Всего
Количество больных, n	33	39	35	28	22	4	3	1	165
%	20,0	23,6	21,2	16,9	13,3	2,4	1,8	0,6	100

Таблица 5

Распределение больных хроническим остеомиелитом по количеству ранее проведенных хирургических вмешательств

Характер лечения	Количество больных
	n	% к общему количеству
Вскрытие флегмон, абсцессов	26	14,9
Секвестрнекрэктомия	125	71,8
Остеосинтез аппаратом Илизарова	17	9,8
Накостный остеосинтез	6	3,5

ROI 4:max=291 av=82.3 std=93

ROI 5:тах=1766 av=518.9 std=

ROI 6:max=1837 av=1178.7 $td

ROI 15:max=1622 av=1335.‘

ROI 16:max=1877 av=655.5

ROI 17;max=1843 av=1375.<

. °

ROI 24;max=2080 av=1718.6

ROI _25;max=20'43 av=1575.1

ROI 26:max=2046 av=1638.8

ROI 20:max=338 av=150.2 std .ROI '21;max=430 av=194.8 std

ROI 22:max=485 av=202.8 std

Рис. 1. МСКТ дистального отдела бедренной кости больного Ч., 25 лет. Аксиальный срез (а, б); MPR (в, г, д); VRT (е)

У одного из больных после пяти хирургических вмешательств по поводу хронического остеомиелита костей, образующих коленный сустав, образовался ложный сустав с дефектом костей и костными полостями в дистальном отделе бедренной и проксимальном отделе большеберцовой. На аксиальном срезе бедренной кости определялась полость размером 1,4 х 1,7 см. Кость имела мелкоячеистое, крупно-петлистое строение с зонами разрежения и уплотнения (570,4 HU). Корковая пластинка бедренной кости до перехода в метафиз сохраняла трехзональное строение, на большеберцовой кости границы между слоями четко не определялись (рис. 2).

Полученные данные свидетельствуют о выраженных изменениях в бедренной или большеберцовой ко- стях при различной локализации остеомиелитического процесса, которые не ограничиваются очагом воспаления. Нарушения структуры и изменения плотности кости отмечаются и в прилежащих отделах, значительно снижая качество кости в тех зонах, которые, как правило, используются для проведения спиц или стержней при выполнении очередного этапа лечения больного.

Наиболее значительные изменения выявлены при тотальном поражении кости, но и ограниченное расположение очага воспаления вызывает распространенные рентгеноморфологические изменения архитектоники кости. При любой локализации страдают метаэпифи-зарные отделы, уменьшается плотность кости в этих участках, в некоторых случаях до величин, находящихся в отрицательном спектре шкалы Хаунсфилда.

Рис. 2. МСКТ коленного сустава больного Б., 72 лет. Аксиальный срез (а), MPR (б, в); VRT (в)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ архивного материала ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» пациентов с остеомиелитическим поражением костей нижней конечности показал, что с данной патологией были, в основном, мужчины в возрасте от 40 до 60 лет с последствиями травм голени. Заболевание развивалось после травм нижних конечностей, в результате открытых переломов и проведенного оперативного лечения по месту жительства. Полученная в предоперационном периоде методом МСКТ информация была исчерпывающей и выявила локализацию гнойно-некротического очага, характер деструкции, распространенность и границы поражения костной ткани. При этом была выявлена закономерность, чем больше тяжесть травмы, длительность заболевания, количество предшествующих неуспешных оперативных вмешательств, тем более выраженные структурные изменения костной ткани. Важными были данные о структуре костной ткани в различных ее участках, состоянии суставов. Все это позволяло получить более высокий качественный уровень до-операционной диагностики и обеспечивало возможность выбора наиболее оптимального хирургического вмешательства и более эффективных результатов восстановительного лечения с меньшими осложнениями и в более короткие сроки. Изучение структуры кости и ее плотности не только в зоне остеомиелитического очага, но и на протяжении ее позволяет определить зоны, наиболее благоприятные для проведения спиц. Исследование после окончания лечения позволяло получить данные о состоянии качества кости, отсутствии зон воспаления и резорбции, определить плотность и использовать эти данные как критерии, позволяющие регламентировать реабилитационные мероприятия, судить об эффективности проведенного лечения.