Клинико- анамнестические детерминанты конъюгационных желтух у доношенных новорожденных

Конъюгационная желтуха у новорожденных – это патологическое состояние, связанное с незрелостью или недостаточностью одного из компонентов системы метаболизма билирубина [4]. Данная проблема определяется не только высокой частотой желтухи среди новорожденных, но и тем, что избыточное накопление неконъюгированного билирубина в крови вследствие несовершенства системы очищения организма от пигмента может стать причиной поражения центральной нервной системы, а также других не менее опасных осложнений и последствий [1, 2].

В последние 3 года в Российской Федерации отмечается увеличение частоты неонатальных желтух в 1,5 раза [7].

По данным Американской академии педиатрии частота конъюгационных желтух достоверно повышается и составляет 25–65 % у доношенных новорожденных [8]. Таким образом, данная проблема сохраняет свою актуальность и требует дальнейшего углублённого изучения.

Цель исследования: изучить особенности анамнеза и основных клинических показателей конъюгационных желтух у доношенных новорожденных в условиях Курской области.

Материалы и методы: под наблюдением находилось 35 доношенных новорожденных с конъюгационными желтухами, которые проходили лечение в отделении патологии недоношенных и новорожденных детей Курской областной детской клинической больницы №2 за 2016 год. Гестационный возраст обследуемых составил: 37- 38 нед. – 29,6%; 38-39 нед. – 25,9%; 39-40 нед. – 18,6%; 40-41 нед. – 22,2%; 41-42 нед. – 3,7%. Из обследованных детей, мальчиков было 48,6%, девочек – 51,4%.

На основании медицинской документации в ходе исследования был тщательно проанализирован анамнез матерей, обращалось внимание на вредные привычки в семье новорождённого, наличие отягощенной наследственности, анамнез течения беременности и родов. У новорождённых были проанализированы необходимость реанимационных мероприятий, оценка по шкале Апгар. Внимание обращали на основные клиническо-лабораторные и инструментальные особенности, характерные для конъюгационной желтухи; сопутствующие заболевания, методы лечение и исходы заболевания.

Результаты исследований: Согласно полученным результатам, при анализе анамнеза будущих матерей установлено: первая беременность – была у 25,7% женщин; вторая - у 48,6%; третья - у 14,3%; пятая и более - у 11,4% матерей. У 29,4% беременных был отягощенный гинекологический анамнез - аборты, замершие и трубные беременности. Роды естественным путем - у 73,3% обследованных, путем кесарева сечения - у 26,7% женщин.

Сопутствующая патология при беременности проявлялась в виде: наличия очагов хронической персистирующей урогенитальной инфекции у 38% обследуемых пациенток. По данным ультразвуковых скринингов, хроническая фетоплацентарная недостаточность была выявлена у 22,9% матерей, маловодие - у 2,9% беременных. Тяжелый токсикоз первой половины беременности был у 20% пациенток; анемия легкой и средней степени тяжести – у 8,8% женщин. Вредные привычки (курение, эпизодичное употребление алкоголя) выявлено у 26,5% матерей. У 2 (5,9%) беременных был диагностирован гестационный сахарный диабет. В анамнезе у 2,9% обследованных женщин диагностирован диффузный токсический зоб. Данные представлены графически (рис. 1).

Рис. 1. Данные анамнеза беременных, новорожденные которых имели конъюгационную желтуху.

Наличие сопутствующей патологии во время беременности является отягощающим фактором для плода, и поэтому требует тщательного внимания, так как является причинами развития внутриутробной гипоксии плода, избыточного поступления гормонов от матери плоду, родовых травм, причиной приема лекарственных препаратов матерью во время беременности. Все эти патологические процессы являются этиологическими факторами в развитии конъюгационных желтух и ведут к усугублению их течения [5].

Из анамнеза доношенных новорожденных детей с конъюгационной желтухой установлено, что 14,3% пациента родились с тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Этот факт мог послужить пусковым механизмом в развитии асфиксии, а в дальнейшем привести к развитию и/или утяжелению течения конъюгационной желтухи у новорождённого. Реанимационные мероприятия по АВС-системе проводились у 8,8% новорождённых; из них у 2 (5,9%) новорожденных детей была искусственная вентиляция легких (ИВЛ) мешком и маской, и у 1 (2,9%) – интубация трахеи в родильном зале.

Оценка по шкале Апгар на пятой минуте жизни составила: у 54,3% новорожденных 8-9 баллов; у 28,6% новорожденных - 6-7 баллов; у 11,4% обследованных детей - 4-5 балла. У ~ 1/2 обследованных доношенных новорожденных с конъюгационной желтухой определялась оценка по шкале Апгар не более 6 балов, что говорит о снижении адаптационных возможностей новорожденных [6].

У всех новорожденных при конъюгационной желтухе была иктеричность кожных покровов и слизистых, которая появлялась не ранее 2-х суток и продолжала нарастать после 4-х суток; имела затяжное течение (не угасала до конца 3-й недели жизни). Цвет кожных покровов варьировался от светло-лимонного до ярко-оранжевого. Чаще всего у обследуемых детей наблюдалось общее состояние средней степени тяжести (100%), что проявлялось в: снижении мышечного тонуса (100%), гипорефлексии (100%), а так же симптомами интоксикации (57,1%): беспокойство, нарушении сна. Обычная окраска кала и мочи была у всех обследуемых новорожденных. Так же для конъюгационной желтухи характерны нормальные размеры печени и селезенки, что наблюдалось в 85,7% случаев [3]. Гепатомегалия (+ 3 см) наблюдалась у 24,3% обследованных детей, что, вероятно, связано с течением сопутствующей внутриутробной инфекцией (табл. 1).

Таблица 1. Основные клинические проявления конъюгационной желтухи у новорожденных

У 88,6% клинические симптомы протекали на фоне перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС; у 65,7% на фоне внутриутробной инфекции; у 20% на фоне врожденных пороков развития и у 14,3% на фоне задержки внутриутробного развития (ЗВУР) (рис. 2).

Рисунок 2. Сопутствующая патология у новорожденных с конъюгационной желтухой.

При исследовании биохимического анализа крови (общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ) у всех новорожденных отмечалась при поступлении в стационар гипербилирубинемия (≥ 226 мкмоль/л общего билирубина), за счет непрямой фракции билирубина (≥ 200 мкмоль/л). К моменту выписки ребёнка из стационара, показатели имели следующие значения: общий билирубин ≤ 121,5 мкмоль/л, непрямая фракция ≤ 110 мкмоль/л. Показатели АЛТ и АСТ в пределах возрастной нормы.

Основным этапом лечения конъюгационных желтух у наших пациентов была фототерапия прерывным методом 2 часа через 2 часа. Однако, 26,5% новорождённых, с тяжелым и более длительным течением патологической гипербилирубинемии кроме фототерапии, получали гепатопротектор (урсофальк).

На момент выписки из стационара купирование желтухи отмечалось у 71,4% обследуемых детей; уменьшение проявлений конъюгационной желтухи наблюдалось у 28,6% новорожденных.

Выводы:

• 1.    Более чем у 50% доношенных новорождённых с конъюгационной желтухой установлен отягощённый материнский анамнез.

• 2.    Клиническая картина конъюгационной желтухи у доношенных новорожденных проявлялась в виде иктеричности кожных покровов и слизистых, симптомами интоксикации средней степени тяжести. Нормальные размеры печени и селезенки были у 85,7% детей. Обычная окраска кала и мочи была у всех обследованных детей.

• 3.    У 88,6% доношенных новорожденных патологическая гипербилирубинемия протекала на фоне перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС; у 65,7% на фоне ВУИ; у 20% на фоне ВПР и у 14,3% на фоне ЗВУР, что отягощало течение конъюгационной желтухи у наших пациентов.

• 3.    Базисной терапией у всех обследованных доношенных новорожденных с конъюгационной желтухой была фототерапия и только 26,5% детей дополнительно получали гепатопротерторы.