Клиникоjрентгенологическая характеристика искусственного пищевода из толстой кишки и желудочной трубки у пациентов после эзофагопластики

Цель работы – сопоставить результаты эзофагоплас-тики желудочной трубкой и толстой кишкой на основании клинико-рентгенологических характеристик искусственного пищевода.

Метериал и методы

Обследовано 128 пациентов после эзофагопластики по поводу доброкачественных заболеваний пищевода (63

пациента после эзофагопластики желудочной трубкой и 65 пациентов после пластики пищевода толстой кишкой). Сроки обследования от 1 месяца до 12 лет с момента выполнения операции. Показанием к пластике пищевода послужило наличие послеожоговых стриктур пищевода (92 больных), ахалазия пищевода III–IV степени (27 больных), пептическая стриктура пищевода при отсутствии эффекта от проводимого бужирования пищевода (6 больных), рак пищевода (3 пациента) (табл. 1).

Результаты и обсуждение

В обеих группах больных в течение первых 6–12 месяцев зарегистрированы общие неспецифические симп-

Таблица 1

Общая характеристика пациентов

Группы пациентов	Показания к пластике	Количество наблюдений	пол		Возраст (лет)
			м	ж
I группа
Эзофагопластика толстой кишкой	Стриктура пищевода после химического ожога Ахалазия пищевода Пептическая стриктура пищевода	62 1 2	38 --	24 1 2	19–68

II группа

Эзофагопластика желудочной трубкой	Стриктура пищевода после химического ожога	28	11	17	23–68
	Ахалазия пищевода	26	8	18
	Пептическая стриктура пищевода	4	2	2
	Рак пищевода	3	2	3
Всего		128	78	52	19–68

томы в виде слабости, утомляемости, снижения физической активности, что не имело существенных различий по частоте встречаемости (52,3%, 56,5%, р>0,05), степени выраженности и длительность проявлений в сравниваемых группах. Явления астенизации купировались самостоятельно, либо при проведении реабилитационных мероприятий в течение первого года после операции.

Купирование клинических проявлений демпинг-син-дрома происходило при строгом соблюдении пациентами режима питания и диетой с низким содержанием быстро всасываемых углеводов. Так, в течение уже первого года в случае эзофагоколонопластики и в течение 2 лет после эзофагогастропластики у основной массы пациентов (12) данные проявления купированы. В более поздние сроки после эзофагопластики пациенты практически не ограничивали пищевой рацион.

Нарушение моторики искусственного пищевода (дискинезия) выявлены у 23 пациентов после эзофагоколо-нопластики и 7 больных после эзофагогастропластики (18 и 5,46% соответственно, р<0,05) в первые 6 месяцев после операции. В основном пациенты предъявляли жалобы на чувство тяжести за грудиной, ощущение замедления продвижения пищи по пищеводу и отрыжку. При этом у трех пациентов после эзофагогастропластики выявлена гипокинезия и у 4 гиперкинезия трансплантата. Рентгенологические признаки деформаций и органических препятствий пассажу пищевых масс по трансплантату отсутствовали.

Дисфагия отмечена у 45 пациентов: 20 после эзофа-гоколонопластики и 25 после эзофагогастропластики (15,62 и 19,5% соответственно) варьировала от частичной (при приеме плотной пищи) до практически полной, с затруднением глотания и слюнотечением. Рентгенологически нарушения собственно акта глотания во всех случаях не было выявлено, однако имело место сужение анастомоза на шее различной степени выраженности. При этом полная облитерация анастомоза (по рентгенологической картине) имела место у 2 пациентов. Имелись следы контрастного вещества в глотке, туго заполнен участок собственно пищевода, в нижележащие отделы поступления контраста нет. Чаще всего при рентгенологическом исследовании анастомозы располагались по центру, но в ряде случаев (у 4 пациентов) они были расположены эксцентрично, отклонены от продольной оси, что приводило к образованию изгиба поданастомотического участка трансплантата. На момент первичного обращения к нам в клинику при рентгеноскопии сужение анастомоза до 1 см в диаметре выявлено у 6 пациентов; от 0,9 до 0,7 см – у 14 пациентов; от 0,6 до 0,3 см – у 20 пациентов; менее, чем 0,2 см – у 5 пациентов. Расширение наданастомозного участка пищевода выявлено у 7 пациентов. У 7 пациентов при рентгеноскопии искусственного пищевода сужения анастомоза не выявлено.

В ряде случаев оценка самими пациентами наличия и степени выраженности стеноза анастомоза не совпадала с данными рентгенологического исследования. Так, у пациентов с жалобами на дисфагию могло быть зарегистрировано отсутствие признаков сужения анастомоза, а у больных, не отмечающих затруднений при глотании, рентгенологически выявлялся стеноз соустья. Инструментальное расширение суженного анастомоза было эффективным у 97,7% пациентов. Реконструкция анастомоза по типу в три-четверти выполнена 1 больному после эзофа-гоколонопластики.

Гипотония трансплантата с замедлением продвижения по нему рентген-контрастного вещества была выявлена у 31 больного после шунтирующей эзофагоколоноп-ластики (50%). В 5 наблюдениях (8,06%) отмечалась S-образная деформация толстокишечного трансплантата, расположенного в переднем средостении. В одном случае значительной деформации петли искусственного пищевода образовывали бесформенный конгломерат, в котором диаметр расширенной гипотоничной петли достигал 9 см. Время продвижения контрастной взвеси по толстокишечному трансплантату во всех случаях было выше нормы клиренса естественного пищевода. Максимальная задержка контраста в толстокишечном трансплантате достигала 36 ч.

В 9 случаях (14,51%) имело место провисание дистального участка искусственного пищевода перед кологаст-роанастомозом, где отмечались задержка пищевых масс и контраста, маятникообразное движение контрастной взвеси над уровнем анастомоза. В трех наблюдениях выявлена язва толстокишечного трансплантата в области колоногастроанастомоза.

Жалобы на наличие постоянного чувства тяжести и болей за грудиной, эпизоды тошноты, наличие неприятного запаха изо рта отмечали 4 больных, перенесших шунтирующую эзофагоколонопластику с расположением трансплантата в переднем средостении. У всех пациентов давность эзофагопластики составила более 5 лет. Данные жалобы возникли вследствие выраженной деформации колонотрансплантата с длительной задержкой пищевых масс в его просвете.

У 17 пациентов (27,4%) с давностью эзофагопластики более 3 лет, из которых у 9 толстокишечный трансплантат располагался в ложе удаленного пищевода и у 8 – в переднем средостении после шунтирующей эзофагопла-стики, форма искусственного пищевода соответствовала неперемещенной толстой кишке. Собственной пропульсивной активности искусственного пищевода не было. Пищепроводной функции трансплантата способствовали дыхательные экскурсии легких и диафрагмы. Задержки контраста на протяжении трансплантата не отмечалось, однако гаустры долго оставались контрастированными.

При исследовании пациентов обеих групп в вертикальном положении заброса контраста по трансплантату не определялось.

Изменения конфигурации средостения после эзофа-гогастропластики, явлений смещения или сдавления органов средостения по рентгенологической картине не отмечалось. Желудочная трубка располагалась в заднем средостении, являлась прямым продолжением пищевода. Рентген-топографическая характеристика ее внутри-груд-ной части полностью соответствовала нормально- му пищеводу. Форма трансплантата – неправильно цилиндрическая. Средняя ширина составила 3,6 см. Видна линия скрепочных швов формирования трансплантата. Стенка эластичная. В 26 (40%) наблюдениях прослеживался сглаженный рельеф продольных складок. Деформаций и девиаций трансплантата не отмечено. Клиренс бариевой взвеси приближался к нормам прохождения пищевого комка по пищеводу. На всем протяжении искусственного пищевода, в том числе и на уровне прохождения трансплантата через диафрагму, задержек контраста не наблюдалось. Перистальтика желудочной трубки не определялась.

У 12 пациентов (18,46%) при ренгенологическом исследовании наоборот выявлено ускорение эвакуации контраста в двенадцатиперстную кишку, при этом явлений демпинг-синдрома у пациентов не отмечалось.

У 3 пациентов (4,6%), предъявлявших жалобы на тошноту, чувство тяжести в эпигастральной области, сохраняющееся более 4–5 ч после приема пищи, периодически возникающую рвоту съеденной накануне пищей или отрыжку тухлым, при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании выявлен пилороспазм, что так же потребовало инструментального расширения привратника.

Восстановление непрерывности пищеварительной трубки путем формирования искусственного пищевода вне зависимости от типа трансплантата дает возможность пациентам обеих групп возобновить пероральный прием пищи. Однако состояние и качество функционирования искусственного пищевода различаются в зависимости от вида эзофагопластики.

В целом, опираясь на клинические данные и дополнительные виды обследования, можно отметить улучшение состояния пациентов, перенесших эзофагопластику желудочной трубкой, по мере увеличения срока с момента операции. Искусственный пищевод, сформированный из желудочной трубки, хорошо замещает пищепроводную функцию удаленного пищевода, при этом с течением времени ухудшения его функций не отмечено. У пациентов после эзофагоколонопластики с течением времени чаще возникают различные патологические состояния, что приводит к ухудшению функционирования трансплантата в связи с выраженным рефлюксом, нарастающей гипотонией и его деформацией.