Когнитивно-эмоциональный дефицит и когнитивно-эмоциональный дисбаланс в личностном развитии, формировании психической патологии и патогенезе саморазрушающего поведения

Пилягина Галина Яковлевна – доктор медицинских наук, профессор. м есто работы и должность: профессор кафедры детской, социальной и судебной психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика. Адрес: Украина, г. Киев, ул. Дорогожицкая, д. 9.

Патогенез большинства психопатологических расстройств невротического регистра и манифестных вариантов саморазрушающего поведения (СрПв) базируется на психотравмирующем опыте детства, основным компонентом которого являются девиантные детско-родительские взаимоотношения. Когнитивно-эмоциональный дисбаланс или дефицит (КЭДД) может служить определенной психологической мерой такого психотравмирующего воздействия девиантных детско-родительских взаимоотношений.

Цель работы: описание такого патопсихологического феномена как КЭДД, его характеристик и вклада в развитие различных видов психической патологии и СрПв.

Основное содержание. КЭДД - это диспропорциональное психологическое развитие личности, в результате пережитых в детстве хронических девиаций в детско-родительских взаимоотношениях или значительного психотравмирующего события. КЭДД является основным проявлением дезинтеграции психологических процессов (когнитивного и эмоционального функционирования) во взаимодействии с реальностью, а также во внутреннем переживании такого взаимодействия. Можно выделить два базисных варианта КЭДД: регрессивно-эмоциональный и гиперкогнитивный.

Регрессивно-эмоциональный вариант КЭДД участвует в развитии эмоционально-неустойчивого (F60.30), истерического (F60.30), мозаичного (F61) или даже шизотипического (F21) личностных расстройств, которые в большинстве случаев сопровождаются тем или иным видом зависимости вследствие употребления психоактивных веществ (F1). В фрустрирующих обстоятельствах у таких пациентов крайне быстро формируется расстройство адаптации (F43.25) с высокой вероятностью реализации импульсивных саморазрушающих действий. У таких пациентов манифестные, клинически наблюдаемые варианты СрПв развиваются еще в стадии юности с быстрым формированием суицидальной карьеры.

Психопатология, ассоциированная с гиперкогнитивным вариантом КЭДД, проявляется в виде панического расстройства (F41), различных видов соматоформной вегетативной дисфункции (F45.3), конверсионных расстройств (F44), неврастении (F45.8) или дистимии (F34.1). СрПв при гиперкогнитивном варианте является результатом хронических психотравмирующих обстоятельств, на фоне которых у пациентов обычно формируются постоянные антивитальные переживания и периодические суицидальные мысли. В фрустрирующих обстоятельствах у таких пациентов развивается тяжелая депрессивная симптоматика (тяжелый депрессивный эпизод - F32.2 или депрессивная реакция - F43.2) с реальной опасностью формирования суицидальных тенденций и осуществления тщательно продуманных суицидальных действий.

Выводы. КЭДД является одним из важных патогенетических компонентов формирования психопатологических расстройств и различных вариантов СрПв. Понимание механизмов формирования КЭДД и его проявлений целесообразно использовать в диагностике психопатологических расстройств, а также обязательно учитывать в тактике психотерапевтического вмешательства при конкретных видах психической патологии. Ключевые слова: когнитивно-эмоциональный дисбаланс или дефицит, психические расстройства, саморазру-шающее поведение, девиантные детско-родительские отношения, суицид.

В основе формирования большинства психопатологических расстройств невротического регистра и манифестных вариантов самораз-рушающего поведения (СрПв) лежат развивающиеся в раннем онтогенезе девиантные детско-родительские взаимоотношения [3, 4, 8, 12]. Все многочисленные варианты девиантных детско-родительских взаимоотношений могут быть сведены к двум основным типам. К первому можно отнести детско-родительские взаимоотношения с гиперстимуляцией ребенка избытком родительской любви: гиперопека, «социально правильные», ригидные поведенческие установки, воспитание по типу кумир семьи. Ко второму типу - отвержение со стороны родителей по отношению к ребенку, либо открытое (эмпатическая депривация, гипоопека), либо скрытое (формальное общение, безэ-моциональная дистантность, равнодушное пренебрежение, игнорирование интересов ребенка). Психотравмирующий эффект девиантных детско-родительских взаимоотношений в детстве в определенной степени прямо пропорционален тяжести выявляемых психических расстройств в любой возрастной группе. Определенной психологической мерой такого повреждающего эффекта может служить выраженность когнитивно-эмоционального дисбаланса или дефицита (КЭДД) [1, 8, 9].

КЭДД - это диспропорциональное психологическое развитие личности, возникающее в результате пережитых в детстве хронических девиаций в детско-родительских взаимоотношениях или значительного психотравмирующего события. Квалификация КЭДД как дисбаланса или как дефицита когнитивноэмоционального функционирования зависит от его глубины, выраженности и необратимости. Когнитивно-эмоциональный дисбаланс - это обратимое и преодолимое проявление, в боль- шей степени, патопсихологических проблем. А когнитивно-эмоциональный дефицит - практически необратимый процесс и облигатная характеристика большинства психопатологических расстройств и клинически манифестных форм и видов СрПв. По сути, когнитивноэмоциональный дефицит («базисный дефект» по М. Балинту) - это необратимое следствие отягощенного раннего психологического развития ребенка, которое может быть компенсировано только при адекватном и длительном профессиональном психотерапевтическом вмешательстве [1].

Обобщенный процесс формирования КЭДД можно представить следующим образом. В условиях возобновляемого психотравмирующего воздействия гипертрофированное переживание обиды, протеста, вины, стыда, психической боли и поведение, обусловленное этими чувствами, вытесняется из сознания ребенка, так как он, в силу недосформированных механизмов психологической защиты, не способен конструктивно противостоять и адекватно выражать накопившиеся негативные эмоции по отношению к агрессору. Вытеснение в подсознание негативных эмоциональных переживаний становится инициальным этапом формирования КЭДД. В процессе формирования КЭДД закрепляются паттерны инфантильного поведения и эмоционального реагирования. Тогда как когнитивные функции, процессы познания и осознания, развиваются соответственно возрасту ребенка, несмотря на формирующиеся гиперкомпенсаторные нарушения избирательности внимания и тестирования реальности. Эти процессы нарушают адекватное формирование стресс-реагирования, прогнозирования поведения и импульс-контроля, потенцируют гиперболизацию эмоциональных переживаний в фрустрирующих обстоятель- ствах и гиперактивацию психологических защит. В физиологическом реагировании закрепляется реакция вегетативного дисфункциони-рования, мышечного перенапряжения и функциональной иммунной супрессии, что вызывает формирование соматоформных нарушений и постепенное развитие психосоматических заболеваний. Все это тормозит реализацию адаптивной поисковой активности у ребенка и инициирует процессы патологизации психической деятельности.

В норме при взаимодействии с изменяющейся действительностью человеком с раннего возраста согласованно используются две базисные психологические системы: когнитивного тестирования реальности и эмоционального реагирования, базирующиеся на естественном биологическом развитии организма с поддержанием психофизического гомеостаза в пределах физиологической нормы. Формирование КЭДД является основным проявлением рассогласования, дезинтеграции психологических процессов когнитивного и эмоционального функционирования во взаимодействии с реальностью, а также во внутреннем переживании такого взаимодействия с последующей диспропорциональностью личностного развития ребенка.

КЭДД может быть представлен двумя вариантами. Первый подразумевает доминирование регрессивного эмоционального реагирования с преимущественным использованием в стрессовых условиях неуправляемых эмоциональных реакций, а не когнитивного тестирования реальности, анализа происходящего. При его контрверсном варианте - наоборот, выявляется превалирование когнитивной активности при диссоциативном, алекситимическом вытеснении эмоционального реагирования в условиях внешнего стрессорного воздействия. То есть, диспропорциональность психологического развития личности при КЭДД выражается в том, что ребенок при реагировании на любое стрессовое воздействие в одном варианте преимущественно использует эмоциональное реагирование с «выключением» когнитивного тестирования реальности, а в контрверсном -фиксируется исключительно на когнитивной переработке информации при диссоциировании, подавлении, вытеснении эмоционального компонента. У ребенка расщепляется фокус приспособительного взаимодействия с внешней и внутренней реальностью, когда закрепляется игнорирование одного из базисных компонентов адаптирования: или когнитивного, или эмоционального. Метафорически в максимализированном виде варианты КЭДД можно представить как «без-умные чувства» или «бес-чувственный ум». Безусловно, подобная максимализация носит крайне упрощенный и символический характер, но отражает принцип расщепления в реактивном, приспособительном взаимодействии ребенка с реальностью, который закрепляется в виде одного из вариантов КЭДД.

Таким образом, можно выделить два базисных варианта КЭДД: регрессивно - эмоциональный и гиперкогнитивный. Регрессивноэмоциональный вариант выражается очевидным преобладанием, гиперактивацией импульсивного эмоционального реагирования при стрессорном воздействии и невозможностью адекватного использования индивидом когнитивного анализа, тестирования реальности. При формировании гиперкогнитивного варианта закрепляется гиперактивация когнитивных функций и, соответственно, диссоциируются эмоциональные переживания и подавляется их выражение. При обоих вариантах КЭДД существенно снижается адаптивные возможности организма и личности вследствие дисфункционирования основных сфер психической деятельности: внимания, воли, эмоций, мышления, а также вегетативного регулирования. Кроме того, при обоих вариантах КЭДД нарушается процессы избирательности внимания, импульс-контроля, способности к полива-риантнтоному прогнозированию собственной деятельности и конструктивно-адаптивному целенаправленному поведению.

КЭДД - это длительный психодинамический процесс, сопровождающий личность в течение многих лет, если не всю жизнь. Поэтому формирование регрессивно - эмоционального или гиперкогнитивного варианта КЭДД непосредственно и стойко влияют на характер человека, резко повышают его стресс-уязвимость, потенцируют развитие психопатологических нарушений и манифестных вариантов СрПв. Глубина и характеристики диспропорциональности личностного развития при КЭДД достаточно вариабельны и зависят от индивидуальных особенностей человека, характера девиаций в детско-родительских отношениях и содержания детской психотравма-тизации. Клиническая основа формирования КЭДД - это избегающий, амбивалентный или дезорганизованный типы расстройств привя- занности, по сути, являющиеся ключевым компонентом девиантных детско-родительских взаимоотношений [2, 9].

Внешние проявления этих двух вариантов КЭДД существенно отличаются.

При регрессивно-эмоциональном варианте КЭДД гиперболизированные эмоциональные переживания и импульсивное поведенческое реагирование представляют собой основной способ взаимодействия с реальностью. Его базис - амбивалентный или дезорганизованный типы расстройств привязанности. Характерная для матерей таких пациентов ведущая форма родительства - это дезорганизованная эмоциональность с импульсивным и необъяснимым для ребенка перемежающим поведением наказания / поощрения. Такие родители постоянно игнорируют потребности ребенка вследствие наличия у них собственных проблем в тестировании реальности, нарушений импульс - контроля, аутодеструктивных или деструктивных копинг-стратегий. Эмоционально непредсказуемый, хаотичный и пренебрегающий стиль воспитания закрепляет у ребенка неадекватное аффективное реагирование и каскад патологических поведенческих паттернов, становясь базисом последующей пато-логизации психической деятельности. Такой ребенок, а впоследствии и взрослый человек, любое воздействие извне воспринимает как стрессовое и фрустрирующее, если оно не согласовано с его ожиданиями в обязательном и мгновенном получении желаемого. Поэтому практически каждое взаимодействие с реальностью у ребенка будет сопровождаться всепоглощающими эмоциональными переживаниями и бурно, импульсивно выражаемыми аффективными реакциями. При таком варианте патологической адаптации ребенок не способен адекватно перерабатывать поступающую информацию. Он привыкает игнорировать и обесценивать возможности аналитического и прогностического тестирования внешних обстоятельств, внутреннего состояния и собственного поведения, предпочитая всецело отдаваться всепоглощающим эмоциям.

Достаточно часто гиперболизированное переживание и выражение эмоций у таких детей может не иметь внешних проявлений, хотя бурно и глубоко переживается ими внутренне. Ребенок выглядит растерянным, замершим, эмоционально притуплённым, одновременно находясь в состоянии интенсивных внутренних переживаний. В таком состоянии он, также как и при бурном внешнем выражении чувств, не способен тестировать реальность: адекватно перерабатывать информацию, использовать собственный опыт и выстраивать адаптивные поведенческие копинг-стратегии. Но и при гиперболизированном внешнем выражении эмоций, и при проявлении замирания с интенсивным внутренним переживанием чувств поведение ребенка в фрустрирующих обстоятельствах, провоцирует негативное внимание со стороны опекающих взрослых и усиление девиаций в детско-родительских взаимоотношениях по типу «замкнутого круга».

Таким образом, за счет неуправляемости переживания эмоций и постоянного подкрепления дезадаптивного поведения вследствие ответного негативного аффективного реагирования со стороны взрослых у ребенка закрепляется регрессивно-эмоциональные паттерны поведения как ведущая копинг-стратегия, которая в гипертрофированном, неуправляемом виде реализуется в фрустрирующих обстоятельствах.

Основные проявления регрессивноэмоционального варианта КЭДД:

• -    постоянная и неадекватная гиперболизация эмоций;

• -    плохо контролируемое, импульсивное и непредсказуемое эмоциональное и поведенческие реагирование;

• -    неуправляемые аффективные вспышки;

• -    постоянная фиксация на достижении состояния удовольствия; эгоцентризм;

• -    хаотичное поведение, направленное на удовлетворение сиюминутных желаний.

Основной целью дезадаптивного поведения при этом варианте КЭДД является немедленное удовлетворение желаемого, достижение состояния удовольствия, способного ненадолго снизить закритический уровень внутреннего фрустрационного напряжения, агрессии, экзистенциальной тревоги и ненасыщаемой метапотребности в принятии и осмысленности. Такая стратегия поведения сохраняется и в процессе взросления. При взрослении ребенок с регрессивно-эмоциональным вариантом КЭДД не может своевременно и качественно освоить юношеское поисковое поведение, а при необходимости адаптироваться в новых условиях он продолжает демонстрировать закрепленное инфантильное поведение. Такой подросток не только не способен адекватно тестировать ре- альность и формировать целенаправленную приспособительную активность, но преимущественно использует деструктивные и аутодеструктивные копинг-стратегии эмоционального принуждения окружающих решать его проблемы. У таких пациентов в большинстве случаев уже к 15–17 годам выявляется нозологи-чески очерченная патология личности (F60, F91 – F94). Часто такие пациенты неоднократно реализуют саморазрушающие действия в виде несуицидального членовредительства, но нередко – суицидальных попыток.

К сожалению, достаточно часто выраженные проявления регрессивно-эмоционального варианта КЭДД наблюдаются не только в периоде юношества и молодости, но и в зрелом возрасте. Весь возможный спектр экзистенциальной самореализации личности сводится к единственному желанию вытеснить из осознания, не испытывать субъективно непереносимый уровень фрустрационного перенапряжения и психалгии. У таких пациентов в обязательном порядке диагностируются те или иные формы личностной патологии стеничного полюса с пограничным уровнем организации психики по О. Кернбергу [5]: обычно эмоционально-неустойчивое (F60.30), истерическое (F60.30), мозаичное (F61) или даже шизотипическое (F21) личностное расстройство. В большинстве случаев личностная патология сопровождается тем или иным видом химической (F1) или поведенческой зависимости – эквивалентной формы СрПв. В фрустрирую-щих обстоятельствах у таких пациентов крайне быстро формируется расстройство адаптации с нарушениями эмоций и поведения (F43.25) с высокой вероятностью реализации импульсивных саморазрушающих действий. Трансформация эквивалентной формы аутодеструктивной активности во внутреннюю или внешнюю форму в таких случаях может осуществляться молниеносно при возникновении любых субъективно значимых, психотравмирующих обстоятельств, к которым, прежде всего, относятся проблемы в межличностном взаимодействии. А так как у пациентов с регрессивноэмоциональным вариантом КЭДД конфликтность в межличностных отношениях есть облигатной характеристикой, то в подобных случаях манифестные, клинически наблюдаемые варианты СрПв развиваются еще в стадии юности с быстрым формированием суицидальной карьеры.

Внешние проявления гиперкогнитивного варианта КЭДД принципиально другие. У таких детей ускоренно прогрессируют когнитивные функции (ребенок – «маленький старичок»), опережающее развитие которых отображает необходимость приспосабливаться, вырабатывать стратегию преодоления в хронических психотравмирующих условиях. Эмоциональная часть личности ребенка «застывает» на уровне возраста первой осознанной и запечатлевшейся встречи с психотравмирующими переживаниями. Практически всегда речь идет о переживании чувства брошенности и отверженности, когда ребенок психологически неспособен понять причины случившегося. Основной копинг-стратегией у «плохо - чувствующего», «бес-чувственного», но «чрезмерно умного» ребенка становится гиперболизированное превалирование процесса обработки поступающей информации, основной целью которого есть прогнозируемость поведения окружающих. В девиантных детско - родительских отношениях у такого ребенка вырабатывается доминирующая внутренняя установка запрета на спонтанное выражение чувств, так как в раннем детстве его эмоциональные сигналы к опекающим взрослым либо игнорировались, либо запрещалось их выражение. Подобное «бес-чувствие» при гипертрофированной аналитичности позволяет ребенку хоть в какой-то степени снизить закритический уровень переживания тревоги, брошенности и беззащитности. Поведение таких детей достаточно предсказуемо: крайне «правильное» и тихое послушание. Таких детей легко узнать: это «маленькие профессора», «самостоятельные с пеленок», необременительные для опекающих взрослых, дети, часто берущие на себя и психологическую, а иногда и реальную заботу о родителях еще в детстве. Ребенок или подросток с гиперактивацией когнитивного компонента преждевременно, не имея внутренней готовности (ни биологической, ни психологической, ни социальной), осваивает поведение, свойственное взрослой, зрелой личности. Это становится основой девиаций в его личностном развитии и непосредственно обуславливает формирование психической патологии. Так как в ходе закрепления поведенческой стратегии сверхранней самостоятельности формируется базисная аутодеструктивная мотивация как способ психологического выживания: «во всем» полагаться только на себя и «героически» терпеть. У такого ребенка при биологиче- ской и психологической незрелости, недо-сформированных стресс-протективных механизмах крайне быстро нарастает истощение адаптивных ресурсов и патологизация психической деятельности. Перфекционизм, «синдром отличника» с обесцениванием границ своего личностного пространства и собственных достижений является ведущей мотивационной установкой поведения ребенка, а впоследствии и взрослого человека с гиперкогнитивным вариантом КЭДД. Его основной поведенческой стратегией является гипертрофированное стремление к осознанности, контролю, правильности в своих и чужих поступках. Ценой подобного гипертрофированного контроля реальности с потребностью в «гарантированности поведения» окружающих становится быстрое формирование соматизированных расстройств – эквивалентных форм СрПв, ангедо-ния, синдром хронической усталости и другие проявления зашкаливающей вытесненной тревоги, чувства брошенности, подавленной агрессии и нарастающей депрессии.

Основой хронической гиперактивации когнитивных функций у таких детей есть избегающий тип расстройств привязанности [2]. Его ведущая характеристика – диссоциация ребенком чрезмерных негативных эмоциональных переживаний брошенности, беззащитности и беспомощности. У ребенка формируется установка внутреннего запрета на переживания и выражение чрезмерных негативных эмоций во взаимодействии с реальностью, их вытеснение и подавление, отказ в осознании чувств, так как в раннем детстве опекающие взрослые игнорировали его потребности в защищенности, внимании и понимании, а также запрещали открыто выражать любые сильные эмоции. Вследствие отсутствия адекватной реакции родителей на потребности ребенка, у него развивалась сверхранняя самостоятельность с необходимостью познавать реальность и приспосабливаться к ней, не ожидая поддержки от взрослых.

Именно в силу удобства для родителей психологического «псевдо-самообеспечения» таких детей, их «необременитильности» с точки зрения внешней заботы подобное поведение подкрепляется опекающими взрослыми как «успешное», а КЭДД только усиливает и потенцирует закрепление аутодеструктивных копинг-стратегий. Психопатология, ассоциированная с гиперкогнитивным вариантом КЭДД, проявляется, прежде всего, в виде соматизиро-ванных, невротических и аффективных симп-томокомплексов. В раннем детском возрасте – это невропатии или частая болезненность (F45.8); в юношеском – панические атаки (F41), различные виды вегетативной дисфункции (F45.3), другие конверсионные расстройства (F44); во взрослом возрасте, на фоне длительного психофизического перенапряжения и истощения адаптивных ресурсов организма – те же расстройства с их утяжелением в виде неврастении (F45.8) или дистимии (F34.1).

При гиперкогнитивном варианте КЭДД манифестация СрПв является результатом хронических психотравмирующих обстоятельств, истощающих психогений, на фоне которых у таких пациентов обычно формируется эквивалентная форма СрПв с выраженной астениза-цией или соматизацией эмоциональных переживаний и невротической симптоматики, постепенно трансформирующаяся во внутреннюю форму с постоянными антивитальными переживаниями и периодическими суицидальными мыслями [7, 11]. В фрустрирующих обстоятельствах у таких пациентов формируется тяжелая депрессивная симптоматика (тяжелый депрессивный эпизод – F32.2 или депрессивная реакция – F43.2). В таком случае есть реальная опасность формирования суицидальных тенденций с осуществлением тщательно продуманных суицидальных действий. В условиях острой психотравмирующей ситуации может развиться молниеносная реализация суицидальных действий при переживании острого чувства несправедливости или брошенности.

При гиперкогнитивном и регрессивноэмоциональном вариантах КЭДД подсознательно индивид использует принципиально разные механизмы психологической защиты [6, 10], которые обуславливают различную мотивацию клинически манифестных проявлений СрПв. В частности, при гиперкогнитивном варианте преимущественно активируются такие механизмы психологической защиты как подавление, вытеснение, рационализация, смещение, компенсация, идентификация, в результате чего преимущественной мотивацией клинически манифестных проявлений СрПв является самонаказание, самопожертвование или отрицательный жизненный баланс. Тогда как при регрессивно-эмоциональном варианте КЭДД ведущими механизмами психологической защиты являются проекция, регрессия, отрицание, проективная идентификация, расщепление, а наиболее часто встречающейся мотивационной основой клинически манифестных проявлений СрПв – призыв о помощи, месть или демонстративно-манипуляционная виктимность. При обоих вариантах КЭДД в мотивационную основу СрПв включается избегание непереносимой психалгии. Однако при гиперкогнитивном варианте, во многих случаях психалгия вытеснена из сознания личности и не декларируется как одно из ведущих эмоциональных переживаний.

Итак, детская психотравматизация в условиях формирования девиантных детско - родительских отношений запускает целый каскад патологических процессов, включая формирование одного из вариантов КЭДД с последующей манифестацией психопатологических расстройств и различных вариантов СрПв. Понимание механизмов формирования КЭДД и его проявлений целесообразно использовать в диагностике психопатологических расстройств, а также обязательно учитывать в тактике построения психотерапевтического вмешательства при конкретных видах психической патологии.