Когнитивно-поведенческая психотерапия посттравматических стрессовых расстройств у сотрудников ОВД

Московский юридический институт МВД России

Характерной чертой деятельности сотрудников ОВД России является резкий рост профессионального травматизма, причинами которого является оказание помощи пострадавшим в результате транспортных и природных катастроф, жертвам разбойного нападения, несчастных случаев, подвергшимся пыткам, изнасилованию, а также присутствие при насильственной смерти других и непосредственное участие в боевых действиях. Возникающие при этом расстройства психической деятельности являются реакцией на тяжелый стресс и приводят к нарушению адаптации, отражактг недостаточность компенсаторных механизмов совладания со стрессом (копинг-механизмов). требованиями, предъявляемыми средой (1;2).

Развитие когнитивных и поведенческих подходов в психотерапии постгравматических стрессовых расс^юйств происходтсгре.хппель-но, с дифференциацией преимущественно в грех направлениях: а) собственно когнитивная терапия; Б) терапия “обнажением" тревоги; в) тренинг управления тревогой (тренинг “прививка стресса” по I). Mcichenbaum). (3)

• А.    Когнитивные интервенции

Когнитивные модели постгравматических реакций подчеркивают важное значение роли когнитивных процессов в ответе личности на интенсивное психогравмируюшсс воздействие. Посттравматические реакции под влиянием когнитивных факторов могут существенно редуцироваться. Когнитивные пси хоте рапе в-гы исходят из предпосылки. *по эмоциональное расстройство личности поддерживается вследствие того, что является результатом сто негативного познания. Цель когнитивной те рапии научить пострадавшего идентифицировать и “наблюдать” собственные мысли, убеждения, оценивать их применительно к себе. Пациенты обучаются идентифицировать “в логическом зеркале” свое мышление и находить более реалистичные и помогающие альтернативы их посттравматическому стилю поведения. Когнитивная терапия является структурированной, сотрудничающей, ористпропан-ной на проблему и кратковременной. Когнитивное “обнажение” может редуии^ювать страхи, опасения, тревоги, хотя оно не всегда эффективно при купировании депрессии и низкой самооценки пациента. Однако когшпив-ная терапия считается более эффективной, чем лечение антидепрессантами и методами поведенческой пс ихотерапш f.

Б. Психотерапия “обнажением” тревоги

Тревога, ощущение угрозы и беспомощности сопровождают практически каждый травматический инцидент. Массовое возникновение постгравматических стрессовых расстройств у сотрудников милиции требует внедрения современного психотерапевтического лечения, интегративных психотерапевтических подходов, разработки системы профилактики последствий травмы и повышения стрессоре-зистентности сотрудников ОВД

Современные зарубежные лсихотсрапсв ты регулярно используют при лечении пост-цхшматических стрессовых расстройств элементы психотехники “обнажения” тревоги (exposure). однако в отечественно)! психотера пии данная эффективная методика остается недостаточно известной (4). Первые результаты апробации се на небольшом контингенте сотрудников органов внутренних дел с проявлен ними постгравматических стрессовых расстройств, возникших в результате воздействия экстремальных условий профессиональной деятельности, показали ос адекватность и в нашей психотерапевтической практике.

Психотехнология “обнажения” тревоги включает в себя процедуры, поддерживающие и способствующие направленной конфронтации между пациентом и тревогой, возникшей в результате травмирующего события. В ходе психотерапии пациент и врач проговаривают и “проигрывают” пеихот])авмирующую ситуацию с постепенно нарастающей степенью сложности и напряженности.

Проводимое нами лечение было направлено на ведущие симптомы — тревсму и страх, возникшие в результате посттравматического стрессового расст^юйства. Пролонгированный во времени метод проводился до исчезновения признаков страха и тревоги. Тревога усиливала избегающее поведение пациента и про-воцировала нарастание страха. Усиление тре-воги “защищало” пациента от психотравмирующих воспоминаний, тем самым потенциро-вало избегающее поведение. Псевдоадаптив-нос защитное поведение облегчало тягостное психгпеское состояние, ио фиксировало, за-крспляло процесс формирования болезни.,Тля того, чтобы разорвать порочный круг (“тревога — страх — избегающее поведение”), психотерапевт осознанно вызывал в памяти пациента повторяющиеся воспоминания о событиях, травмирующих его психику. Таким образом “прорабатывался” страх, совместно преодолевались трудности самораскрытия и тяжесть эмоционального переживания болезненных воспоминаний.

Занятия с характерной направленностью “здесь и сейчас” обычно продолжались с пациентом или несколькими пациентами в течение 60 — 90 минут и проводились, чередуясь, в двух вариантах: а) воображаемое “обнажение” тревоги (imaginal exposure) и б) “обнажение” тревоги в реальной жизни (reae-life exposure). Воображаемое раскрытие тревоги вызывало повторное сопоставление психотравмирующих памятных эпизодов травматического инцидента с целью редуцирования степени страха, тревоги, испытываемого дистресса. Рассказывало психотравме полностью, в настоящем времени и от первого лица, отмечая максимально возможные детали своих ощущений, мыслей, чувств, поведения и объективно значимых факторов, клиент в присутствии терапевта постепенно “освобождался” от страха и тревоги. Домашнее задание пациента включало неоднократное повторение открытия в собственном воображении, представление психотравмирующей ситуации. При этом в качестве проводника использовалась магнитофонная запись психотерапевтического сеанса.

Вариант раскрытия тревоги в реальной жизни является важным упражнением, формирующим навыки преодоления, совладания со стрсссогенными событиями, модификацию избегающего поведения и развитие проблем — разрешающих поведенческих стратегий.

В результате терапии происходит как бы повторное вхождение пациента в психотравмирующую ситуацию, которую он ранее пытался упорно избегать. Пациенты достаточно долго (до 45 — 60 минут) пребывают в ситу ации страха, угрозы, опасения, пока тревога нс уменьшится или нс исчезнет совсем. Данное упражнение повторяется пациентом дома ежедневно. I {ормированность нагрузки на пациента достигается использованием перечня опасных ситуаций (от менее к более сложным). Работа с пациентом продолжается до тех пор пока тревога, страх, опасения нс редуцируются.

Необходимо отмстить, «по после психической травмы у больных отмечалось расширение зоны избегающего поведения. Например, пострадавший при падении вертолета сотрудник перестал пользоваться наземным транспортом. Устранение избегающего поведения, снижение страха и тревоги было достигнуто у него лишь после трехмесячного курса психотерапии, когда пациент снова смог сесть за руль собственной машины.

Наши наблюдения показали, что сочетание обоих вариантов (“воображаемого” и “в реальной жизни”) “обнажения” тревоги повышает эффективность проводимого лечения, сокращает сроки нетрудоспособности, способствует формированию более адаптивных механизмов преодоления стресса.

• В.    Тренинг “Управление тревогой”

Данный подход является альтернативным и взаимодополняющим методику “обнажения” тревоги. Цель психотерапевта — обучение па-циента эффективным путям совладания с тревогой, возникшей как реакция на тяжелый стресс. Тревога при этом рассматривается либо как естественная реакция человека на экстремальное воздействие среды либо как результат недостаточности преодолевающих стресс компенсаторных (coping) механизмов. Недостаточность личностного репертуара ко-пинг-стратегий пациента может быть использована для купирования тревоги применением следующих психотехник:

• а)    получение информации о природе тревоги, ее компонентах (физических, когнитивных и поведенческих) и о том, что реакция тревоги на постгравматичсский стресс является естественной;

• б)    тренинг мышечной релаксации в различных модификациях (Джекобсон, обратная связь);

• в)    техника “контролируемое дыхание”. Медленное поверхностное диафрагмальное дыхание уменьшает гипервентиляцию, способствует уменьшению тревоги и памяти;

• г)    “притормаживание познания (мышления)” является техникой, препятствующей

воспоминаниям о психотравмс, появлению образов. типичных для постгравматичсских стрессовых расстройств;

• д)    руководство диалогом с собой. Пациент обучается по индивидуальному сценарию управлять тревогой и обсуждать с самим собой психотравмирующую ситуацию;

• с) психотехнология ‘‘разрешение проблемы’*, в которой жизненные трудности рас-сматриваются по частям, проводится генерация альтернатив выхода из психотравмирую-щей ситуации и успешное разрешение проблемы становится более вероятным;

• ж) практика ролевой игры “Трудные ситуации”. Включает в себя тренинг таких социальных навыков, как “напористость”, “уверенность в себе”.

По мнению ряда авторов, использование такого комплекса методик является достаточно эффективным для купирования посттравма-тической тревоги.

Другой вариант методики предложен Meichenbaum D. в 1977 г. и именуется: тренинг “прививки стресса”. Три фазы тренинга описаны ниже.

I фаза — концептуализация. Пациент и терапевт определяют варианты тренинга в ситуациях, провоцирующих Т1)свогу. Контроль осуществляется путем самонаблюдения и ведения дневниковых записей.

II фаза — приобретение навыков. Пациент обучается техникам управления тревогой применительно к собственной проблеме Автор методики концентрирует внимание на обучении пациента копинг-навыкам управления провоцирующими тревогу ситуациями в реальной жизни.

И! фаза — репетиция и использование навыков. Пациенты практикуют техники, при помоши которых они обучаются в реальной жизни между сеансами совместного обучения с терапевтом.

Описанные выше когнитивные поведенческие подходы успешно применяются в психотерапии постгравматичсских расстройств среди полицейских зарубежных стран. Их эффективность подтверждена и нами на небольшой группе сотрудников ОВД России с пост-травматическими стрессовыми расстройствами. Необходима дальнейшая теоретическая и методологическая разработка данных методов, их внедрение в практику лечебных и психо-логических подразделений министерства, обобщение практического опыта поданной проблеме.