Когнитивные и лингвопрагматические особенности жанра "первичная консультация" устного медицинского дискурса

Р1: Вот вам за это , Иван Никифорович! (8а) - отвечал Иван Иванович, выставив ему кукиш и хлопнув за собою дверью, которая с визгом захрипела и затворилась снова.

Кроме того, означенная доминанта удерживает силой своего притяжения и квазиконфликтные дискурсивные практики, которые формируют особое поле (заряд единиц которого возможно определить только условно, и только в конкретной речевой ситуации, которую по тем или иным причинам невозможно считать абсолютной системной единицей). Функциональное содержание регулятивности в КД представляет собой не исключение, а подтверждение взаимодействия речевых функций: интерактивной; управленческой; функции взаимопонимания и экспрессивной. Останавливаясь на общей характеристике регулятивности КД, возможно отметить главные (2, 4) и второстепенные (1, 3) речевые функции. Продолжая обозначать рамки типологии КД, возможно классифицировать многообразие КД и с точки зрения его функционально-семантического наполнения.

Литература

Гоголь, Н.В. Повесть о том, как поссорился Иван Иванович с Иваном Никифоровичем / Н.В. Гоголь // Вечера на хуторе близ Ди-каньки. Миргород. М.: Худож. лит., 1982. 452 с.

Романов, А.А. Управленческая риторика / А.А. Романов, А.А. Ходырев. М.: Лилия, 2001. 216 с.

Харчева, В.Г. Социология / В.Г.Харчева. М.: Логос, 2003. 252 с.

В.В. ЖУРА (Волгоград)

КОГНИТИВНЫЕ

И ЛИНГВОПРАГМАТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖАНРА «ПЕРВИЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ» УСТНОГО МЕДИЦИНСКОГО ДИСКУРСА

Рассматриваются когнитивные и лингвопрагматические особенности жанра первичной консультации устного медицинского дискурса, выступающие в качестве его основных жанрообразующих параметров.

Важным аспектом изучения организации устного медицинского дискурса (далее УМД) является генристический аспект. Проблемы выделения жанров, жанродифференцирующих признаков, модели изучения жанров рассматриваемого вида дискурса, хотя и привлекают внимание исследова-

телей (Frankel, 1990; Ten Have, 1989; Mishler, 1984; Ainsworth-Vaughn, 1998 и др.), не получили системного описания и разработки в лингвистических исследованиях. Решение вопроса о жанровой организации УМД тесно связано с изучением структурирования его смыслового пространства, лингвистических и лингвопрагматических средств его формирования. Знание обо всех перечисленных компонентах входит в структуру дискурсивной компетенции врача как условие организации успешного речевого взаимодействия в данной профессиональной сфере. Целью данной статьи стало определение макрокомпонентов, выступающих в роли признаков жанров УМД, в ходе анализа содержательного и формального аспектов жанра первичной консультации. Материалом исследования послужили аудиозаписи 100 первичных консультаций (далее ПК).

УМД обладает сложной структурой, иерархически организованной в виде жанров и субжанров. Это обусловлено достаточно высокой степенью ритуализации данного вида дискурса, определяющей устойчивые типы ролевого поведения его участников. Именно данный факт определяет типизированность различных форм общения в УМД как на макро-, так и на микроуровнях. Устойчивые формы общения на макроуровне представлены целостными коммуникативными событиями, такими как первичная консультация, повторная консультация, консилиум и др. На микроуровне стандартные формы общения представлены нарративами, дескрипти-вами, чужой речью, квеситивами, формами аргументации. Первые отнесены нами к жанрам УМД, вторые к его субжанрам.

При определении жанровой организации рассматриваемого вида дискурса мы исходили из положения о том, что существующие модели описания жанров и выделяемые жанрообразующие признаки (Дементьев, 1997; Долинин, 1997; Земская, 1988; Шмелева, 2007 и др.) разрабатываются применительно к относительно малым речевым последовательностям, часто ограниченным рамками одного или ряда высказываний. Типизированные формы общения в рамках макрособытий УМД отличаются сложной содержательной и формальной структурой, включая в себя различные традиционно выделяемые жанровые формы (нарративы, квеситивы и т. п.).

Данный факт положен нами в основу оппозиции жанров и субжанров УМД. В основу выделения жанров рассматриваемого дискурса положены три основных признака, позволяющие дифференцировать инварианты общения на макроуровне:

• 1.    Коммуникативные цели, реализуемые в дискурсивном событии.

• 2.    Когниотип (термин А.Г. Баранова), отражающий когнитивное структурирование такого события и формирующий его информационный потенциал (сценарий события УМД, актуализируемые в нем фреймы и их слоты).

• 3.    Лингвистическая и лингвопрагматическая репрезентация дискурсивного события (разноуровневые языковые и речевые средства, включая субжанры, тактикостратегическая организация).

Рассмотрим, как происходит реализация данных макрокомпонентов в жанре ПК. Цель ПК состоит в осуществлении первичной диагностики заболевания пациента с последующим назначением обследования и лечения. Указанная цель определяет целый комплекс коммуникативных задач, реализуемых в ее ходе, а именно: установление терапевтических отношений между ее участниками; получение диагностической информации о характере и истории настоящего заболевания, об общем статусе здоровья; предоставление рекомендаций по обследованию и лечению, образу жизни; информирование о диагнозе заболевания.

Широкий диапазон задач определяет тот факт, что ПК включает от 5 до 7 этапов. В наиболее полном варианте (75% консультаций) в нее входили контактоустанавливающий этап; этап жалоб больного; этап истории заболевания, этап истории жизни, осмотр; этап рекомендаций обследования и лечения; завершающий этап.

Во время контактоустанавливающего этапа происходит обработка невербальной информации – внешнего вида больного ( habitus aegroti) , акустических особенностей его голоса (хриплый, осипший), жестикуляции, телодвижений в зависимости от профиля специализации врача. Целью получения таких сведений является заполнение микрослотов ‘внешние симптомы’, ‘общее состояние’ фрейма ‘заболевание пациента’ , выступающее отправным пунктом первичной диагностики болезни.

Контактоустанавливающий этап ПК как компонент организующей коммуникации строго формализован. Обязательными элементами являются этикетные формулы приветствия, императивные речевые акты (приглашение войти, сесть и т.п.), используемые с целью организации условий общения ( Здравствуйте! Заходите. Садитесь ). Снижение «лицеущемляющего» эффекта императивных высказываний и одновременное поддержание формального статуса общения осуществляется посредством включения в них этикетных формул вежливости.

На этапе жалоб больного проводится первичная диагностика заболевания (первичная актуализация фрейма), «заполняются» слоты ‘ этиология ’, ‘ патогенез ’, ‘ симптоматика ’. Основной стратегией врача в данном случае выступает стратегия получения информации.

Начало данного этапа маркировано посредством инициального квеситива: Какие у Вас жалобы? Что Вас беспокоит? What brings you in to see me? Кроме этого на этапе жалоб пациента используются наводящие вопросы, антиципирующие вопросы и переспросы. Наводящие вопросы строятся в соответствии с описанной в медицинской литературе клинической картиной определенного заболевания: Сжимающие боли такие? В левую руку отдает? Антиципирующие вопросы включают пропозиции, основанные на приблизительных представлениях, догадках врача ( А потом опять давление повышается?).

Представленные формы запрашивания информации служат импульсом к первичной актуализации фрейма заболевания, которая может осуществляться эксплицитно либо имплицитно. При эксплицитной актуализации пациент называет диагноз определенного заболевания. Используются три вида номинаций: терминологические (гастрит, холецистит), общеупотребительные (воспаление легких, простуда), просторечные (острый хондроз, щитовидка). В случае имплицитной актуализации он описывает один или несколько симптомов. Дескриптивы выражают пропозиции эк-зистенционального характера: Температура есть, кашля нет. Аппетита нет. На синтаксическом уровне они вербализуются при помощи неполных, нераспространенных, эллиптических предложений. Наиболее распространены односоставные номина- тивные и глагольные предложения: Легкое вот только. Кашляю вот.

На этапе истории заболевания происходит актуализация таких слотов и микрослотов фрейма основного заболевания, как ‘ начало и течение заболевания’ , ‘причина заболевания’ , ‘ проведенное ранее обследование и лечение’. Основными способами «заполнения» информационных слотов на этом этапе выступают вопросно-ответные структуры, нарративы, чужая речь.

Вопросно-ответное единство может быть введено при помощи инициального вопроса: Почему Вы обратились к врачу? Что послужило поводом для обращения к врачу? Этап истории заболевания может быть также инициирован врачом посредством изменения временной референции с настоящего на прошедшее время, путем использования слов, указывающих на соотнесенность с прошлым (давно, ранее, до этого ): А Вы лечились от туберкулеза ранее? Развивая вопросительные последовательности, врач использует закрытые вопросы (обще- и частновопросительные предложения), реже вопросы, предлагающие выбор, наводящие и антиципирующие вопросы.

Квеситивы врача на данном этапе, как и на этапе жалоб, часто определенным образом прагматически ориентированы на создание определенного перлокутивного эффекта, а именно стабилизации или улучшения эмоционального состояния. Это осуществляется посредством реализации принципа позитивизации. Лингвистическая особенность таких высказываний – использование отрицательных конструкций: Температура раньше не повышалась, кашля не было, кровохарканья не было?

Особой жанровой формой, создаваемой на этом этапе, становится управляемый нарратив, который представляет собой повествование пациента об истории заболевания и предшествующем лечении (см.: Frank, 1995; Brody, 1987). Управляемый характер нарративов состоит в том, что они инициированы, как правило, вопросами врача. Речевое участие врача не приводит к изменению темы нарратива, а лишь вводит в фокус речи пациента определенные детали описываемой ситуации. Врач стимулирует его развитие путем использования минимальных сигналов обратной связи (ага, угу, ну), тактик совместного речевого произ- водства, «отражения», суммирования. Нарративы представлены неопределенно-личными предложениями, реже предложениями в первом лице прошедшего времени, содержат параллельные конструкции, повторы, самокоррекцию, незаконченные и эллиптические предложения: А потом они выписали меня, направили в диспансер туберкулезный. Ну, там они, как говорится, сделали там эти анализы, там это, посмотрели снимки.

Указанные грамматические особенности имеют особые функции в УМД. Устранение субъективного начала связано с тем, что нарративы могут включать оценку деятельности медицинских учреждений. Оце-ночность создается особой синтактико-сти-листической организацией таких высказываний (восклицательные предложения, инверсия), словами с семантикой отрицательной оценки: Где уже только я не была! Меня загоняли уже!

Еще одной формой развития дискурса пациентом на этом этапе выступает чужая речь, которая может быть представлена в формах прямой, косвенной, смешанной, тематической и диалогической речи. В большинстве случаев чужая речь структурно входит в нарративы об истории болезни и пройденном лечении и является имплицитной формой выражения отрицательного эмоционального отношения к врачам.

На этапе истории жизни регулярный характер носит «заполнение» таких слотов, как ‘перенесенные/имеющиеся серьезные/ хронические заболевания/операции’, ‘трудовая деятельность’, ‘образ жизни’, ‘вредные привычки’, ‘рацион питания’, ‘семья’ и их микрослоты.

Основным способом актуализации указанных слотов выступают вопросно-ответные последовательности. Начало этапа четко маркировано особым инициальным кве-ситивом: Чем болели раньше? Кроме сахарного диабета еще серьезные болезни есть какие-нибудь? Чем болели в своей жизни? Среди других распространенных типов вопросов можно выделить вопросы, предлагающие выбор. Особенностью таких вопросов является то, что они представляют собой многокомпонентные односоставные, нераспространенные предложения. Кроме того используются квеситивы, в которых компоненты основного вопроса выносятся в отдельные реплики в качестве уточня- ющих дополнений к нему: Раньше вообще серьезные болячки были какие-нибудь? Туберкулез, желтухи, инфекционные заболевания? Операции, травмы?

Вопросы врача приводят к актуализации различных фреймов и их слотов, входящих в повестку данного этапа. Врач может эксплицировать фрейм номинативным способом, называя диагноз , либо имплицитно активизировать фрейм путем описания симптомов заболеваний . Выбор способа вербализации зависит от уровня информированности пациента.

На этапе осмотра наряду с вербальным источником получения информации используются также зрительный и тактильный способы. Средством получения вербальной информации является остенсивная идентификация локализации и характера боли ( Здесь болит? Так больно?).

Директивность речевого поведения врача во время осмотра (Раздеваемся! Встаем! Открыть рот! ) обусловлена коммуникативной ролью, которую он берет на себя в данной ситуации. Эта роль, по нашему мнению, соответствует тому, что Э. Берн называет психологической ролью родителя (Bern, 1968). Пациенту достается роль ребенка , который должен выполнять директивы врача. Подтверждением этому служит, с одной стороны, использование описанных выше достаточно категоричных императивных предложений, с другой, различных средств деформализации дискурса, характерных для общения взрослых с детьми в ситуациях бытового общения: обращений ( мой хороший, дружок ), диминутивных суффиксов ( пеленочка, ручки, язычок ) .

На этапе рекомендаций обследования и лечения происходит заполнение следующих фреймовых слотов: ‘рекомендации по обследованию’, ‘назначение лечения’, ‘рекомендации по образу жизни’, ‘диагностическая гипотеза врача’. Сообщение диагностических сведений выполняет функцию повышения уровня информированности пациента и является отправным пунктом выработки плана лечения. Используемые диагностические заявления могут быть двух типов: сообщение позитивной информации и сообщение негативной информации (Maynard: 249).

Выявлены структурные различия между негативными диагностическими заявлениями, используемыми в ПК, которые могут наряду с констатацией информации диагностического характера включать аргу-ментативную часть (объяснение, пояснение, уточнение, ссылка на результаты анализов). Сами диагностические заявления врача также бывают нескольких типов в зависимости от способа вербализации слота ‘диагностическая гипотеза врача’. При их создании врач может использовать медицинскую терминологию, общеупотребительную лексику, оценочные высказывания (Я думаю, что ничего страшного там нет).

Рекомендации по обследованию и лечению обычно представлены в форме нарратива. Используется особый вид нарратива, обозначенный нами как гипотетический нарратив . В соответствии с особенностями плана его выражения выделены четыре подвида: нарратив, описываемый при помощи модальных глаголов и выражений, нарратив в сослагательном наклонении, нарратив в будущем времени (реже в настоящем времени) изъявительного наклонения и нарратив в повелительном наклонении. В длительных нарративных последовательностях обычно происходит комбинирование различных видов: Мы обязаны Вам предложить оперативное лечение. Мы можем это сделать эндоскопически. Мы можем это сделать через прокол, подойти, осмотреть, что это. И если мы не ошибаемся в диагнозе, то, соответственно, про-пунктировать, и это образование пропадет.

Завершающий этап ПК, как и начальный этап, носит более ритуализованный характер и не играет существенной роли в процессе актуализации фреймов. Наиболее распространенным вариантом завершения ПК является использование высказываний, содержащих прямое указание на окончание консультации. Чаще всего такое указание осуществляет слово все: На этом все, наверное. Ну, все тогда. Подобные сигналы завершения могут дополняться институционально определенным разрешением пациенту выйти из кабинета: Все. Вы свободны. Вы можете идти.

Проведенный анализ вербалики комплексного жанра ‘первичная консультация’ позволил установить, что когнитивные особенности ПК как жанра УМД получают выражение в ее особом композиционноструктурном построении, отражающем линейную организацию актуализируемой информации в виде сценария. Специфика состоит и в отличающемся пропозициональном содержании отдельных этапов, эксплицирующих активизируемые фреймы и их слоты.

Существует строгая взаимосвязь между типами актуализируемой информации (сценарными этапами, пропозициями разных слотов фреймов) и видами используемых лингвопрагматических средств, мотивированных лежащими в основе ПК особыми коммуникативными целями. Лингвопрагматические особенности получают выражение в используемых на различных этапах стратегиях и тактиках, дискурсивных средствах их реализации (квеситивах, дескриптивах, нарративах, чужой речи). Особый статус субжанров, который указанные средства получают в УМД, определяется их различной прагматической направленностью, отражаемой в их дискурсивных функциях.

Взаимозависимость трех указанных параметров является обоснованием их жанрообразующего статуса. Сложная когнитивная и прагматическая природа ПК определяется ее интегративным характером по отношению к целому ряду малых жанровых форм. Описание других жанров УМД позволит получить дальнейшее подтверждение правомерности нашего подхода к изучению его жанровой природы.