Когнитивные нарушения и эмоциональное состояние при хирургическом лечении хронических брадиаритмий

Введение. Важную роль в увеличении смертности от сердечнососудистых заболеваний отводят нарушениям сердечного ритма, среди которых 25% составляют брадиаритмии, вызывающие развитие жизнеугрожающих состояний, требующих проведения элекгрокардиостимуляции (Дорофеев, 2001; Hayes, 2004; British heart Foundation, 2008). Вследствие малого выброса и других факторов брадиаритмии приводят к развитию хронической церебральной недостаточности, при которой наиболее страдают функции памяти и внимания, возникают различные эмоциональные реакции, влияя на качество жизни и последующую реабилитацию (Rozanski et al., 2005; Caplan, 2006; Фонякин и др., 2012). Начиная с 2003 г. опубликованы Европейские рекомендации, в которых впервые обозначена важная роль психологических факторов в развитии клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, которые впоследствии стали рассматривать как потенциальные факторы риска (Graham et al., 2007). Особое внимание при этом уделяется наличию депрессии, тревоги и особенностей характера личности, замедляющих адаптацию к кардиостимулятору (Moser, 2007; Lichtman et al., 2008; Thombs et al., 2008; Казаков и др., 2014). Тем не менее, вопрос развития когнитивных дисфункций у пациентов с брадиаритмиями, требующими хирургического лечения, недостаточно освещен в литературе. В связи с этим мы задались целью оценить выраженность когнитивных

Вестник ТвГУ. Серия "Биология и экология". 2014. № 3 нарушений у пациентов с брадиаритмиями, требующими хирургического лечения, их взаимосвязь с эмоциональными нарушениями и особенности проявления в зависимости от вида брадикардии.

Методика. Обследовано 93 больных с хроническими брадиаритмиями, подвергнутых электрокардиостимуляции в отделении кардиохирургии ГБУЗ ОКБ г. Твери с 2011 по 2014 гг. (АВ блокада у 57, СССУ - у 36, средний возраст 58,8±5,4 лет). Контрольную группу составили 25 пациентов (14 мужчин и 11 женщин в возрасте от 45 до 65 лет) без нарушения сердечного ритма, сопоставимых по полу и возрасту. В исследование не были включены больные с острым коронарным синдромом, сахарным диабетом, выраженной сердечной недостаточностью, острыми нарушениями мозгового кровообращения и перенесшие инсульт в анамнезе (по данным КТ), деменцией, стенозами брахиоцефальных артерий 70% и более. Указанные нозологические формы заболеваний исключались из исследования с целью ограничения их влияния на результаты когнитивных тестов и эмоционального состояния больных.

Больным выполнялись:    имплантация однокамерного кардиостимулятора в 29 случаях, двухкамерного - в 64.

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, электрокардиография, эхокардиография, дуплексное исследование интра- и экстракраниальных артерий, компьютерная томография головного мозга по показаниям. Оценку когнитивных функций проводили по данным Монреальской шкалы когнитивных функций (MoCa-test) (МоСа-тест, 2005; Nasreddine et al., 2005). Исследование эмоциональной сферы проводилось по данным шкалы тревоги J.Taylor, сокращенного варианта ММР1, теста отношения к болезни (ЛОБИ), а также шкалы стрессовых ситуаций Холмса-Рахе (Pendlebury et al., 2012). Обследовано 25 здоровых добровольцев (14 мужчин и И женщин в возрасте от 45 до 65 лет) без наличия ИБС и нарушения сердечного ритма (контрольная группа).

В работе использовали MoCa-test как средство наиболее быстрой оценки состояния когнитивных функций и включающий в себя различные сферы: внимание и концентрация, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. MoCa-test с успехом применялся при транзиторных ишемических атаках и мультифокальном атеросклерозе (Kaur, 2013).

Статистический анализ результатов исследований проводился с применением вариационной статистики и корреляционного анализа в MS Excel. Рассчитывались средние величины и их стандартные ошибки. Достоверность различий средних величин рценивалась по непараметрическому критерию U-Манн-Уитни, а взаимосвязь между признаками - по коэффициенту корреляции.

Результаты и обсуждение. У больных с хроническими брадиаритмиями до имплантации электрокардиостимулятора выявлено существенное снижение когнитивных показателей. Ряд авторов указывает на наличие нарушений познавательных способностей (ориентации, памяти, внимания, исполнительских функций) до и после пересадки сердца, при фибрилляции предсердий и хронической сердечной недостаточности (Bauer, 2011; Деревнина и др., 2013). Чаще пациенты неадекватно оценивают свое состояние и возможности памяти и внимания, не всегда с должным пониманием относятся к предписаниям врача.

По данным МоСа теста нарушения познавательной функции отсутствовали только у 9,6%, легкие когнитивные расстройства регистрировались у 48,5%, умеренные - у 40,8%, деменция легкой степени - у 5,2%. При детальном анализе оказалось, что изменения высших корковых функций чаще проявлялись в виде нарушения краткосрочной памяти (89,2%), внимания и концентрации (74,2%), исполнительных функций (39,7%); реже - речи (28,8%), снижения ориентации в пространстве и времени (11,8%). Средний балл составил 21±1,8 балла (контрольная группа - 28,5±1,6 балла (26 - 30 баллов) (рис.).

В характере больных с брадиаритмиями, наряду с проявлениями экстраверсии (34±3,б%) и нейротизма (52±3,9%), проявились черты интроверсии (28±3,2%). У большинства (95%) больных с хроническими брадиаритмиями отмечались астенические симптомы с преобладанием сниженного фона настроения. Уровень тревоги по J. Taylor был достаточно высоким - 19,7±1,1 балла. Стрессовая отягощенность составила 360,7±13,9 балла; р<0,001. При этом нормальный (в пределах 60 баллов Т) уровень профиля по сокращенному MMPI (СМОЛ) был у 39% без декомпенсации кровообращения и без развития приступов Морганьи-Адамса-Стокса (МАС). Анормальный (выше 60 Т на отдельных шкалах) МАС сопровождался декомпенсацией кровообращения и приступами. Оба профиля отражали разную дезадаптацию в виде эмоционального возбуждения (высокая 9 шкала), обусловленную соматическим состоянием (высокая 1 шкала) и вынужденной конвенциальностью (низкая 4 шкала). Соответственно этому, уровень личностной тревожности по шкале J. Taylor составлял 9,6±0,8 балла при нормальном и 27,7±1,2 балла (р<0,001) - при анормальном уровне СМОЛ, свидетельствуя о наличии средней и высокой степени тревожности. У больных с компенсированной гемодинамикой регистрировалась психическая адаптация и низкий уровень тревоги; при развитии декомпенсации отмечались субклинические тревожно-ипохондрические расстройства, '                              -9- эмоциональная лабильность и склонность к страхам. Хорошо известна подверженность больных с фибрилляцией предсердий тревожным и депрессивным расстройствам (Горенков и др., 2010; Volosin et al., 2013). У наших пациентов при развитии декомпенсации сердечной недостаточности- ПБ стадии диагностированы тревожно-фобические и депрессивно-ипохондрические расстройства, ригидные установки ограничительного поведения; личностная тревога по шкале J. Taylor оказалась наиболее высокой (29,5±1,3 балла; р<0,001).

Рисунок. Динамика когнитивных функций по данным МоСа теста у оперированных больных

Вместе с тем, до операции нарушения когнитивных функций и эмоционального состояния существенно различались в зависимости от формы брадикардии. Так при АВ- блокаде отмечено более существенное нарушение когнитивных функций в отличие от СССУ. Умеренно выраженные когнитивные нарушения отмечались у 66,7%, проявления деменции легкой степени - у 12,2% обследованных. Регистрировалось значительное снижение показателей когнитивной сферы: краткосрочной памяти у 93%, внимания и концентрации у 85%, исполнительских функций и абстрактного мышления у 47%. При этом средний балл был значительно низким - 17±2 балла. Усредненный профиль СМОЛ незначительно повышался на 2, 7 и 9 шкалах, что отражало ощущение угрозы и тревоги с элементами вынужденной конвенциальности, чему соответствовал и средний уровень тревожности (12,9±1,1) по шкале J. Taylor. Отношение к болезни носило адаптивный (гармонично -эргопатический) характер.

У больных с СССУ когнитивные функции были более сохранные. По данным МоСа теста отмечалось увеличение легких когнитивных расстройств (61%) (р<0,001), умеренно выраженные изменения регистрировались у 39% (р<0,001) и отсутствовали проявления деменции. У обследованных статистически достоверно менее выраженным было снижение краткосрочной памяти (у 69,5%), внимания и концентрации (у 58,3%; р<0,001), исполнительских функций (у 38,8%), абстрактного мышления (у 27,7%). При этом средний балл составлял 22,4±1,6 балла. Усредненный профиль СМОЛ характеризовался преобладанием на шкалах «невротической триады», 7 и 9, указывая на дезадаптивную ипохондризацию личности с тревожно-фобическими реакциями, что сочеталось с высоким уровнем тревоги по шкале J. Taylor (23,5±1,2 балла; р<0,001). Отмечено снижение частоты гармоничного и анозогнозического вариантов, что сочеталось с тревожно-ипохондрическими реакциями.

Данные различия в развитии тяжелых нейродинамических когнитивных нарушений у больных с атриовентрикулярной блокадой мы связываем с выраженными гемодинамическими нарушениями в виде брадикардии, которая приводит к гипоперфузии головного мозга. Этот фактор обуславливает разобщение связей лобных долей с другими отделами головного мозга в результате диффузных изменений белого вещества - лейкоареоза (Яхно и др., 2010).

Выявлено, что после проведения элекгрокардиостимуляции у больных с АВ блокадой и СССУ когнитивные нарушения в сочетании с эмоциональным фоном замедляют адаптацию к кардиостимулятору и требуют проведения их коррекции. Так, в характере больных уменьшились проявления нейротизма (р<0,05) и интроверсии (р<0,001), при слабом изменении экстраверсии (р>0,05). В психоэмоциональном статусе достоверно уменьшилась частота неврастенических расстройств (74±3,4%; 95±1,7%; р<0,001), но сохранялся высокий уровень тревоги (21,2±1,б; 1б,5±2,3 балла; р<0,05). Нормальный (до 60 Т) уровень профиля СМОЛ отмечался реже (26,5±3,4%; р<0,05), а патологический - чаще (73,5±3,4%; р<0,05), что свидетельствовало о хронизации кардиальной патологии и представлениями о надежности работы кардиостимулятора. Указанные сдвиги определялись эффективностью проводимой элекгрокардиостимуляции и состоянием миокардиальногемодинамического гомеостаза: При удовлетворительных и хороших показателях последнего, особенно в группе больных с двухкамерной стимуляцией, профиль СМОЛ был нормальным; он повышался на 2 (52,5±3,8 Т) и 9 (57,3±2,9 Т) шкалах, что отражало адаптированную тревогу и оптимистические установки на проводимое лечение. При менее эффективной элекгрокардиостимуляции СМОЛ становился анормальным с повышением на шкалах невротической триады (1,2, 3), что свидетельствовало о психической дезаадаптации тревожнофобического типа и сочеталось с высоким уровнем тревоги по шкале J. Taylor (27,2±1,1 балла; р <0,01). При этом у большинства пациентов "                                              - 11 -          '

отмечено достоверное увеличение (59,2±4,б%; р<0,001) частоты адаптивного (1 блок) отношения к болезни: гармоничного (23,5±5,8%; р<0,001), эргопатического (21,8±3,8%; р<0,001), при недостоверном увеличении (13,9±3,2%) анозогнозического варианта. Достоверно уменьшались (40,8±4,6%; р<0,001) дезадаптивные реакции 11 и 111 блоков ипохондрического, диффузного с тенденцией к снижению уровня сенситивного и смешанного типов реагирования на болезнь и проводимое хирургическое лечение. Через 1 неделю после операции отмечается только некоторое улучшение показателей МоСа теста на 6%. Наиболее существенное улучшение когнитивных функций и стабилизация эмоционального фона выявлена к 1 и особенно 3 месяцу наблюдения после имплантации искусственного водителя ритма на 12,8% и 19,5%, соответственно. К 6 месяцу наблюдения регистрировалось восстановление когнитивных функций.

Заключение. У больных с хроническими брадиаритмиями отмечено снижение основных когнитивных функций: памяти, внимания и концентрации, исполнительских функций. МоСа тест позволяет за относительно короткое время достаточно объективно и с высокой степенью специфичности и чувствительности выявлять изменения высших корковых функций. Выявлено, что когнитивные функции в наибольшей степени страдают при АВ блокаде. Напротив, эмоциональные сдвиги значительно преобладают при СССУ. Через 1 мес. после имплантации электрокардиостимулятора начинается улучшение когнитивных функций, а к б мес. регистрировалось восстановление нейро-психологических процессов.

COGNITIVE DISORDERS AND EMOTIONAL CONDITION DURING SURGICAL TREATMENT

OF CHRONIC BRADYARRHYTHMIAS

A.Iu. Kazakov, V.I. Nefedov

Казаков А.Ю. Когнитивные нарушения и эмоциональное состояние при хирургическом лечении хронических брадиаритмий / А.Ю. Казаков, В.И. Нефедов // Вести. ТвГУ. Сер. Биология и экология. 2014. № 3. С. 7-14.