Когнитивные нарушения у пациентов с артериальной гипертензией и транзиторной ишемической атакой

Нарушения когнитивных функций являются одним из наиболее распространенных неврологических расстройств. Когнитивные нарушения (КН) снижают продолжительность и качество жизни пациента [13]. Особую роль в развитии и прогрессировании когнитивных расстройств играет артериальная гипертензия (АГ) [7]. Повышение артериального давления даже на 10 мм рт. ст. увеличивает риск развития КН на 40% [11]. В основе когнитивной дисфункции при АГ лежит снижение интенсивности церебральной перфузии [4].

Известно, что структурные изменения головного мозга у пациентов с АГ являются важным патогенетическим звеном развития нейрокогнитивной дисфункции [2]. Структурные изменения, выявляемые с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), заключаются в атрофии височных долей, гиппокампа и парагиппокампальной области. Наличие лакун, по данным МРТ, у пациентов с умеренными КН сопровождается дефектом исполнительных функций, в основе которого лежит синдром разобщения кортикальных и субкортикальных структур.

Своевременное выявление когнитивных расстройств у больных АГ позволяет корригировать антигипертензивное лечение, назначать нейропротективную терапию и тем самым замедлять прогрессирование КН [1, 8, 12]. В то же время влияние АГ на состояние высших психических функций до конца не определено [6]. Цель исследования: изучение когнитивных расстройств у пациентов с АГ, перенесших ТИА, их связи со структурными изменениями головного мозга, выявляемыми с помощью МРТ, и с концентрацией гомоцистеина в сыворотке крови.

Материал и методы

Обследовано 80 пациентов с АГ 2–3-й степени, 41 (51,25%) мужчина и 39 (48,75%) женщин в возрасте от 40 до 70 лет. Средний возраст составил 56,9 лет (95%-й доверительный интервал – ДИ – 55,1–58,7 лет). Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в проспективном наблюдении. Критерием включения в исследование явилась ТИА, перенесенная пациентами в течение предшествующих 1–6 мес. Контрольная группа состояла из 32 пациентов в возрасте от 40 до 70 лет, с АГ 2–3-й степени, но без цереброваскулярных осложнений.

В исследовании не участвовали больные с перенесенным инфарктом миокарда, инсультом по геморрагическому типу, стенокардией III и IV функционального класса (ФК), фибрилляцией предсердий, хронической сердечной недостаточностью выше II ФК, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, гипотиреозом, онкологическими заболеваниями. Перед исследованием всем пациентам проведен тест рисования часов в качестве скрининга для исключения деменции. Признаков деменции не выявлено ни у одного больного.

Лабораторные исследования включали определение концентрации гомоцистеина в сыворотке крови имму-ноферментным методом с использованием набора реагентов фирмы “Ахis-Shield Diagnostics Ltd” (Великобритания). Концентрация гомоцистеина в пределах 5–15 мкмоль/л расценивалась как норма. Гипергомоцистеине-мию (ГГЦ) диагностировали в случае превышения уровня 15 мкмоль/л.

Всем пациентам проведено исследование когнитивных функций с помощью краткой шкалы оценки психического статуса Mini Mental State Examination (MMSE). Результаты теста имели следующее значение:

– 28–30 баллов – нарушения когнитивных функций отсутствуют;

– 24–27 баллов – умеренные когнитивные нарушения;

– 20–23 балла – деменция легкой степени выраженности;

– 11–19 баллов – деменция умеренной степени выраженности;

– 0–10 баллов – тяжелая деменция.

МРТ головного мозга выполнялась только у пациентов с перенесенной ТИА на магнитно-резонансном томографе “Magnetom-OPEN” (“Siemens AG”, Германия), сила магнитного поля – 0,2 Тесла. Лейкоареоз определяли как диффузное двустороннее изменение белого вещества полушарий головного мозга в виде снижения его плотности, чаще всего вокруг боковых желудочков, по увеличению интенсивности сигналов.

Полученные данные обработаны с помощью компьютерной программы “STATISTICA for Windows”. Количественные показатели представлены с указанием 95%-го ДИ. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число и относительная величина в процентах (%). Для проверки совпадения распределения исследуемых количественных показателей с нормальным значением использовались критерии согласия Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка. Так как закон распределения исследуемых показателей отличался от нормального, достоверность различий парных независимых совокупностей проверяли при помощи U-критерия Манна–Уитни. Для определения существования связей между параметрами вычисляли коэффициент корреляции Спирмена (r). Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

По степени тяжести выделяют легкие, умеренные и выраженные когнитивные расстройства, или деменцию [9]. При деменции нарушения когнитивных функций выражены настолько, что препятствуют профессиональной и социальной деятельности [6]. Умеренные когнитивные расстройства не лишают пациента независимости и самостоятельности [5]. Диагностика умеренных КН основывается на клинических данных и результатах нейропсихологического тестирования.

По данным F.C. Bakker и соавт., когнитивные расстройства, неспецифические по своему характеру и негрубые по тяжести, выявляются почти у 50% больных с окклюзией внутренней сонной артерии и ТИА [10]. В нашем исследовании среди всех обследованных пациентов с АГ, осложненной ТИА, умеренные КН выявлены у 31 больного (38,7% случаев). В контрольной группе больных умеренные КН выявлены лишь у одного пациента (3,1%). Результат исследования когнитивных функций по шкале MMSE в среднем составил 27,91 баллов (95%-й ДИ 27,52– 28,30 баллов), в контрольной группе – 29,03 баллов (95%-й ДИ 28,72–29,34 баллов), р=0,003.

АГ является фактором риска сосудистых КН за счет снижения перфузии мозговых артерий вследствие нарушения мозгового кровообращения и развития ишемического инсульта, а также возникновения дисциркуляторной энцефалопатии. При АГ изменяется структура церебральных сосудов: возникает гипертрофия и ремоделирование сосудистой стенки, что способствует развитию атеросклероза крупных сосудов и липогиалинозу мелких сосудов [3].

Изменения сосудистой стенки и микроциркуляторно-го русла вызывают поражение глубинных отделов белого вещества, приводящее к нарушению связи лобных долей головного мозга и подкорковых структур. Структура изменений МР-томограмм у пациентов, участвующих в нашем исследовании, представлена на рисунке 1.

В картине патологических изменений головного мозга преобладали расширения субарахноидальных про-

Рис. 1. Структура изменений головного мозга, выявленных при помощи МРТ, у пациентов с АГ, осложненной ТИА: 1 – расширение субарахноидальных пространств; 2 – субатрофические изменения головного мозга; 3 – гидроцефалия; 4 – лейкоаре-оз I–II степени; 5 –киста межжелудочковой перегородки; 6 – отсутствие изменений

Рис. 2. Уровень гомоцистеина в сыворотке крови у пациентов с АГ, осложненной ТИА, по сравнению с контрольной группой

мкмоль/л) и 15,83 (95%-й ДИ 13,53– 18,13 мкмоль/л) соответственно (р=0,001).

Известно, что ГГЦ способствует развитию КН [15]. В нашем исследовании выявлена корреляционная связь между уровнем гомоцистеина у больных с ТИА и результатами теста MMSE: r=–0,5466 (p=0,0000). В контрольной группе пациентов также установлена корреляционная зависимость между гомоцистеинемией и значениями теста MMSE: r=–0,5279 (p=0,002).

В дальнейшем пациентов с АГ и перенесенной ТИА разделили на две группы: 1-я группа состояла из 38 больных с различными изменениями головного мозга; 2-я – из 42 пациентов, из которых у 13 (30,9%) не было выявлено изменений на МР-томог-раммах, у 29 (69,1%) определялось лишь незначительное расширение субарахноидальных пространств.

При исследовании когнитивных функций установлено, что среди пациентов 1-й группы умеренные КН выявлены у 20 больных (52,6% случаев), во 2-й группе – только у 11 (26,2% случаев). Результат теста MMSE у боль странств – у 58 (72,5%) из 80 больных. Диффузные субатрофические изменения головного мозга встречались также часто, как и признаки гидроцефалии с расширением боковых желудочков головного мозга (рис. 1). Полученные данные сопоставимы с результатами исследования Н.Ю. Ефимовой и соавт., в котором при обследовании 31 пациента с АГ у 29 на МР-томограммах определялись расширения субарахноидальных пространств, у 12 больных – перивентрикулярный отек и дилатация желудочков головного мозга [2].

В нашем исследовании у 19 (23,7%) больных визуализировались очаги лейкоареоза I–II степени. У одной пациентки обнаружена киста межжелудочковой перегородки размером до 8,0 мм. У 13 (16,2%) пациентов патологических изменений не выявлено. Таким образом, согласно результатам МРТ, структурные изменения головного мозга определялись у 67 (83,7%) пациентов, причем у 38 (56,7%) из них данные изменения носили комбинированный характер. Так, субатрофические изменения головного мозга и расширения субарахноидальных пространств сочетались с лейкоареозом и/или гидроцефалией.

Повышение уровня гомоцистеина в сыворотке крови отмечено у большинства пациентов с АГ, осложненной ТИА, – у 62 (77,5%). Нормальная концентрация гомоцистеина определялась только у 21,3% больных с перенесенной ТИА, в то время как в контрольной группе – у 40,6% пациентов (рис. 2). Среднее значение концентрации гомоцистеина в сыворотке крови у пациентов с АГ и ТИА было значимо больше по сравнению с контрольной группой и составило 24,45 мкмоль/л (95%-й ДИ 21,83–7,04

ных с изменениями на МР-томограммах составил в среднем 27,42 баллов (95%-й ДИ 26,78–28,06 баллов), в то время как у пациентов с неизмененными МР-томограммами он был выше – 28,36 баллов (95%-й ДИ 27,90–28,82), р=0,033.

При анализе гомоцистеинемии в каждой группе пациентов установлено, что концентрация гомоцистеина была в 2 раза выше у больных с патологическими изменениями на МР-томограммах головного мозга и составила в среднем 32,65 мкмоль/л (95%-й ДИ 29,76–35,55 мкмоль/л) по сравнению с гомоцистеинемией у пациентов с нормальными и малоизмененными МР-томограм-мами – 17,01 мкмоль/л (95%-й ДИ 14,31–19,7 мкмоль/л), р=0,0000.

Выявлена корреляционная зависимость между гомо-цистеинемией и результатами теста MMSE: в 1-й группе пациентов r=0,6827 (p=0,000002), во 2-й группе r=–0,3845 (p=0,012).

Установлено, что лейкоареоз может явиться морфологической основой развития КН у пациентов с АГ [7]. В нашем исследовании 38 пациентов с перенесенной ТИА и изменениями на МР-томограммах разделили на 2 подгруппы. 1-я подгруппа состояла из 19 больных с различными патологическими изменениями головного мозга, в том числе с признаками лейкоареоза. 2-ю подгруппу составили 19 пациентов со структурными изменениями при МРТ, но без лейкоареоза. В 1-й подгруппе умеренные КН выявлены у 14 больных (73,7%), во 2-й подгруппе – только у 6 (31,6%).

Существуют данные, что лейкоареоз связан с ГГЦ, при- чем установлено, что концентрация гомоцистеина коррелирует с выраженностью лейкоареоза [14]. Выяснилось, что у пациентов при наличии лейкоареоза на МР-томог-раммах концентрация гомоцистеина в сыворотке крови достоверно выше, чем у больных без МР-признаков лей-коареоза. Так, если у пациентов с патологическими изменениями МРТ, но без лейкоареоза уровень гомоцистеина в среднем составил 29,06 мкмоль/л (95%-й ДИ 24,60–33,51 мкмоль/л), то у больных, которые имели различные изменения МРТ и лейкоареоз – 36,25 мкмоль/л (95%-й ДИ 32,96–39,54 мкмоль/л), р=0,034.

При исследовании когнитивных функций у пациентов без лейкоареоза отмечены более высокие показатели по шкале MMSE. Так, если у пациентов с лейкоареозом значения теста MMSE в среднем составили 26,74 баллов (95%-й ДИ 25,79–27,68 баллов), то у больных без лейко-ареоза – 28,10 баллов (95%-й ДИ 27,29–28,92 баллов), р=0,034. Корреляционная зависимость между уровнем гомоцистеина и результатами теста MMSE в 1-й подгруппе определялась как более сильная, чем во 2-й подгруппе: r=–0,7293 (p=0,0004), r=–0,5980 (p=0,0068) соответственно. Вероятно, ГГЦ может служить маркером структурных изменений головного мозга, выявляемых методом МРТ, в том числе лейкоареоза. В свою очередь органические изменения головного мозга являются морфологической основой когнитивных расстройств.

Таким образом, АГ способствует возникновению и прогрессированию нарушений когнитивных функций, которые могут быть обусловлены как ишемическим инсультом, так и ТИА. Раннее выявление умеренных когнитивных расстройств может способствовать предупреждению дальнейшего нарастания когнитивного дефицита и улучшению клинического и профессионального прогноза у пациентов с АГ и цереброваскулярными осложнениями.

Выводы

• 1.    Среди пациентов с АГ и перенесенной ТИА у 38,7% выявлены умеренные когнитивные нарушения. Результат теста MMSE в среднем составил 27,91 баллов (95%-й ДИ 27,52–28,30 баллов).

• 2.    Выявлена корреляционная связь между уровнем гомоцистеина в сыворотке крови и показателями теста MMSE: r=–0,5466 (p=0,0000).

• 3.    У пациентов со структурными изменениями головного мозга при МРТ нарушения когнитивных функций выявляются чаще – в 52,6% случаев, чем у больных без патологических изменений – в 26,2%. Результат теста MMSE у больных с изменениями на МР-томог-раммах составил в среднем 27,42 баллов (95%-й ДИ 26,78–28,06 баллов), в то время как у пациентов с неизмененными МР-томограммами – 28,36 баллов (95%-й ДИ 27,90–28,82 баллов), р=0,033.

• 4.    Среди пациентов с признаками лейкоареоза на МР-томограммах нарушения когнитивных функций выявлены у 73,7%, среди больных без лейкоареоза – у 31,6%. Значения теста MMSE у пациентов с лейкоаре-озом составили в среднем 26,74 баллов (95%-й ДИ

25,79–27,68 баллов), у больных без лейкоареоза – 28,10 баллов (95%-й ДИ 27,29–28,92 баллов), р=0,034.