Когнитивные особенности деменций, протекающих с нарушениями пищевого поведения

Однако при поздних деменциях наблюдаются разные нарушения пищевого поведения – снижение и повышение аппетита, а также различные варианты искажения пищевого поведения.

В генезе нарушений пищевого поведения при деменции, помимо возрастных физиологических механизмов, важную роль приобретает собственно когнитивный дефицит. Страдает когнитивный контроль над процессами приема пищи. Грубые нарушения гнозиса и праксиса не позволяют правильно идентифицировать пищу и столовые приборы, эффективно их использовать, чтобы доставить пищу в рот, или нарушения жевания и глотания пищи. В некоторых случаях расстройства пищевого поведения связаны с повышенной отвлекаемостью во время приема пищи [8, 14].

Кроме того, при деменции, в частности при болезни Альцгеймера, исследованиями выявлены специфические нарушения обонятельной функции, в том числе и на ранних стадиях деменции [12, 16, 20]. Развитие гиперфагии у пациентов с деменцией исследователи объясняют нарушением механизма распознавания энергетической ценности пищи [11]. Установлены корреляции нарушений пищевого поведения с дру- гими поведенческими и психопатологическими расстройствами при деменции – с наличием болезненных идей, нарушениями восприятия, ажитацией, депрессией, тревогой, раздражительностью, аберрантным поведением, нарушениями ночного сна [8]. Ряд авторов рассматривает «немотивированные», не связанные с бредовыми идеями отравления, ущерба, отношения, ипохондрическими переживаниями отказы от питания при поздних деменциях, которые расценивались как компонент глубокой дезадаптаци при тяжелой деменции [6]. Многими исследователями подчеркивается важность микросоци-ального окружения пациентов, их взаимоотношений с ухаживающими [13, 15, 17, 21].

Таким образом, механизмы формирования нарушений пищевого поведения у пациентов с поздними деменциями являются сложными и многообразными, требуют дальнейшего изучения для оптимизации оказания помощи таким пациентам.

Материалы и методы. С целью изучения нарушений пищевого поведения у пациентов с тяжелыми когнитивными расстройствами на базе геронтопсихиатрического отделения ГБУЗ СО «СОКПБ» проводилось выборочное наблюдательное исследование. Сформировано 2 группы – основная группа пациентов с деменциями и нарушениями пищевого поведения (n=106) и группа пациентов с деменцией с неосложненным пищевым поведением (р=50).

Пациенты обеих групп имели диагноз деменции различной предположительной нозологической принадлежности (F00, F01, F02), установленный в соответствии с критериями МКБ-10.

Критерием включения в основную группу являлись клинически значимые нарушения пищевого поведения, не связанные с соматической и/или неврологической патологией.

Критерием включения в группу сравнения являлось отсутствие нарушений пищевого поведения.

Исследуемые группы были сопоставимы по основным социально-демографическим характеристикам, вероятной нозологической принадлежности деменции, объему предшествовавшей включению в исследование терапии.

Инструментами данного исследования являлись «Краткая шкала оценки психического статуса» (Mini-Mental State Examination, MMSE) (Folstein M F. 1975); нейропсихологическое исследование по методике А. Р. Лурия (1973, 2002), «Нейропсихологический опросник» (Neuropsychiatric Inventory, NPI) (Cummings J. L., 1996, 1997), «Шкала оценки функциональной активности пациента» ADCS – ADL (Alzheimer’s Disease Cooperative Study Activities of Daily Living Inventory) (Galasko et al., 1998, 2004).

Нарушения пищевого поведения в основной группе были представлены следующими вариан- тами: гиперфагия («повышенный аппетит») – 16,9 %; «сниженный аппетит»/отказы от пищи – 70,5 %; искажение пищевого поведения в сочетании с «повышенным» или «сниженным» аппетитом – 21,5 %.

Под «повышенным аппетитом» в контексте данного исследования понимались такие особенности пищевого поведения, как употребление большего (свыше «стандартной» порции) количества пищи, высказывания пациента о желании поесть, о наличии чувства голода, поведение пациента, направленное на употребление дополнительного количества пищи (в том числе поедание пищи у других пациентов, просьбы о «добавке», «оральное» поведение, в том числе попытки съесть несъедобные предметы). Численность данной группы составила 23 человека (8 мужчин, 15 женщин).

Под сниженным аппетитом/отказами от пищи в контексте данного исследования понимались высказывания о нежелании есть, об отсутствии чувства голода, рисунок поведения – сопротивление попыткам накормить его с ложки, причем как активное – проявление физической и вербальной агрессии к ухаживающему, выталкивание языком пищи изо рта, так и пассивное – сжимание челюстей, отсутствие глотательных движений при попадании пищи в ротовую полость. В этой группе наблюдалось 83 человека (9 мужчин, 74 женщины).

У 21 человека (19,8 %) повышенный или сниженный аппетит сочетался с искажением пищевого поведения – наличием пищевых предпочтений, «избирательностью» в еде, поеданием несъедобных предметов, продуктов без должной кулинарной обработки. Сочетания повышенного аппетита с искажением пищевого поведения наблюдались 11 человек, сниженного аппетита с искажением пищевого поведения – у 10 человек. В настоящем исследовании эти пациенты не были выделены в самостоятельную группу при сравнительном анализе особенностей типов пищевого поведения, так как клинически и прогностически наиболее значимым являлось изменение количества принимаемой пациентами пищи. Они сравнивались только с контрольной группой.

Обсуждение результатов. У большей части участников исследования обеих групп предполагаемая (согласно анамнестическим сведениям) продолжительность течения тяжелого когнитивного расстройства составляла от 1 до 10 лет (от 1 до 5 лет – 44,3 % в группе с нарушениями пищевого поведения и 64,0 % в группе с неосложненным пищевым поведением; от 6 до 10 лет – 40,3 и 30,0 % соответственно). Достоверных различий по этому параметру между участниками исследования не выявлено (р=0,165).

Также не было выявлено достоверных различий между участниками исследования с нарушенным и неосложненным пищевым поведением по возрасту (р=0,380). Средний возраст участников исследования составил 79,0 года (73,0–83,25) в группе с нарушениями пищевого поведения, 80,0 года (75,75–83,0) – в группе с неосложненным пищевым поведением. Степень когнитивного снижения участников исследования обеих групп в подавляющем большинстве случаев была представлена умеренной и тяжелой степенями выраженности деменции. Соотношение количества участников обеих групп по степеням выраженности когнитивного снижения достоверно не различалось (р=0,065).

Сравнение участников исследования обеих групп по параметру «возраст» с учетом тяжести деменции также не показало достоверных различий (р=0,938).

Сравнение групп исследования по среднему баллу ММSE без учета тяжести деменции также не выявило достоверных различий между группами (р=0,061), средний балл по ММSE составил: 11,0 (3,0–15,0) – в группе участников с нарушенным пищевым поведением, 11,5 (5,75– 18,0) – в группе участников исследования без нарушений пищевого поведения.

Однако сравнение участников исследования с нарушениями пищевого поведения и без нарушений пищевого поведения по среднему баллу ММSЕ с учетом тяжести деменции выявило различия. В группах с умеренно выраженной и тяжелой деменцией средний балл по ММSЕ был достоверно ниже у участников исследования с нарушениями пищевого поведения. В группе с умеренно выраженной деменцией средний балл по ММSЕ составил: 14,0 (12,0–16,0) – у участников исследования с нарушениями пищевого поведения, 18,0 (14,0– 18,5) – у участников без нарушений пищевого поведения, р=0,004. В группе с тяжелой деменцией средний балл по ММSЕ составил: 3,0 (3,0– 5,0) – у участников исследования с нарушениями пищевого поведения, 5,0 (3,0–10,0) – у участников без нарушений пищевого поведения (р=0,003). Соотношение тяжести деменции у участников с нарушениями пищевого поведения достоверно различалось при повышенном и сниженном аппетите. В группе с повышенным аппетитом наблюдался больший удельный вес участников с тяжело выраженной деменцией (69,6 %), в группе со сниженным аппетитом преобладали участники с умеренно выраженной деменцией (53,0 %) (р=0,008).

Таблица 1

Сравнительный анализ участников исследования по тяжести деменции (Показатель достоверности различий Pearson Chi-Square )

Группа участников исследования	Степень выраженности деменции
	Легкая	Умеренная	Тяжелая
С нарушениями пищевого поведения (n=106)	9,4 %*	46,3 %*	44,3 %*
С нарушениями пищевого поведения (n=50)	6,0 %*	50,0 %*	44,0 %*

Примечание. * – р>0,05; ** – p<0,05; *** – p<0,01.

Анализ нейропсихологических характеристик участников исследования без учета особенностей нарушений пищевого поведения и степени тяжести деменции не показал достоверных различий (р>0,05).

Таблица 2

Сравнительный анализ нейропсихологических особенностей с учетом типа нарушений пищевого поведения

Симптом	Деменция с нарушениями пищевого поведения у участников исследования			Деменция без нарушений пищевого поведения (n=50)
	с повышенным аппетитом (n=23)	со сниженным аппетитом (n=83)	с искажением пищевого поведения (n=21)
Нарушения оптико-пространственного гнозиза
Отсутствуют	0	2,4 %*	0	1,9 %*
Умеренные	23,8 %**	45,8 %*	42,9 %*	60,0 %*
Тяжелые	86,2 %**	51,8 %*	57,1 %*	38,0 %*
Нарушения предметного гнозиса
Отсутствуют	4,3 %**	9,6 %*	9,6 %*	6,0 %*
Умеренные	23,8 %**	45,8 %*	47,6 %*	56,0 %*
Тяжелые	80,9 %**	44,6 %*	42,8 %*	38,0 %*
Нарушения импрессивной речи
Отсутствуют	4,3 %**	27,7 %**	23,8 %*	14,0 %*
Умеренные	23,8 %**	28,9 %**	23,8 %*	42,0 %*
Тяжелые	80,9 %**	43,4 %**	52,4 %*	44,0 %*
Нарушения экспрессивн ой речи
Отсутствуют	4,3 %**	31,3 %**	19,0 %*	34,0 %*
Умеренные	38,0 %**	28,9 %*	38,0 %*	28,0 %*
Тяжелые	66,7 %**	39,8 %*	43,0 %*	38,0 %*
Нарушения праксиса
Отсутствуют	0*	4,8 %*	0*	2,0 %*
Умеренные	47,6 %*	61,4 %*	66,7 %*	58,0 %*
Тяжелые	62,4 %*	33,8 %*	33,3 %*	40,0 %*
Нарушения внимания
Отсутствуют	0*	0*	0*	0*
Умеренные	38,0 %**	56,6 %*	57,1 %*	70,0 %*
тяжелые	71,4 %**	43,4 %*	42,9 %*	36,0 %*

Примечание. * – р>0,05; ** – p<0,05; *** – p<0,001.

Сравнительный анализ нейропсихологических особенностей с учетом типа нарушения пищевого поведения выявил, что у участников исследования с повышенным аппетитом в сравнении с участниками исследования без нарушений пищевого поведения достоверно чаще встречаются тяжелые нарушения оптикопространственного и предметного гнозиса, тяжелые нарушения импрессивной и экспрессивной речи, тяжелые нарушения внимания.

У участников исследования со сниженным аппетитом в сравнении с участниками исследования без нарушений пищевого поведения достоверно чаще отсутствуют нарушения импрес-сивной и экспрессивной речи.

У участников исследования с искажением пищевого поведения с участниками исследования без нарушений пищевого поведения достоверных различий по нейропсихологическим характеристикам деменции не выявлено.

Сравнительный анализ нейропсихологических характеристик деменции с учетом тяжести когнитивных расстройств не выявил достоверных различий и участников исследования при легкой степени выраженности деменции;

– при деменции умеренной степени выраженности наиболее тяжелые нарушения внимания наблюдались у участников исследования со сниженным аппетитом/отказами от пищи;

– при деменции тяжелой степени выраженности участники исследования с нарушениями пищевого поведения чаще обнаруживают тяжелые нарушения оптико-пространственного гнозиса, чем участники исследования без нарушений пищевого поведения.

Наблюдение в динамике через 6 месяцев продолжили 54 пациента из группы с нарушениями пищевого поведения и 20 пациентов из группы с неосложненным пищевым поведением.

Соотношение тяжести когнитивных расстройств участников исследования на момент включения в исследование и в динамике через 6 месяцев достоверно не различалось в группах с нарушениями пищевого поведения и без них (p<0,05) (р=0,82 и р=0,23 соответственно).

Удельный вес типов нарушений пищевого поведения у лиц, сохранивших нарушения пищевого поведения в динамике через 6 месяцев, достоверно не изменился по отношению ко всем участникам, наблюдаемым в динамике (p=1,000).

Из 54 участников исследования из группы с нарушениями пищевого поведения через 6 месяцев у 41 пациента нарушения пищевого поведения сохранялись, у 13 пациентов пищевое поведение нормализовалось.

Проведен сравнительный анализ нейропсихологических характеристик деменции этих участников исследования. Ретроспективно было показано, что на момент включения в исследование пациенты с сохраняющимися в дальнейшем нарушениями пищевого поведения и с нормализовавшимся через 6 месяцев пищевым поведением достоверно не различались (р>0,05).

Сравнительный анализ нейропсихологических особенностей деменции выявил достоверное различие в динамике через 6 месяцев по параметру нарушения импрессивной речи – у участников исследования с сохраняющимися нарушениями пищевого поведения достоверно чаще присутствуют нарушения импрессивной речи (р=0,048).

У участников исследования с сохраняющимися нарушениями пищевого поведения обнаружены менее тяжелые расстройства экспрессивной речи, чем у участников исследования без нарушений пищевого поведения (р=0,032).

У пациентов с нормализовавшимся пищевым поведением отмечались менее тяжелые расстройства импрессивной речи (р=0,005), чем у участников исследования с нормализовавшимся пищевым поведением и участников без нарушений пищевого поведения.

По другим нейропсихологическим особенностям деменции участники исследования не различались. У участников исследования с сохраняющимися нарушениями пищевого поведения менее тяжелые расстройства экспрессивной речи, чем у участников исследования без нарушений пищевого поведения (р=0,032).

При сравнении нейропсихологических характеристик деменции пациентов с сохраняющимися нарушениями пищевого поведения и с нормализовавшимся пищевым поведением выявлены менее тяжелые расстройства им-прессивной речи (р=0,005) у пациентов с нормализовавшимся пищевым поведением, чем у участников исследования с сохраняющимися нарушениями пищевого поведения. По другим нейропсихологическим особенностям деменции участники исследования не различались.

Таблица 3 Нейропсихологические особенности деменции участников исследования с нарушениями пищевого поведе- ния, наблюдаемых в динамике (через 6 месяцев)

Симптом	Участники исследования с нарушениями пищевого поведения в динамике через 6 месяцев
	с сохраняющимися нарушениями пищевого поведения (n=41)	с нормализацией пищевого поведения (n=13)
Нарушения оптико-пространственного гнозиза
Отсутствуют	0 %*	0 %*
Умеренные	100,0 %*	100,0 %*
Тяжелые	0 %*	0 %*
Нарушения п	редметного гнозиса
Отсутствуют	4,9 %*	15,4 %*
Умеренные	95,1 %*	84,6 %*
Тяжелые	0 %*	0 %*
Нарушения импрессивной речи
Отсутствуют	12,2 %**	38,5 %**
Умеренные	87,8 %**	61,5 %**
Тяжелые	0 %*	0 %*
Нарушения экспрессивной речи
Отсутствуют	19,5 %*	16,7 %*
Умеренные	80,5 %*	83,3 %*
Тяжелые	0 %*	0 %*
Наруш ения праксиса
Отсутствуют	0 %*	7,7 %*
Умеренные	92,3 %*	100,0 %*
Тяжелые	0 %*	0 %*
Нарушения внимания
Отсутствуют	0*	0*
Умеренные	48,8 %*	53,8 %*
Тяжелые	51,2 %*	46,2 %*

Примечание. * – р>0,05; ** – p<0,05; *** – p<0,001.

Выводы. Участники исследования с нарушениями пищевого поведения обнаруживают более грубые когнитивные расстройства при умеренной и тяжелой степенях выраженности деменции, чем участники исследования с неосложненным пищевым поведением. При этом различий по возрасту и предполагаемой продолжительности течения деменции не обнаружено.

Тяжесть когнитивных расстройств различается при разных типах нарушений пищевого поведения: в группе пациентов с повышенным аппетитом наблюдался больший удельный вес участников с тяжело выраженной деменцией (69,6 %), в группе пациентов со сниженным аппетитом преобладали участники с умеренно выраженной деменцией (53,0 %) (р=0,008)

Анализ нейропсихологических характеристик деменции выявил достоверные различия при различных типах нарушений пищевого поведения: при повышенном аппетите в сравнении с участниками исследования без нарушений пищевого поведения достоверно чаще встречаются тяжелые нарушения оптико-пространственного и предметного гнозиса, тяжелые нарушения им-прессивной и экспрессивной речи, тяжелые нарушения внимания; при сниженном аппети-те/отказах от пищи в сравнении с участниками исследования без нарушений пищевого поведения достоверно чаще отсутствуют нарушения импрессивной и экспрессивной речи.

Сравнительный анализ нейропсихологических особенностей деменции у участников исследования с нарушениями пищевого поведения, продолживших наблюдение, выявил, что у участников исследования с сохраняющимися нарушениями пищевого поведения достоверно чаще присутствуют нарушения импрессивной речи (р=0,048).