Когнитивный дефицит у больных шизофренией, проживающих в сельской местности Красноярского края, и его влияние на адаптацию

Шизофрения является хроническим прогредиентным психическим расстройством, затрагивающим пациентов молодого возраста и приводящим к существенному ухудшению качества жизни и дезадаптации практически во всех сферах жизнедеятельности [1, 2]. Такие негативные последствия течения болезни выводят шизофрению в ряд наиболее экономически затратных заболеваний [3, 4].

В последние годы исследователи уделяют особое внимание ряду симптомов, отнесенных к группе нейрокогнитивных расстройств, которые оказывают существенное влияние на функциональный исход заболевания, в частности социальный [5]. Когнитивный дефицит носит генерализованный характер, характеризуется вовлечением большого числа мозговых структур и корково-подкорковых соединений [6, 7]. Согласно мнению N. Andreasen, генерализованный дефицит является отражением «когнитивной дисметрии» из-за нарушений в пределах кортикально-мозжечково-таламо-кортикальной цепи [8, 9]. В результате этого больные шизофренией при выполнении практически всех предъявляемых тестов демонстрируют результаты ниже, чем здоровые люди, что позволят предположить вовлечение различных анатомических структур.

Наиболее изученными когнитивными функциями, страдающими при шизофрении, являются внимание, память, исполнительская функция, проблемно-решающее поведение [10].

На адаптацию больных влияет множество факторов [11, 12]. По мнению ряда авторов, уровень нарушения когнитивных функций является предиктором дальнейшей социальной реабилитации больного даже в большей степени, чем позитивные и негативные симптомы [13, 14, 15]. Когнитивный дефицит следует рассматривать как самостоятельный фактор при оценке социального и трудового прогноза, который непосредственно связан с уровнем социальной адаптации больных шизофренией [16].

Термин «адаптация» означает динамический процесс приспособления организма к изменившимся условиям существования с целью оптимизации функционирования организма (как сложной системы) во взаимодействии с окружающей средой [17].

По данным Федеральной службы государственной статистики, численность сельского населения Красноярского края составляет 670 481 человек и является второй по величине в Сибирском федеральном округе [18]. Под диспансерным и консультативным наблюдением находятся около 4,5 тыс. больных шизофренией, проживающих в сельской местности [19]. Низкий уровень жизни и образования, отрицательные демографические процессы, высокий уровень коморбидной психической, соматической и наркологической патологии оказывают негативное влияние на адаптационные возможности больных, проживающих в сельской местности [20, 21, 22]. Одним из факторов, влияющих на адаптацию больных шизофренией, являются когнитивные нарушения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить влияние когнитивного дефицита на адаптацию больных шизофренией, проживающих в сельской местности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 30 пациентов (15 мужчин и 15 женщин) с диагнозом по МК-10 шизофрении (F20), проживающих в сельской местности и на момент обследования проходивших стационарное лечение в филиале № 5 Красноярского краевого психоневрологического диспансера № 1 в период с октября по декабрь 2018 г. Возраст больных варьировал в пределах от 20 до 67 лет, средний возраст составил 47,4±11,8 года. Из исследования исключались пациенты с выраженной неврологической симптоматикой.

Основные методы исследования: клиникопсихопатологическое обследование с помощью шкалы позитивных и негативных синдромов PANSS; клинико-социальное обследование с использованием опросника личностного и социального функционирования [23], специально разработанной карты обследования боль -ного; нейропсихологическое исследование; статистические методы.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У всех больных в соответствии с МКБ-10 была диагностирована шизофрения, из них 27 (90%) пациентов наблюдались с диагнозом параноидной шизофрении, у 3 (10%) выставлен диагноз неврозоподобной шизофрении.

Среди ведущих психопатологических синдромов у 8 больных (26,7%) выявлялась бредовая и аффективно-бредовая симптоматика, у 5 пациентов (16,7%) преобладал параноидный синдром, у 4 (13,3%) - кататоническая, у 6 пациентов (20%) - галлюцинаторная и галлюцинаторно-параноидная. С меньшей частотой (у 2 больных - 6,6%) отмечалась психопатоподобная и неврозоподобная симптоматика и у 5 (16,7%) - дефицитарная. Средняя длительность заболевания составила 22,5±10,6 года.

Уровень образования больных был достаточно высоким: неполное среднее образование имели 5 пациентов (16,7%), среднее - 8 больных (26,7%), среднеспециальное - 13 участников исследования (43,3%), высшее - у 4 больных (13,3%). Вместе с тем на момент обследования у пациентов отмечалось выраженное социально-трудовое снижение. Преобладающее большинство участников исследования (27 чел., 90%) имели вторую группу инвалидности по психическому заболеванию, 2 пациента (6,7%) являлись пенсионерами по возрасту и только 1 больной (3,3%) продолжал работать. Изучение семейного положения выявило, что 15 больных (50%) никогда не состояли в браке, 9 пациентов (30%) были разведены, 2 (6,7%) вдовы, 1 пациент (3,3%) жил с гражданской женой, 3 больных (10 %) состояли в официальном браке.

При проведении исследования было обнаружено, что длительность психического заболевания оказывает выраженное влияние на когнитивные функции и является важнейшим дезадаптирующим фактором.

По результатам обследования с использованием батареи тестов выявлено, что в зависимости от длительности заболевания ухудшаются показатели выполнения всех тестов, что показано в таблице 1.

Так, тест запоминания 10 слов демонстрирует снижение объема слуховой кратковременной памяти на 8% у больных с длительностью заболевания до 5 лет и на 26% у пациентов с длительностью течения шизофрении более 10 лет. Отмечено значительное снижение отсроченного воспроизведения после серии из 6 повторений и через час после предъявления стимульного материала у больных с длительным периодом заболевания. При выполнении субтеста «Повторение числового ряда» у больных с длительностью заболевания более 10 лет общее количество воспроизведения числовых рядов снижается в 2 раза, что свидетельствует о снижении кратковременной слухоречевой памяти.

Т а б л и ц а 1 – Результаты выполнения тестов больными шизофренией в зависимости от длительности заболевания

Тестовая методика	Длительность течения шизофрении
	до 5 лет	5‒10 лет	более 10 лет
Десять слов – объем слуховой кратковременной памяти	4,6	4,3	3,7
Десять слов – число воспроизведенных слов после 6 предъявлений	9,3	7,3	4,2
Десять слов – отсроченное воспроизведение через час	7,2	4.6	2,1
Повторение цифр, общее количество воспроизведенных числовых рядов	8,2	7,9	4,3
Шифровка, количество правильных символов	48,9%	37%	23,6%
Беглость речевых ответов, сумма слов	15,4	8,3	5,8
Сложная фигура Рея–Остеррица копирование, количество ошибок	1,2	5,3	16,8
Сложная фигура Рея–Остеррица при непосредственном воспроизведении, количество ошибок	4,3	11,4	17,6
Сложная Фигура Рея–Остеррица при отсроченном воспроизведении, количество ошибок	6,5	16,3	28,2
ТМТ, часть А, время выполнения (сек)	93,7	124,6	Более 3 мин

Субтест «Шифровка», позволяющий оценить переключаемость внимания, зрительномоторные координации, скорость образования навыка и темп психической деятельности, демонстрирует снижение количества правильных символов на 50% у пациентов, страдающих шизофренией более 10 лет.

При выполнении теста на беглость речи нормальные показатели зарегистрированы у больных с длительностью заболевания до 5 лет. Снижение на 44,7% выявлено у пациентов с длительностью шизофрении 5–10 лет и значительное снижение на 61,4% количества воспроизведенных слов у больных с длительностью заболевания более 10 лет. При выполнении тестовой методики «Сложная фигура Рея– Остеррица» больные с длительным сроком заболевания демонстрируют значительное увеличение количества ошибок, что свидетельствует о нарушении зрительно-пространственной, зрительно-конструктивной, психомоторной управляющей функции когнитивной деятельности. При выполнении теста последовательных соединений выявлено удлинение времени выполнения, коррелирующее с длительностью заболевания, что указывает на снижение скорости психических процессов, ресурсных и динамических характеристик внимания.

Т а б л и ц а 2 – Распределение типов социальной адаптации у больных шизофренией в зависимости от длительности заболевания

Тип социальной адаптации	Длительность заболевания
	До 5 лет		5‒10 лет		Более 10 лет
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Интегративный	3	10	1	3,3	3	10
Деструктивный	2	6,7	1	3,3	12	40
Экстравертный	0	0	1	3,3	4	13,4
Интравертный	0	0	0	0	3	10

Как видно из приведенных в таблице 2 данных, по мере течения заболевания увеличивается количество больных с деструктивным типом адаптации, т.е. с нарушением социально полезных функций в соответствии с основными клиническими предпосылками.

Проведена оценка типа индивидуальной компенсаторно-приспособительной защиты пациентов. Установлено, что наиболее распространенной являлась индивидуальная компенсаторно-приспособительная защита по типу «укрытия под опекой» (13 – 43,3%), когда больному нужна постоянная внешняя стимуля- ция при наличии посторонней поддержки со стороны органов опеки, родных или врачей-психиатров. У 6 больных (20%) встречалась защита по типу «социальной оппозиции», что можно охарактеризовать как постоянный конфликт больного и окружения, в основе которого лежит искажение эмоциональной, волевой и ассоциативной сфер психической деятельности. У 8 пациентов (26,7%) отмечалась защита по типу «экологической ниши» со свойственным ей формированием новых жизненных стереотипов, отличающихся от преморбидных профессиональных и семейных стереотипов больного. В 3 случаях (10%) индивидуальная компенсаторно-приспособительная защита формировалась по типу «гуттаперчевой защитной капсулы», когда компенсация происходит за счет «оболочки», позволяющей больному сохранить социальный статус на прежнем или сниженном уровне. Тип индивидуальной компенсаторно-приспособительной защиты коррелирует с суммой набранных баллов по шкале негативных синдромов PANSS. Так, для защиты по типу «укрытия под опекой» характерна выраженность негативных синдромов «очень сильно выше среднего значения» (среднее значение Т-балла 75,2); по типу «социальной оппозиции» – «среднее значение» (среднее значение Т-балла 53,3); по типу «экологической ниши» – «незначительно выше среднего значения» (среднее значение Т-балла 56,2). В то время как для защиты по типу «гуттаперчевой защитной капсулы» свойственна выраженность негативных синдромов по шкале PANSS «незначительно ниже среднего» (значение Т-балла 41).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные результаты демонстрируют наличие когнитивного дефицита у больных шизофренией. Выраженность когнитивного дефицита зависит от длительности заболевания. Когнитивный дефицит оказывает значимое влияние на адаптационные способности больных шизофренией, проживающих в сельской местности Красноярского края. У больных, страдающих шизофренией более 10 лет, преобладают деструктивный тип адаптации и индивидуальная компенсаторно-приспособительная защита по типу «укрытия под опекой». Полученные данные требуют продолжения изучения данного вопроса с большим объемом анализируемой выборки больных с включением пациентов молодого возраста, с длительностью заболевания до 5 лет.