Комбинированная пневмонэктомия у больного раком легкого с имплантированным электрокардиостимулятором

Общепризнанно, что операции по поводу рака легкого сопряжены с высочайшим риском развития как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений. Существенное влияние на развитие осложнений оказывают объем оперативного вмешательства [1, 2, 3, 8,10], функция внешнего дыхания [4, 11], возраст и связанные с ним сопутствующие заболевания [5, 9]. Одним из значимых факторов, определяющих функциональную операбелыюсть больных раком легкого, является патология сердечно-сосудистой системы, в частности аритмологические нарушения. Методом выбора коррекции бра-диаритмического варианта ишемической болезни сердца (ИБС) является имплантация электрокар диостимулятора (ЭКС). В литературе имеются единичные публикации о легочных резекциях по поводу рака легкого пациентам с ЭКС [6, 7]. Однако в доступной нам литературе не встретилось описания случаев выполнения пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи у пациентов с имплантированным ЭКС.

Рис. 1. Компьютерная томография органов грудной клетки: опухоль верхней доли правого легкого инфильтрирует правый главный бронх и трахеобронхиальный угол

Приводим наше наблюдение.

Больной О., 60 лет, 01.05.98 поступил в отделение хирургии аритмий и ЭКС Ставропольского краевого клинического кардиологического диспансера с жалобами на кашель периодического характера с незначительным количеством слизистой мокроты, одышку при физической нагрузке, тупую ноющую боль в грудной клетке слева. Отметил ухудшение общего состояния, связанное с усилением болезненности в области сердца. Длительное время находился под наблюдением кардиолога с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения, ФКIII Мерцательная тахиаритмия, постоянная форма. Состояние после радиочастотной деструкции (аблации) A-Vсоедине-ния и имплантации ЭКС (режим VVI1991 г.). Реимплантация ЭКС 1992, 1993 гг. При поступлении выявлена дислокация электрода ЭКС с самопроизвольным позиционированием его контактной головки в области выходного тракта правого желудочка.

В результате дальнейшего дообследования выявлено:

• 1.    Рентгенография органов грудной клетки от 01.05.98: правый корень расширен, бесструктурен. Тень средостения не расширена. Определяется снижение пневматизации SI-III правого легкого. В мягких тка нях левой подключичной области определяется инород ное тело (ЭКС).

• 2.    КТ органов грудной полости от 06.05.98: в области верхней доли правого легкого определяется опухоль 5x4,5x4 см. с вовлечением правого главного бронха и трахеобронхиальиого угла (рис. 1).

• 3.    ФБС от

20.05.98: справа устье верхнедолевого бронха деформировано и обтурировано бугристой опухолью, опу холевая инфильтрация распространяет ся по латеральной стенке правого глав ного бронха до трахеобронхиального угла. Щипцовая биопсия, отпечаток, ас пират.

• 4.    Гистологическ

01.06.98 больной госпитализирован в торакальное отделение Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера. 08.06.98 выполнена комбинированная пневмонэктомия с циркулярной резекцией бифуркации трахеи. Трахея отсечена на 2 полукольца кра-иеальнее трахеобронхиального угла, левый главный бронх - на 1 полукольцо каудальиее киля бифуркации трахеи. Выполнена ипсилатеральная медиастиыальная лимфо- диссекция. Наркоз НЛА +/V,O no эндотрахеальноймето-дике. Этап формирования трахеобронхиального анастомоза выполнен системой "шунт — дыхание " через дополнительный разрез мембраиозной части левого главного бронха. Ранний послеоперационный период осложнился пневмонией единственного легкого. После комплексной противовоспалительной терапии осложнение купировано. Нарушенийритмовождения, сопровождающихся гемодииамическимирасстройствами, не наблюдалось.

ое заключение

№ 22420 от 25.05.98:

группа атипичес ких клеток с гиперхромными ядрами. Цитологическое заключение №5077 от 20.05.98 — элементы плоскоклеточного рака.

Больной консультирован онкологом. Запланировано оперативное вмешатель-

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2004. №4 (12)

ЕВ. ЛЕВЧЕНКО, ЛИ. ВИЛЕНСКИЙ, А.В. АВАЛИАНИ, С.А ЯКШИН ство в объеме правосторонней пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи. 07.05.98 выполнена имплантация ЭКС в режиме VVIR. Эндокардиальный доступ выбран через правую подключичную вену. С учетом планируемой пневмонэктомии и сопряженным с ней смещением органов средостения ЭКС из левой подключичной области решено не удалять. ЭКС переведен в режим DEMAND и перепрограммирован на частоту стимуляций 40 в минуту на случай дислокации вновь установленного электрода.

Послеоперационное патогистологическое заключение №25458 от 15.06.98: высокодифференцированньш пчоско-клеточныйрак верхней доли правого легкого. В краях резекции опухоли не найдено. В лимфоузлах лимфаденит, антракоз. Послеоперационное стадирование -pTj)N (_t M () . Больной через 28 суш в удовлетворительном состоянии выписан га отделения под наблюдение кардиолога и онколога по месту жительства.

Рис. 2. Обзорная pein iеио1ра<|>ия органон грудной полости больного О. через 20 мсс после пневмонэктомии справа. Шейный отдел зрахсп отдавлен опухолью (указана стрелкой) правой надключичной области

Через 2 мес после стабилизации положения средостения, ЭКС, находившийся в режиме DEMAND, удален. Нарушений ритмовождения нет.

Через 16 мес у пациента выявлено Mts-поражение печени и шейно-надключичных лимфоузлов справа (рис. 2). Смерть больного наступила в результате прогрессирования опухолевого процесса через 21 мес после выполнения оперативного вмешательства.

Практический интерес данной публикации, как нам представляется, заключается в возможности выполнения сложного трахеобропхопласти-ческого оперативного вмешательства пациенту с сердечной недостаточностью, возникшей в результате дислокации электрода ЭКС. Это сообщение демонстрирует, что в случаях вынужденной замены ЭКС у пациентов перед выполнением пневмонэктомии (с программированным смещением органов средостения) целесообразна тактика дополнительной имплантации ЭКС] с переводом "старой" системы ЭКС в режим DEMAND, что дает дополнительные гарантии на случай дислокации электрода "повой" системы ЭКС.