Комбинированная терапия антитахикардитической стимуляцией и низкоэнергетическим шоком у пациентов с желудочковой тахикардией

Многие виды желудочковой тахикардии (ЖТ) в отличие от фибрилляции желудочков (ФЖ) мономорфны и характеризуются прогностической значимостью при индукции во время электрофизиологического исследования [1, 2, 12].

Традиционно стандартная терапия для быстрой ЖТ – высокоэнергетический шок (ВЭШ). Мы оценили эффективность комбинированной терапии антитахикарди-тической стимуляцией (АТС) с последующим низкоэнергетическим шоком (НЭШ) для купирования различных видов ЖТ.

Материал и методы

Проведено одноцентровое исследование. Первичной конечной точкой послужили эффективность и безопасность купирования желудочковой тахикардии анти-тахикардитической стимуляцией в сочетании с шоком низкой энергией (менее 5 Дж). Критерии безопасности включали анализ длительности эпизода, количество обмороков, эффективность первого шока [5]. Работа одобрена локальным этическим комитетом. Проспективно с 2012 по 2013 г. в исследование включено 60 пациентов со стандартными показаниями к ИКД. Из анализа исключены пациенты, страдающие желудочковой аритмией, обусловленной генетической каналопатией. Всем пациентам имплантированы стандартные системы ИКД различных фирм-про- изводителей с установкой эндокардиального дефибриллирующего электрода в правом желудочке. Детекция и терапия аритмии распределены на 3 зоны (рис. 1).

ФЖ: длина цикла менее 250 мс. Терапия включает только шоки высокой энергией.

Очень быстрая ЖТ: длина цикла тахикардии от 200 до 250 мс. Первый этап терапии содержал две серии антитахикардитичес-кой стимуляции. Второй этап – шок низкой энергией (5 Дж) при необходимости с последующим шоком высокой энергией.

Третья зона объединяла быструю и медленную ЖТ. Быстрая ЖТ: длина цикла 251– 320 мс. Медленная ЖТ: длина цикла более 320 мс. Терапия включала 3 серии антита-хикардитической стимуляции, шок низкой энергией с последующим шоком высокой энергией при необходимости.

Для двухкамерных устройств активированы функции детекции наджелудочковой тахикардии. Уменьшение избыточной правожелудочковой стимуляции достигалось программированием нижнего порога стиму-ляциина до уровня 40 уд./мин в режиме VVI для однокамерных устройств и включением функции поиска собственного проведения для двухкамерных аппаратов [6]. Сроки последующего наблюдения пациентов и опроса имплантированного аппарата составили 1, 3, 6 и 10 мес. Исход каждой индивидуальной терапии классифицирован как: (1) успешный,

Рис. 1.

Зоны детекции и терапия аритмии.

Зона 1	Зона 2
Фибрилляция	Очень
желудочков	быстрая ЖТ
(менее 200 мс,	(250 мс,
300 уд./мин)	240 уд./мин)
ВЭШ	Две серии АТС + + НЭШ и ВЭШ

Зона 3

Быстрая (320 мс, 188 уд./ мин) и медленная (400 мс,

150 уд./мин) ЖТ

Три серии АТС + + НЭШ и ВЭШ

ФЖ

с купированием желудочковой аритмии или (2) неудачный, без купирования желудочковой аритмии.

По данным ранее проведенных исследований, купирование очень быстрой ЖТ в 30% случаев возможно при помощи антитахикардитической стимуляции, в 86% при помощи последующего шока низкой энергией [2]. Мы предположили, что в случае спонтанной ЖТ вероятность успеха будет выше.

Все анализы проводились с использованием статистической программы компании SPSS Inc (Чикаго, США) для ОС Windows. Дисперсионный анализ применен для сравнения средних значений. Значимым считали доверительный интервал р<0,05.

Результаты

В общей сложности 60 пациентов подверглись имплантации одно- (43%), двухкамерного (39%) ИКД и CRT-D (18%). Исходные клинические характеристики приведены ниже.

Возраст, лет	64±13
Мужчин, n (%)	48 (80)
Первичная профилактика ИКД, n (%)	30 (50)
Гипертония, n (%)	39 (65)
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)	35 (58,3)
Сахарный диабет, n (%)	15 (25)
Класс СН по NYHA, n (%)
I                                                       33 (55)
II	18 (30)
III	7 (11,6)
IV	2 (3,4)
Терапия β -блокаторами, n (%)	37 (61)
Антиаритмическая терапия (амидарон, сота-лол, верапомил, дигоксин, флекаинид), n (%)	20 (33)
Фракция выброса ЛЖ, %	32±12

Осложнения, связанные с имплантацией, наблюдались у 4 (6,6%) пациентов, смертельных исходов нет. Во время среднего периода наблюдения 10±1 мес. зарегистрировано 297 событий, 258 (87%) из которых истинные желудочковые аритмии и 39 событий (13%) – ложное детектирование ЖТ. В анализ эффективности терапии включались только истинные эпизоды желудочковой аритмии, с исключением шторма желудочковой тахикардии. Из 258 эпизодов: 5 ФЖ (2%), 11 очень быстрая ЖТ (4%), 160 быстрая ЖТ (62%) и 82 медленная ЖТ (32%).

Из 11 эпизодов очень быстрой ЖТ 6 (54%) купированы комбинированной терапией антитахикардиической стимуляцией + шок низкой энергией (рис. 2). В 3 из 6 эпизодов (50%) купирование произошло во время шока низкой энергией после двух неудачных попыток анти-тахикардитической стимуляции. Эпизоды очень быстрой ЖТ мономорфные в 90% (10 из 11) и полиморфные в 10% случаев (1 из 11). Первая антитахикардитичес-кая стимуляция успешна в 38% случаев при мономорфной очень быстрой ЖТ и в 0% при полиморфной ЖТ. Все 160 эпизодов быстрой ЖТ были подвержены антита-хикардитической стимуляции в качестве первого шага терапии с 81% успеха. Тринадцати эпизодам быстрой ЖТ потребовался шок низкой энергией с 54% успеха.

Небольшое количество эпизодов, первоначально детектированных как быстрая ЖТ, перешли в зону очень быстрой ЖТ после антитахикардитической стимуляции и далее были подвергнуты алгоритму антитахикардити-ческая стимуляция + шок низкой энергией. В двух эпизодах после редетекции зоны очень быстрой ЖТ нанесенный шок низкой энергией оказался безуспешен.

Все эпизоды медленной ЖТ купированы первой анти-тахикардитической стимуляцией с 67% успеха. Успех шока низкой энергией составил 73%. Обморок отмечен в двух эпизодах (2%) и не был связан с травмами или смертельным исходом. Все эпизоды очень быстрой ЖТ с безуспешной терапией комбинации антитахикарди-тическая стимуляция + шок низкой энергией купированы не более чем двумя шоками высокой энергией.

Не выявлено существенных различий в продолжительности (р = 0,62) или частоте обмороков (р = 0,45) при сравнении эпизодов очень быстрой ЖТ с терапией антитахи-кардитической стимуляцией + шок низкой энергией и эпизодов ФЖ, требовавших шока высокой энергией. Во время периода наблюдения пять пациентов (8%) умерли. В одном случае никакой информации получить не уда-

Рис. 2.

Процент успеха комбинированной терапии АТС + НЭШ при различных видах желудочковой тахикардии.

■ очень быстрая

■ быстрая медленная

лось. В остальных случаях смерть экстракардиальная (2), сердечная неаритмогенная (1), аритмогенная (1).

Обсуждение

Антитахикардитическая стимуляция эффективна в лечении медленной ЖТ и в последнее время показала эффективность при купировании быстрой ЖТ [3]. По сравнению с шоковой терапией антитахикардитическая стимуляция срабатывает быстро, улучшает качество жизни и не увеличивает процент смертности или сердечной недостаточности [3, 6, 7, 8–11]. Нам удалось одной серией анти-тахикардитической стимуляции купировать более 1/3 эпизодов очень быстрой ЖТ в крайне короткий промежуток времени и с почти полным отсутствием эпизодов обморока. Это привело к исключению шоков у 54% пациентов, которые имели один эпизод очень быстрой ЖТ. Даже в случае неудачной первой серии анти-тахикардитической стимуляции очень быстрой ЖТ частота и длительность синкопе сопоставима с эпизодами ФЖ, требовавшими высокоэнергетического шока.

Вторая серия антитахикардитической стимуляции очень быстрой ЖТ имела низкий показатель успеха с относительным увеличением длительности и частоты синкопе. Ограничение антитахикардитической стимуляции в одну серию для очень быстрой ЖТ может быть максимально безопасным. Мы обнаружили, что процент успеха анти-тахикардитической стимуляции при очень быстрой ЖТ ниже, чем при медленной ЖТ, и равен нулю при полиморфной ЖТ, что отражено и в других работах [13].

Потенциальная выгода шока низкой энергией по сравнению с шоком высокой энергией включает сокращение времени заряда, уменьшение расхода батареи и уход от неблагоприятных гемодинамических сердечных эффектов [14]. В нашем исследовании ускорение частоты тахикардии после второй серии антитахикардитической стимуляции привело к недостаточной эффективности шока низкой энергией, что не позволяет сделать какие-либо выводы о его эффективности для очень быстрой ЖТ.

Общий показатель успеха комбинации антитахикардити-ческая стимуляция + шок низкой энергией для очень быстрой ЖТ мог быть выше при условии выполнения одной серии антитахикардитической стимуляции. У пациентов с быстрой и медленной ЖТ использование шока низкой энергии даже после трех неудачных серий антитахикар-дитической стимуляции успешно в большинстве случаев.

Обнаружено, что одна серия антитахикардитической стимуляции была успешной при быстрой ЖТ в 81% случаев. Продолжительность эпизода быстрой ЖТ увеличивалась при неэффективности первой серии антитахикардити-ческой стимуляции и ассоциировалась с высоким риском обморока. Этот факт, скорее всего, связан с алгоритмом программирования аппарата в исследовании. Третья серия антитахикардитической стимуляции при медленной ЖТ имела низкий процент успеха. Однако, учитывая более низкий риск синкопе, в этой зоне разумно оставить три серии стимуляции для уменьшения шоковой терапии.

В нашей работе общая частота обмороков сопоставима с современными исследованиями терапии ИКД [4]. Увеличение частоты обмороков при неудачной антитахи-кардитической стимуляции в зоне очень быстрой ЖТ может компенсироваться уменьшением частоты обмороков при успешной антитахикардитической стиму-ляциии. Кроме того, количество пациентов с очень быстрой ЖТ небольшое и незначительно влияет на частоту обмороков всей популяции пациентов с ИКД. Ранее проведенные исследования показали, что терапия ИКД, запрограммированная с большей задержкой до начала терапии, уменьшает смертность от всех причин и не увеличивает частоту обмороков [15].

Идеально, отсроченная терапия может быть комбинирована с альтернативной терапией (антитахикар-дитическая стимуляция + шок низкой энергией) при очень быстрой ЖТ для снижения применения высокоэнергетического шока. Уровень смертности 8% в течение среднего периода наблюдения был сопоставим с данными ранее опубликованных работ по иссле- дованию ИКД-терапии, предусматривающей использование антитахикардитической стимуляции [9].

Основной недостаток нашей работы – отсутствие рандомизированной группы контроля. Рандомизированное сравнение терапии очень быстрой ЖТ первой серией антитахикардитической стимуляции в комбинации с шоком низкой энергией с первой серией анти-тахикардитической стимуляции во время заряда шока высокой энергией было бы идеальным. Однако для получения статистически значимого результата, даже для крупных международных многоцентровых исследований, необходимо большое количество пациентов.