Комбинированное лечение метастазов сарком костей и мягких тканей в легкие

Метастазирование в легкие является одним из основных путей прогрессирования злокачественных опухолей различных локализаций. Часто подобное развитие заболевания является причиной смерти онкологического больного. Так как гематогенный путь метастазирования сарком костей и мягких тканей является основным, то естественно, что легкие занимают первое место по частоте поражения метастатическим процессом, которая достигает 80–90 %, причём лишь у 15–20 % больных диагностируют изолированное поражение лёгких [10, 11, 14].

Это объясняется наличием в лёгких обширной и разветвлённой сети капилляров и тем, что лёгкое – первый орган, через который проходит венозная кровь после впадения в вены наиболее крупных лимфатических сосудов. Частота метастазирования злокачественных опухолей в лёгкие, по данным различных авторов, варьирует от 6,5 % до 30 % и более [1, 4, 13]. В 70–90 % случаев метастазы располагаются в «плащевой» зоне лёгких [5, 14]. Эндобронхиальные метастазы встречаются значительно реже – в 2–10 % случаев [15].

Ранее больные с метастазами сарком в лёгкие считались инкурабельными в связи с высокой резистентностью опухоли к лучевой и химиотерапии. Примерно у 1/3 больных с изолированным поражением лёгких наблюдаются единичные метастазы, которые в 70–90 % случаев располагаются на периферии лёгких и потому могут подвергаться хирургическому или комбинированному лечению. Современные подходы к лечению позволяют добиться у части больных не только положительного эффекта, но и выздоровления. Таким образом, наличие метастазов в лёгкие не является основанием суждения об инкурабельности больного.

Для лечения легочных метастазов используются все виды противоопухолевого воздействия (хирургическое, лучевое, химиотерапия и их комбинации). В последние годы наблюдается тенденция к более широкому использованию оперативного лечения солитарных и единичных метастазов, а также определяются и систематизируются показания к хирургическому удалению множественных вторичных опухолевых очагов.

Теоретической основой удаления метастазов является каскадная теория метастазирования. Лёгкие играют роль первичного фильтра для тех органов и тканей, из которых венозная кровь поступает непосредственно в систему верхней и нижней полой вены. Из первичных метастазов в один или два ключевых органа вторично происходит распространение опухоли на периферию. Предполагается, что при первом формировании метастаза происходит се лекция опухолевых клеток, способных к дальнейшему метастазированию.

Эффективность существующих методов противоопухолевого лечения сарком и их мета- стазов различна. Наибольшей чувствительностью к химиопрепаратам обладает остеогенная саркома, в то время как хондросаркома, злокачественный вариант остеобластокластомы и большинство морфологических типов сарком мягких тканей резистентны или характеризуются невысокой чувствительностью к указанному лечению. Внедрение в клиническую практику адъювантной химиотерапии доксорубицином, метотрексатом, цисплатином, ифосфамидом позволило снизить частоту развития метастазов остеогенной саркомы в лёгких до 31 %, а 5-летнюю выживаемость после их удаления увеличить до 35–50 % [6, 8, 9, 12]. В случае сомнительной резектабельности больным проводят лекарственное противоопухолевое лечение, по завершении которого решают вопрос о целесообразности операции по поводу «остаточной опухоли». Применение только химиотерапии для лечения метастазов сарком в лёгких не даёт повода для оптимизма – 5 лет переживают не более 10 % больных. Всё вышеизложенное говорит о необходимости комплексного подхода в лечении метастазов остеогенной саркомы в легкие, включающего полихимиотерапию, лучевую терапию и оперативное лечение.

С 2004 г. в МРНЦ РАМН, выявляя легочные метастазы злокачественных опухолей на различных этапах комбинированного лечения, а также в процессе последующего наблюдения за больными, проводят комбинированное лечение при наличии соответствующих показаний. В плане комплексного лечения, в случае сомнения в возможности радикального оперативного лечения и при наличии солитарного очага, применяется предоперационная дистанционная лучевая терапия на метастаз 2 раза в день с интервалом 4 через день в РОД 3 Гр до СОД 30 Гр с целью циторедукции и абластики.

При одновременном выявлении первичной опухоли и метастазов в лёгких проводилась предоперационная дистанционная лучевая терапия на первичный очаг и на наиболее крупные метастазы, а также на очаги, расположенные близко к корням лёгких, 2–3 цикла ПХТ 1-й линии (цисплатин 120 мг/м2 + доксорубицин 50 мг/м2) с последующими одномоментными или последовательными оперативными вмеша- тельствами в адекватном объёме на первичном очаге и на паренхиме поражённого лёгкого.

У большинства больных в различные сроки после удаления метастазов в лёгких диагностируют новые метастазы. При прогрессировании заболевания производится смена ПХТ на 2-ю (холоксан 1,5 г/м2 + этопозид 100 мг/м2 5 дней для сарком костей и винкристин 1,4 мг/м2 в 1-й день + доксорубицин 50мг/м2 во 2-й день + холоксан 1,5 г/м2в 3, 4, 5, 6-й дни для сарком мягких тканей), 3-ю (винкристин 1,4 мг/м2в 1-й день + холоксан 3 г/м2 во 2, 3-й дни + цисплатин 100 мг/м2 в 4-й день для костных сарком и гемзар 900 мг/м2 в 1, 8-й дни + таксотер 100 мг/м2 на 8-й день или йонделис 1,5 мг/м2 для сарком мягких тканей) линии препаратов. При изолированном поражении лёгких оправданы повторные оперативные вмешательства, поскольку 5-летняя выживаемость достигает 10–15 % [5]. Именно по поводу метастазов сарком в лёгких стали впервые выполнять повторные их резекции [7]. Существуют наблюдения, когда больным по поводу «рецидивных» метастазов выполняли до 9 торакотомий [5]. В связи с этим необходимо по возможности отдавать предпочтение щадящим оперативным вмешательствам. Появление новой медицинской техники, в частности лазерного скальпеля, позволяет увеличить число щадящих оперативных вмешательств.

Показанием к операции является изолированное метастатическое поражение легких, в том числе двустороннее. Противопоказанием для операции являются: местный рецидив заболевания, исключающий возможность радикального удаления опухоли; метастатическое поражение других органов; дыхательная, сердечная, почечная недостаточность.

С 2004 г. в радиологическом отделении МРНЦ РАМН проведено оперативное лечение 27 больных со злокачественными саркомами костей и мягких тканей, имевших рентгенологические изменения в легких, соответствующие метастатическому поражению (таблица). Всего выполнено 49 операций, 12 больных оперировано с 2 сторон, максимальное количество торакотомий у одного больного составило 6 вмешательств, 7 человек были первично с метастатическим поражением лёгких. Количество выявленных во время операции очагов на 23 % превышало число определяемых при спиральной компьютерной томографии. Этап хирургического вмешательства на лёгких заключался в определении метастатических очагов и их удалении хирургическим неодимовым ИАГ лазером MY 40 в пределах здоровой ткани или выпариванием в случае небольшого размера (до 2 мм) и субплеврального расположения. Наи- большее число удаленных метастазов за одну операцию составило 103. В среднем за одну операцию удалялось 9,4 опухолевых и опухолеподобных очага.

У 1 больного выявлен туберкулёз лёгких, у 1 больной – карциноид лёгкого. Таким образом, у больных был изменен диагноз и, соответственно, тактика лечения. Это подчеркивает необходимость в расширении показаний к выполнению оперативных вмешательств, в случаях выявления очаговых изменений в легких у больных злокачественными опухолями.

Частоту послеоперационных осложнений оценить сложно, поскольку проявления основного из них – плевропневмонии – достаточно вариабельны. Поэтому пока можно оценить тяжелые осложнения – пневмонии с абсцедированием – у 3, стойкий пневмоторакс – у 5 больных, которые были купированы консервативно. Послеоперационной летальности не было.

Сроки наблюдения за больными с момента первого вмешательства на лёгких в группе больных (n=12) с остеогенной саркомой составили от 10 до 71 мес, 5 человек умерло от прогрессирования заболевания; в группе больных (n=3) с хондросаркомой – от 3 до 22 мес, все пациенты погибли от прогрессирования заболевания; в группе больных (n=12) с саркомами мягких тканей – от 3 до 71 мес, 4 – умерли от прогрессирования заболевания.

Таким образом, прецизионная резекция неодимовым ИАГ лазером является адекватным и функционально щадящим методом хирургического лечения метастазов в легких и не сопровождается тяжелыми послеоперационными осложнениями. Возможность неоднократного

Таблица

Характеристика групп больных с метастатическим поражением легких

проведения оперативного лечения позволит расширить арсенал методов для улучшения выживаемости и качества жизни больных с метастатическим поражением легких. Предоперационное облучение метастазов в лёгких не повышает риск послеоперационных осложнений, в то же время обосновывает с радиобиологических позиций абластичность при экономных операциях на лёгких.