Комбинированное лечение стенозирующего рака прямой кишки

В структуре злокачественных новообразований прямой кишки осложненные формы составляют 70 % [5, 7, 8, 11, 13, 17]. Из них наиболее часто, в 65 % случаев, встречается стенозирующий рак прямой кишки (РПК) [1, 16, 18]. До настоящего времени золотым стандартом лечения РПК является комбинация неоадъювантной лучевой терапии и радикальной операции [2, 3]. Однако в литературе существует мнение, что осложненное течение рака прямой кишки является противопоказанием к проведению неоадъювантной лучевой терапии [4]. Кроме того, опухолевый стеноз (ОС) с нарушением пассажа по кишечной трубке является основной причиной выполнения обструктивных операций [9, 18, 20].

Эндохирургические методы (эндоскопическая реканализация ОС, стентирование ОС толстой кишки, лапароскопическая колостомия) позволяют выполнять коррекцию толстокишечного пассажа на преклиническом этапе, что, в свою очередь, является предпосылкой для проведения стандартного комбинированного лечения при стенозирующем РПК [3, 4, 6, 10–14, 19, 22]. Несмотря на совершенствование эндоскопических технологий, приходится констатировать, что до сих пор не определено их место в лечебном алгоритме осложненного рака прямой кишки. Более широкому их внедрению препятствуют довольно часто встречающиеся осложнения эндоскопических манипуляций, такие как перфорация стенки толстой кишки, дислокация стента из зоны ОС, диастатический разрыв области ОС и т.д. [6, 17, 21].

Цель работы – разработать лечебный алгоритм с соблюдением золотого стандарта лечения и сформулировать показания к эндохирургическим методам при стенозирующем раке прямой кишки.

Материал и методы

Работа выполнена за период с 1998 по 2006 г. Для оценки эффективности разработанного алгоритма лечения осложненного рака прямой кишки пациентов относили к одной из двух групп: основной – 88 пациентов, либо контроль-ной– 68. Критерием включения в исследуемые группы являлось наличие рака прямой кишки II– III стадии, осложненного опухолевым стенозом. В основной группе выполняли эндоскопические приемы коррекции толстокишечного пассажа, лучевую терапию в неоадъювантном режиме и радикальные операции. В контрольную группу включены пациенты, которым выполняли радикальный объем оперативного пособия и лучевую терапию в адъювантном режиме. Для оценки качества проводимого лечения в обеих группах осуществляли контроль следующих показателей: частота послеоперационных осложнений, послеоперационная летальность и 5-летняя безрецидивная выживаемость.

В основной группе мужчин было 41, женщин –47. Средний возраст составил 60,1 ± 1,42 года. В 37 наблюдениях установлена II стадия, в 51 – III стадия опухолевого процесса. В 22 наблюдениях стенозирующий рак прямой кишки сопровождался инфекционными осложнениями

(в 18 – параректальным свищем, в 4 – параректальным абсцессом). В контрольной группе мужчин было 28, женщин – 40. Средний возраст – 61,4 ± 1,58 года. В 26 наблюдениях установлена II стадия, в 42 – III стадия опухолевого процесса. В 13 наблюдениях стенозирующий рак прямой кишки сопровождался инфекционными осложнениями (в 12 – параректальным свищем, в 1– параректальным абсцессом). При сравнении основной и контрольной групп не было выявлено значимых различий при распределении пациентов по полу, возрасту, стадии заболевания (p>0,1).

Лечение пациентов основной группы начинали с эндохирургической коррекции толстокишечного пассажа. Временное стентирование ОС (n=8), выполняли за 48 ч до радикальной операции. В качестве стентирующей конструкции в 6 наблюдениях нами предложена интубационная трахеальная труба диаметром 13,6 мм («Por-tex», Великобритания). В двух наблюдениях, для стентирования ОС использованы колоректальные стенты фирмы MI TECH (Южная Корея). Эндоскопическую комбинированную реканализацию ОС толстой кишки (n=12) проводили с применением монополярной диатермокоагуляции UES-30 («Olympus», Япония), Nd: YAG лазера mediLas 4060 fibertom (Германия) и фиброскопа XQ-30 («Olympus», Япония). Лапароскопическую колостомию (n=68) выполняли с помощью эндохирургического комплекса («Olympus», Япония). После восстановления пассажа по дигестивному тракту проводили лучевую терапию (ЛТ) на опухоль и пути регионарного метастазирования. Предоперационную ЛТ в 20 наблюдениях провели средним фракционированием в СОД 44 Гр. В 68 наблюдениях выполнена дистанционная гамма-терапия динамическим фракционированием в СОД 44 Гр. Из них в 19 наблюдениях лучевая терапия дополнена радиомодификаторами (5-ФУ по750мгвтечение5 сут перед лучевой терапией и платидиам по 30 мг в течение 3 сут на фоне крупных фракций) и в 5–4 курсами химиотерапии в режимах FOLFIRI или XELOX. Через 3 нед после завершения ЛТ выполняли радикальные операции. Пациентам контрольной группы на первом этапе лечения выполняли радикальные операции. Спустя 3–4 нед после оперативного вмешательства про-

Таблица 1

Эндохирургические методы восстановления толстокишечного пассажа, использованные в основной группе

Эндохирургический метод Степень опухолево-гостеноза (число больных) Опухолевый рост (число больных) Протяженность опухоле-вогостеноза (число больных) I II III Экзофитный Эндофитный Смешанный До 5 см До 10 см Свыше 10 см Стентирование (n=8) - 7 1 7 1 1 6 2 - Реканализация (n=12) - 8 4 6 3 3 5 6 1 Лапароскопическая колостомия (n=68) - 7 61 20 19 29 15 31 22 водили лучевую терапию на ложе удаленной опухоли и пути регионарного метастазирования. В обеих группах удаленный препарат подвергали гистологическому исследованию, кроме того, в основной группе лечебный патоморфоз оценивали по классификации Е.Ф. Лушникова (1977). При наличии лимфогенных метастазов лечение дополняли 6 курсами химиотерапии в режиме FOLFOX.

Для оценки различий полученных параметрических значений в исследованных группах применяли двухвыборочный t-тест с разными дисперсиями. Достоверность различий непараметрических данных оценивали по критерию согласия (χ2). Расчет параметров эффективности предложенных методов лечения производили в соответствии с требования CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) [15]. Анализ безрецидивной 5-летней выживаемости выполнен по методу Cutler-Ederer.

Результаты и обсуждение

В основной группе ближайшими результатами исследования являлись также результаты эндохирургических вмешательств. Лапароскопическая колостомия выполнялась всем пациентам при наличии параректальных свищей (n=18) и абсцессов (n=4). Переход от эндоскопической реканализации к лапароскопической колостомии потребовался в3 случаях при наличии эндофитного роста опухоли протяженностью от 10 сми более. В ходе эндоскопической реканализации ОС протяженностью свыше 10 см при эндофитном типе роста новообразования допущена перфорация в области среднеампулярного от- дела прямой кишки, что потребовало наложения лапароскопической колостомы. Распределение пациентов по методам эндохирургического лечения в последовательности стентирование – реканализация – лапароскопическая колостомия характеризуется увеличением доли пациентов с III степенью ОС, эндофитным и смешанным характером роста новообразования, увеличением числа пациентов с протяженностью ОС от 10 см и более (табл. 1).

Учитывая полученные закономерности, нами был разработан лечебный алгоритм применения эндохирургических технологий при лечении осложненного РПК. При наличии ОС, проходимого эндоскопом, пациентам выполняли временное стентирование ОС с последующим лаважем просвета толстой кишки. При выявлении ОС, не проходимого эндоскопом, выполняли электролазерную реканализацию ОС. При ОС протяженностью свыше 10 см, наличии параректального гнойно-деструктивного процесса, отсутствии визуального контроля за границами ОС выполняли лапароскопию, ревизию органов брюшной полости, колостомию.

При оценке лучевого патоморфоза в зависимости от режима предоперационной лучевой терапии установлено, что изменения 3–4-й степени наиболее часто регистрировались при проведении лучевой терапии в режиме динамического фракционирования в сочетании с радиомодификацией (табл. 2). В группе больных, получавших предоперационную химиотерапию в сочетании с лучевой терапией (n=5), при исследовании удаленного макропрепарата, лечебный патоморфоз III степени обнаружили в 2 случаях (40 %) и IV степени–в 3 (60 %).

Таблица 2

Выраженность лечебного патоморфоза в зависимости от режима предоперационной лучевой терапии

Режимы лучевой терапии	I степень	II степень	III степень	IV степень
Среднее фракционирование (n=20)	9 (45 %)	11 (55 %)	-	-
Динамическое фракционирование (n=44)	17 (38,6 %)	18 (40,9 %)	5 (11,4 %)	4 (9,1 %)
Динамическое фракционирование с радиомодификацией (n=19)	2 (10,5 %)	6 (31,5 %)	5 (26,5 %)	6 (31,5 %)
Значимость различий	р1*>0,1	р1*>0,1	р1*<0,01	р1*<0,01
	р2**<0,05	р2**>0,1	р2**<0,01	р2**<0,01
	р3***<0,01	р3***>0,1	р3***<0,05	р3***<0,01

Примечание: р1* – различия статистически значимы между группами больных, получавших предоперационную ЛТ по методикам среднего и динамического фракционирования, р2** – при проведении предоперационной лучевой терапии средним и динамическим фракционированием в сочетании с радиомодификацией, р3*** – при проведении предоперационной ЛТ динамическим фракционированием и динамическим в сочетании с радиомодификацией.

Таблица 3

Оперативные вмешательства, выполненные в основной группе пациентов

Объем операции	Кол-во больных, абс. (%)	р
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением	32 (36,4 )	<0,01
Брюшно-анальная резекция прямой кишки, колоанальный анастомоз	6 (6,8 )
Обструктивная брюшно-анальная резекция прямой кишки	18 (20,5 )	<0,01
Передняя резекция прямой кишки	18 (20,5 )	<0,01
Обструктивная передняя резекция прямой кишки	2 (2,3 )	<0,01
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки	12 (13,5 )	<0,01

В основной группе, в результате проведенных эндоскопических манипуляций, позволивших осуществить комбинированное лечение в неоадъювантном режиме, наблюдается значимо большее количество выполненных сфинктеросохраняющих операций, с достоверным уменьшением числа обструктивных вмешательств (табл. 3). Общий процент послеоперационных осложнений в основной группе составил 27,3 % (р<0,01). В раннем послеоперационном периоде умерло 2 пациента – 1 пациент на фоне прогрессирования послеоперационного перитонита, 1 пациент в результате тромбоэмболии легочной артерии (р>0,1). В контрольной группе в большинстве наблюдений (51,5 %) выполняли обструктивные оперативные вмешательства. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки выполнялась в 17,6 % случаев. Частота интраоперационных и послеоперационных осложнений составила 20,6 %. На фоне про- грессирования послеоперационного перитонита в раннем послеоперационном периоде умер 1 пациент.

Использование эндохирургических технологий на предоперационном этапе у больных со стенозирующим раком прямой кишки позволяет достоверно снизить риск выполнения обструктивного оперативного вмешательства, относительный риск уменьшается более чем на 50 % (табл. 4).

При оценке отдаленных результатов лечения пациенты, получившие комбинацию предоперационной химиотерапии и лучевой терапии (n=5), в подсчет пятилетней выживаемости не включались, так как данный метод лечения использовался только на протяжении 2006 г. В итоге 5-летняя безрецидивная выживаемость пациентов основной группы при II стадии заболевания составила 71,7 %, в контрольной группе – 50,2 % (табл. 5). Как следует из табл. 5, пока-

Таблица 4

Параметры эффективности (CONSORT) оперативного лечения пациентов сравниваемых групп

Параметры эффективности	Обструктивная резекция прямой кишки
Снижение абсолютного риска	33,2 %
Снижение относительного риска	58,3 %
Относительный риск	42,1 %
NNT*	3,3

Примечание: NNT* – число больных, которых нужно лечить в течение определенного времени, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход.

Таблица 5

Период наблюдения (годы)	Показатели выживаемости контрольной группы (n=26)		Показатели выживаемости основной группы (n=37)		Значение критерия Стьюдента	Достоверность различий
	Выживаемость	m	Выживаемость	m
0–1	0,960	3,84	1,000	0	1,04	p>0,1
1–2	0,640	9,41	0,962	3,14	3,25	p<0,01
2–3	0,579	9,68	0,962	3,14	3,76	p<0,01
3–4	0,502	9,80	0,797	6,61	2,61	p<0,05
4–5	0,502	9,80	0,717	7,40	1,98	p<0,05

Таблица 6

Период наблюдения (годы)	Показатели выживаемости контрольной группы (n=42)		Показатели выживаемости основной группы (n=46)		Значение критерия Стьюдента	Достоверность различий
	Выживаемость	m	Выживаемость	m
0–1	0,880	5,00	0,978	2,20	1,96	p<0,05
1–2	0,533	7,60	0,831	5,50	3,21	p<0,01
2–3	0,342	7,31	0,585	7,26	2,43	p<0,05
3–4	0,239	6,58	0,432	7,30	2,01	p<0,05
4–5	0,152	5,53	0,336	6,96	2,27	p<0,05

Пятилетняя безрецидивная выживаемость больных со стенозирущим РПК II стадиивзависимостиотметодалечения

Пятилетняя безрецидивная выживаемость больных со стенозирущим РПК III стадиивзависимостиотметодалечения

затели безрецидивной выживаемости не имеют достоверных различий в исследуемых группах только на 1-м году наблюдения, в остальные сроки показатели выживаемости достоверно выше в основной группе.

При III стадии заболевания пятилетняя без-рецидивная выживаемость в основной группе составила 33,6 %, в контрольной – 15,2 % (табл. 6). Значения выживаемости пациентов основной группы при III стадии РПК, на всем протяжении наблюдения значимо больше в основной группе по сравнению с контролем (p<0,01; p<0,05).

Выводы

• 1.    Эндохирургические технологии позволяют в короткий срок восстановить пассаж по толстой кишке, снизить количество обструктивных операций, расширить показания к предоперационной лучевой терапии.

• 2.    Предоперационная лучевая терапия при осложненном раке прямой кишки значимо увеличивает 5-летнюю безрецидивную выживаемость.

• 3.    Оптимальным методом лучевой терапии является режим динамического фракционирования с радиомодификацией.