Комбинированный подход в лечении пациента с глаукомой и эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы: клинический случай

Submitted 12.11.2024                        Accepted 11.05.2025                Published online 19.06.2025

Явление реактивной послеоперационной гипертензии — частое осложнение сквозной кератопластики, составляющее, по разным данным, от 17 до 35% случаев. Пациенты с глаукомой в анамнезе подвержены наибольшему риску повышения и стойкой декомпенсации внутриглазного давления после сквозной пересадки роговицы, контроль которого особенно сложен у пациентов на максимальном гипотензивном режиме и у лиц, перенёсших различные виды хирургических антиглаукомных вмешательств [3–6]. Наличие некомпенсированной глаукомы в анамнезе пациента является неблагоприятным прогно- стическим фактором перед проведением сквозной кератопластики.

Представленный нами клинический случай демонстрирует возможность применения транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции перед проведением сквозной кератопластики у пациентов с некомпенсированной или субком-пенсированной на максимальном гипотензивном режиме глаукомой. Лазерная циклофотокоагуляция воздействует на структуры цилиарного тела, ответственные за выработку водянистой влаги. Они подвергаются деструкции, за счёт этого количество вырабатываемой жидкости уменьшается,

и внутриглазное давление снижается. У пациента была неоднократно оперированная рефрактерная глаукома, вследствие этого процесс рубцевания был запущен практически по всему лимбу, в связи с чем можно было предположить, что успех любой фистулизирующей операции был бы сомнителен. Именно поэтому методом хирургического вмешательства была выбрана именно лазерная циклофо- флером. Передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная. Радужка в цвете не изменена, рисунок сглажен, на 12 часах условного циферблата — базальная колобома. Зрачок: форма правильная, реакция на свет ослаблена. Хрусталик представляется прозрачным. Рефлекс глазного дна ослаблен. Стекловидное тело, а также структуры глазного дна не офтальмоскопируются токоагуляция.

из-за состояния роговицы.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

О пациенте

Пациент, 37 лет, обратился 28.04.2023 в отделение неотложной офтальмологической помощи Московского городского офтальмологического центра ГБУЗ «Московский многопрофильный научно-клинический центр имени С.П. Боткина» Департамента здравоохранения города Москвы (ОНП МГОЦ ММНКЦ им. С.П. Боткина) с жалобами на боль в левом глазу и низкую остроту зрения левого глаза.

Анамнез болезни. Жалобы развились остро 26.04.2023. Самостоятельно ничем не лечился, обратился в ОНП МГОЦ ММНКЦ им. С.П. Боткина. Со слов пациента, с 2009 года у него диагностирована глаукома левого глаза (oculus sinister, OS), в который он постоянно капал дорзоламид 2% 2 раза в день, тимолол 0,5% 2 раза в день, Прок-содолол 1% + клонидин 0,25% 2 раза в день, латанопрост 0,005% 1 раз в день. В анамнезе неоднократные (в 2010, 2012, 2016 годах) антиглаукомные операции в офтальмологической клинической больнице. В 2016 году — имплантация дренажа Ex-PRESS, в 2020 году — его удаление.

При поступлении. Офтальмологический статус правого глаза (oculus dexter, OD) без особенностей: острота зрения по результатам визометрии (Visus, Vis) 0,7 sph -1,0D=1,0 (где sph — сфера, D — диоптрии); внутриглазное давление 16 мм рт.ст. Офтальмологический статус левого глаза при поступлении: Vis OS=1/∞, proectio lucis certa (правильная светопроекция, т.е. отдельные участки сетчатки сохранили способность воспринимать свет). Внутриглазное давление пальпаторно «++». Веки без патологии, смыкание полное, рост ресниц правильный. При пальпации глазное яблоко болезненное. Конъюнктива и склера: инъекция застойная, над верхним лимбом кистозно изменённая фильтрационная подушечка. Роговица: поверхность шероховатая, диффузный отёк эпителия и стромы, помутнения в строме, выраженные складки дес-цеметовой оболочки. Глубжележащие среды за

Транссклеральная диод-лазерная циклофотокоагуляция

Диагноз. Пациент госпитализирован в офтальмологическое отделение № 60 МГОЦ ММНКЦ им. С.П. Боткина по срочным показаниям с диагнозом: «OS: декомпенсированная глаукома, эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы. OD: миопия слабой степени».

Медикаментозное лечение. Пациенту назначен максимальный гипотензивный режим (дополнительно бримонидин 0,15% 3 раза в день; ацетазоламид по 1 таблетке 1 раз в день в течение 3 дней).

Хирургическое лечение. 29.04.2023 офтальмологический статус OS без изменений, в связи с чем принято решение о необходимости хирургического лечения. Выполнена транссклеральная диод-лазерная циклофотокоагуляция левого глаза при помощи инфракрасного лазера с длиной волны 810 нм, мощностью 800 мВт, экспозицией 20 секунд; число сформированных коагулятов — 16.

Офтальмологический статус. 30.04.2023 пациент субъективно отмечает положительную динамику. Офтальмологический статус левого глаза: Vis OS=0,01 эксцентрично, не корригирует (т.е. острота зрения не корректируется очками). Внутриглазное давление пальпаторно «+». Конъюнктива бледно-розовая, отмечается лёгкая поверхностная инъекция, фильтрационная подушечка над верхним лимбом, кистозные изменения. Поверхность роговицы шероховатая, незначительный отёк эпителия, стромальные помутнения, складки десцеметовой оболочки. Глубжележащие среды за флером. Передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная. Рисунок радужки сглажен, базальная колобома на 12 часах условного циферблата. Зрачок правильной формы, реакция на свет ослаблена. Хрусталик представляется прозрачным. Рефлекс глазного дна ослаблен. Стекловидное тело и структуры глазного дна не офтальмоскопируются из-за состояния роговицы (рис. 1).

Рис. 1. Состояние глаза ( а — ув. 3; б — ув. 16) после лазерной циклофотокоагуляции (перед проведением сквозной кератопластики). Стрелки указывают на отёк роговицы с помутнением в строме.

Рекомендации при выписке. 03.05.2023 пациент выписан, даны рекомендации сохранить гипотензивный режим: дорзоламид 2% 2 раза в день, тимолол 0,5% 2 раза в день, бримонидин 0,15% 3 раза в день, Проксодолол 1% + клонидин 0,25% 2 раза в день, латанопрост 0,005% 1 раз в день. Дополнительно назначена противовоспалительная, антибактериальная, эпителизирующая терапия: капли бромфенак 0,09% 1 раз в день, капли ципрофлоксацин 0,3% + дексаметазон 0,1% 3 раза в день, гель декспантенол 5% 3 раза в день, внутримышечно кеторолак по 30 мг 1 раз в день.

21.07.2023 офтальмологический статус OS: Vis OS=0,01, не корригирует. Внутриглазное давление 15 мм рт.ст. Критическая частота слияния мельканий 30 Гц. Глаз спокоен. Конъюнктива бледнорозовая, отделяемого нет. Состояние переднего и заднего отделов глазного яблока соответствует офтальмологическому статусу от 30.04.2023.

Сквозная кератопластика

Диагноз. OS: эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы, неоднократно оперированная ювенильная IIIA глаукома. OD: миопия слабой степени.

Хирургическое лечение. 01.11.2023 пациент вновь госпитализирован в офтальмологическое отделение № 60 МГОЦ ММНКЦ им. С.П. Боткина. Проведена операция левого глаза: сквозная кератопластика (диаметр трансплантата 8,5 мм, фиксация узловыми швами).

Медикаментозное лечение. В стационаре назначена противовоспалительная, антибактериальная, эпителизирующая терапия: капли бромфенак 0,09% 1 раз в день, капли ципрофлоксацин 0,3% + дексаметазон 0,1% 3 раза в день, капли фенилэф- рин 5,0% + тропикамид 0,8% 3 раза в день, гель декспантенол 5% 3 раза в день, внутримышечно кеторолак по 30 мг 1 раз в день, внутривенно дексаметазон в дозе 8 мг 1 раз в день, внутрь омепразол по 20 мг 1 раз в день.

Офтальмологический статус. 02.11.2023 пациент жалоб не предъявляет, субъективно отмечает улучшение состояния. Офтальмологический статус левого глаза: Vis OS=0,05, не корригирует. Внутриглазное давление 17 мм рт.ст. Веки без патологии, смыкание полное, рост ресниц правильный. При пальпации глазное яблоко безболезненное. Конъюнктива и склера бледно-розовые, над верхним лимбом кистозно изменённая фильтрационная подушечка. Роговица: поверхность гладкая, блестящая, сквозной трансплантат прозрачен, адаптирован, узловые швы чистые, состоятельные, единичные складки десцеметовой оболочки. Передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная. Радужка в цвете не изменена, рисунок сглажен, на 12 часах условного циферблата — базальная колобома. Зрачок: форма правильная, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачный. Рефлекс глазного дна розовый. Стекловидное тело: плавающие помутнения. Глазное дно: диск зрительного нерва бледный с серым оттенком, границы чёткие, экскавация 0,9, сосудистый пучок смещён в носовую сторону, макулярная область и периферия без грубых изменений (рис. 2).

Рекомендации при выписке. 03.11.2023 пациент выписан под динамическое наблюдение офтальмолога по месту жительства. Гипотензивный режим скорректирован, назначены дорзоламид 2% + тимолол 0,5% 2 раза в день, Проксодолол 1% + клони-дин 0,25% 2 раза в день. Дополнительно назначены капли бромфенак 0,09% 1 раз в день, капли фенилэфрин 5,0% + тропикамид 0,8% 3 раза в день, гель декспантенол 5% 3 раза в день, капли ципрофлоксацин 0,3% + дексаметазон 0,1% 3 раза в день.

Исход и результаты последующего наблюдения

22.01.2024 пациент жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное. Офтальмологический статус левого глаза: Vis OS=0,16 с диафрагмой 1,5 мм, не корригирует. Внутриглазное давление 17 мм рт.ст. Веки не изменены, рост ресниц правильный. Конъюнктива бледно-розовая, фильтрационная подушечка над верхним лимбом, кистозные изменения. Поверхность роговицы глад-

Рис. 2. Состояние глаза после сквозной кератопластики: первые послеоперационные сутки.

Рис. 3. Состояние глаза после сквозной кератопластики: 3-й месяц наблюдения.

кая, блестящая, сквозной трансплантат прозрачен, адаптирован, узловые швы чистые, состоятельные. Передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная. Рисунок радужки сглажен, базальная колобома на 12 часах условного циферблата. Зрачок правильной формы, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачный. Рефлекс глазного дна розовый. Стекловидное тело с плавающими помутнениями. Глазное дно: диск зрительного нерва бледный с серым оттенком, границы чёткие, экскавация 0,9, сосудистый пучок смещён в носовую сторону, макулярная область и периферия без грубых изменений (рис. 3).

На момент написания клинического случая (май 2024 года) Vis OS=0,2 с диафрагмой 1,5 мм, не корригирует. Внутриглазное давление 16 мм рт.ст. Глаз спокоен, отделяемого нет. Трансплантат прозрачен, адаптирован, швы чистые, состоятельные. Состояние переднего и заднего отделов глаза соответствует офтальмологическому статусу от 22.01.2024.

Прогноз

В результате проведённого лечения (транссклеральная диод-лазерная циклофотокоагуляция с последующей сквозной пересадкой роговицы) и динамического наблюдения в течение одного года у пациента диагностировано улучшение остроты зрения с правильной светопроекцией до 0,2 при критической частоте слияния мельканий 30 Гц, что позволяет думать о благоприятном прогнозе в отношении дальнейшего улучшения зрительных функций.

ОБСУЖДЕНИЕ

Непрерывная транссклеральная диод-лазер-ная циклофотокоагуляция является эффективным методом стабилизации офтальмотонуса при недостаточности хирургического лечения у больных с рефрактерной глаукомой [3, 4]. Данный вид хирургического вмешательства, несмотря на высокий риск развития осложнений (геморрагических, гипотонии, катаракты, субатрофии глазного яблока), обладает более высоким гипотензивным эффектом, чем микроимпульсная транссклеральная диод-лазерная циклофотокоагуляция, поэтому является методом выбора при неоднократно оперированной рефрактерной глаукоме [7].

Для прозрачного приживления кератотранс-плантата необходима нормализация внутриглазного давления [8]. Дополнительным фактором приживаемости трансплантата роговицы явля- ется отсутствие ожоговой реакции. Поскольку аппликаты непрерывной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции наносились дистантно от лимбальной зоны, можно судить о том, что выраженное повреждение зоны роста клеток, влияющее на дальнейшую приживаемость керато-трансплантата, отсутствовало [9]. В связи с этим массивного иммунного ответа не наблюдается, что обеспечивает адекватное приживление кера-тотрансплантата [10].

Учитывая все вышеперечисленное, можно предположить, что транссклеральная диод-лазер-ная циклофотокоагуляция может быть выполнена для снижения внутриглазного давления при неоднократно оперированной рефрактерной глаукоме перед проведением сквозной кератопластики без повышенного риска развития болезни трансплантата [1].

На сегодняшний день опубликованных клинических случаев подобного типа мало, однако имеющиеся из них демонстрируют, что транссклеральная диод-лазерная циклофотокоагуляция позволяет сохранить достигнутую остроту зрения, степень прозрачности кератотрансплантатов и минимизировать необходимый режим гипотензивных препаратов (срок наблюдения до 2 лет) [3, 5].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данный клинический случай демонстрирует эффективность применения транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции у пациента с некомпенсированной глаукомой в качестве подготовки к проведению сквозной кератопластики. Однако единичный случай недостаточен для того, чтобы сделать убедительный вывод о высокой эффективности данной процедуры у этой категории больных, что, безусловно, требует проведения дополнительных исследований.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Л.А. Попова — разработка дизайна исследования, обзор публикаций по теме статьи, написание текста рукописи; А.И. Ибраи-мов — лечение пациента, утверждение концепции и дизайна исследования, написание текса рукописи; И.Б. Алексеев — лечение пациента, утверждение концепции и дизайна исследования, корректировка рукописной части текста; Г.Ш. Аржиматова — научное редактирование статьи. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы одобрили рукопись, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части).

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие пациента на публикацию персональных данных, в том числе фотографий (с закрытием лица), в научном журнале, включая его электронную версию (дата подписания 14.11.2024). Объём публикуемых данных с пациентом согласован.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При проведении исследования и создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе неприменима, данные могут быть опубликованы в открытом доступе.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions. L.A. Popova: study design development, review of publications on the topic of the article, manuscript writing; A.I. Ibraimov: patient treatment, approval of the concept and design of the study, manuscript writing; I.B. Alekseev: patient treatment, approval of the concept and design of the study, editing; G.Sh. Arzhimatova : manuscript editing. Thereby, all authors provided approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Consent for publication. The authors received written informed voluntary consent from the patient to publish personal data, including photographs (with the face covered), in a scientific journal, including its

kT ГА

electronic version (signed on 2024 November 14). The volume of published data was agreed upon with the patient.

Funding sources. No funding.

Disclosure of interests. The authors declare that they have no known competing financial interests or personal relationships that could have appeared to influence the work reported in this paper.

Statement of originality. The authors did not use previously published information (text, illustrations, data) in conducting the research and creating this paper.

Data availability statement. The editorial policy regarding data sharing is not applicable to this work, data can be published as open access.

Generative AI. Generative AI technologies were not used for this article creation.

Provenance and peer-review. This paper was submitted to the journal on an initiative basis and reviewed according to the usual procedure. Two external reviewers and the scientific editor of the publication participated in the review.