Коммуникация врача и пациента в цифровую эпоху: к постановке проблемы

Министерства здравоохранения РФ, Барнаул, Россия, ,

Altai State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Barnaul, Russia, ,

Понятие «цифровая медицина» включает в себя использование информационных технологий в сфере здравоохранения. К таковым, как правило, относят: переход от бумажных медицинских карт к электронным; дистанционные методы коммуникации между медицинскими работниками, а также между врачами и пациентами; развитие и активное внедрение в медицинские исследования и практику искусственного интеллекта (ИИ). Существует мнение, что со временем системы ИИ превзойдут врачей в знаниях и точности постановки диагноза. Так, Дж.К. Бьерринг и Дж. Буш называют применение ИИ в системе здравоохранения медициной черного ящика и утверждают, что это противоречит идеалам оказания помощи, ориентированной на пациента. «Медицина черного ящика не способствует принятию обоснованных решений на основе общей информации, общего обдумывания и общего мнения между врачом и пациентом» (Bjerring, Busch, 2021: 349).

Цель данной статьи ‒ проанализировать проблемы и перспективы коммуникации «врач ‒ пациент» в условиях происходящей цифровизации медицины. В исследовании использовались такие методы, как обзор публикаций по проблеме, их логический анализ, систематизация и осмысление опыта коммуникации врача и пациента, осуществляемой в условиях современного технологического прогресса.

Благодаря развитию и совершенствованию технологий коммуникация между врачом и пациентом претерпевает изменения. Сегодня посредством виртуального общения осуществляется переход от патернализма к модели отношений, предполагающей совместное принятие решений, что, в свою очередь, обусловило изменение роли врачей и пациентов, а также характера их взаимоотношений.

С одной стороны, цифровая коммуникация упрощает встречу врача и пациента, но, с другой стороны, порождает и этические проблемы. К упрощению, или плюсам телемедицины, относят ее возможность преодолевать любые расстояния. Понятие «телемедицина» (от лат. teleo – «дистанция» и medera – «излечение») означает дистанционное лечение, то есть оказание медицинской помощи на расстоянии. Это может иметь место в случае, когда невозможно физически преодолеть сотни и тысячи километров. Но иногда не само расстояние, а иные причины могут помешать встрече врача и пациента, например, инвалидность последнего, в таком случае даже незначительное расстояние может стать преградой.

Таким образом, любое расстояние может препятствовать оказанию качественной медицинской помощи, и, несмотря на то, что врачи всегда спешат к своим пациентам, ни один вид транспорта не позволит осуществиться их встрече мгновенно (Владзимирский, 2020).

Кроме того, к преимуществам телемедицины относят возможность решить кадровый дефицит – одну из центральных проблем современной системы здравоохранения. Нехватку врачей, особенно узких специалистов, можно хотя бы частично преодолеть с помощью дистанционных консультаций, которые могут происходить как между врачами и пациентами, так и между медицинскими работниками, которые зачастую также нуждаются в консультациях более опытных коллег или узких специалистов.

Несмотря на множество положительных сторон цифровизации в медицине, существует риск усугубления неравенства, так как наиболее нуждающиеся могут оказаться в наименьшей степени способными получить доступ к технологиям или использовать их. Так, современные люди, прежде всего молодого возраста, используют цифровую коммуникацию для большинства своих как социальных, так и деловых взаимодействий, в силу этого для них не представляет сложности осуществить коммуникацию с врачом посредством телемедицины. Однако людям пожилого возраста часто не хватает технических навыков для общения в цифровом пространстве. К тому же многие малообеспеченные люди не имеют смартфонов, ноутбуков и доступа к высокоскоростному интернету для осуществления телемедицинской коммуникации или записи к врачу онлайн.

Независимо от того, что является препятствием ‒ ограниченная грамотность людей в использовании электронного здравоохранения или низкое материальное положение (а возможно, и то, и другое), ‒ существует опасение, что цифровой разрыв может стать проявлением закона об обратной медицинской помощи, согласно которому доступность качественной медицинской помощи, как правило, обратно пропорциональна потребности в ней. Таким образом, очень важно следовать принципу справедливости при внедрении цифровизации в систему здравоохранения.

Также можно отметить, что, с одной стороны, для врача онлайн-консультации будут более утомительными, чем очные, так как требуют технических навыков и повышенной концентрации. С другой стороны, врачи чувствуют себя в большей безопасности во время телемедицинских встреч, поскольку исключается риск заражения инфекционными заболеваниями.

К положительным аспектам дистанционных консультаций также можно отнести и то, что пациенты могут быть более открытыми, в большей степени следовать важному биоэтическому принципу правдивости и без стеснения говорить о волнующих их проблемах. Но важным условием формирования доверия пациента к врачу будет выступать соблюдение принципа конфиденциальности. И здесь мы переходим к главной этической проблеме телемедицины – сохранению врачебной тайны.

Обращаясь к проблеме конфиденциальности в контексте цифровизации медицины, можно выделить понятия, которые тесно переплетены, но нуждаются в разграничении: приватность, безопасность и конфиденциальность.

Безопасность можно определить как защиту данных от несанкционированного доступа или кибератак, приватность – как защиту личной информации, а конфиденциальность – как неразглашение медицинских данных третьим лицам. Конфиденциальность, таким образом, относится к «процессу, который обеспечивает доступ к информации только тем, кто имеет на это право» (Moerenhout, 2019: 31).

Можно утверждать, что конфиденциальность существует столько же, сколько и сама медицина. Согласно Клятве Гиппократа, датируемой IV веком до н. э., врач клялся соблюдать определенные этические стандарты, включая сохранение врачебной тайны: «В какой бы дом я ни вошел ... что бы при лечении ‒ а также и без лечения ‒ я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной» (Гиппократ, 1994: 87). Конфиденциальность и сегодня остается основополагающим принципом медицинской этики. Американские исследователи в области биоэтики Т.Л. Бошамп и Дж.Ф. Чайлдресс пишут: «Конфиденциальность имеет место, когда один человек раскрывает информацию другому, будь то устно или иным образом, и лицо, которому раскрывается информация, обязуется, явно или неявно, не разглашать эту информацию третьим лицам без разрешения доверителя» (Beauchamp, Childress, 2013: 120). Следовательно, конфиденциальность ‒ это подвид информационной конфиденциальности, ориентированный на данные, раскрытые в рамках конфиденциальных отношений. Пациенты должны чувствовать себя комфортно, раскрывая своему врачу конфиденциальную информацию, которая часто имеет решающее значение для диагностического процесса и составления надлежащего плана лечения. Эта информация нуждается в защите и не должна передаваться третьим лицам. «Договор» между пациентом и врачом иногда называют «сделкой Гиппократа».

Нарушение принципа конфиденциальности может представлять угрозу общественному здоровью: если у пациентов есть опасения по поводу конфиденциальности, они могут воздержаться от обращения за помощью по деликатным вопросам, таким как заболевания, передающиеся половым путем, психические заболевания и злоупотребление психоактивными веществами. В этом смысле конфиденциальность является необходимым условием оказания медицинской помощи.

В начале 80-х годов XX века американский врач М. Сиглер назвал принцип конфиденциальности устаревшим. Он утверждал, что конфиденциальность, как она традиционно понималась пациентами и врачами, как классическая часть Клятвы Гиппократа, больше не существует (Moerenhout, 2019). В настоящее время в лечение пациента может быть вовлечено несколько человек, например, врачи разных специальностей, а также вспомогательный персонал лечебного учреждения, которые на законных основаниях получают доступ к его данным. В связи с этим возникает необходимость пересмотра определения понятия конфиденциальности. Медицина сегодня не осуществляется в основном в рамках личных отношений между пациентом и врачом, она требует взаимодействия команды медицинского и административного персонала, что подрывает прежнее, более узкое понимание конфиденциальности. Электронные медицинские карты еще больше расширили круг, в котором распространяется конфиденциальная информация. Более того, электронные медицинские карты содержат большое количество сведений, охватывающих длительный период жизни человека: от рождения и до смерти. Эти трансформации требуют изменения принципа конфиденциальности. В качестве решения Т. Меренхаут предлагает создание секвестра конфиденциальной информации о пациенте. Это означает, что доступ к данным предоставляется на основе принципа «необходимой необходимости». Например, врач-кардиолог может видеть список лекарств пациентки, но не историю искусственного прерывания беременности 10-летней давности. «Секвестр кажется идеальным вариантом для медицинских данных, которые вряд ли повлияют на будущее лечение, но, вероятно, могут поставить пациентов в неловкое положение» (Moerenhout, 2019: 38). Но существует опасение, что маркировка определенной информации как конфиденциальной (например, о проблемах психического здоровья; заболеваниях, передающихся половым путем; о домашнем насилии) и придание ей особого статуса может лишь усугубить стигматизацию, окружающую эти состояния. Тем самым, создание секвестра данных также может вызвать этические и практические проблемы.

Таким образом, можно сказать, что современная цифровая система здравоохранения создает необходимость переосмысления понятия конфиденциальности, но пока нет ясности, как обеспечить защиту личных данных в цифровом пространстве. Мнения пациентов и врачей по этому вопросу также остаются во многом неопределенными, поскольку по этой теме практически нет исследований.

Цифровая медицина способствует изменению характера взаимоотношений между врачами и пациентами. Традиционно они определялись асимметрией власти: пациент зависел от врача в постановке диагноза и лечении, выписке рецептов и больничных листов. Эрик Тополь в своей книге

«Пациент примет вас сейчас» утверждает, что в здравоохранении произойдет смена власти или демократизация, обусловленная цифровизацией и, в частности, появлением смартфонов (Moerenhout, 2019). Так, цифровизация способствует участию пациентов в процессе принятия решений, касающихся их здоровья. Поиск информации в интернете или использование цифровых медицинских приложений пациентами крайне важны для того, чтобы они могли принять взвешенное решение. «Ожидается, что в ближайшие годы изменения в здравоохранении будут сосредоточены в первую очередь на пациенте, который возьмет на себя роль “потребителя медицинских услуг”, поскольку пациент стремится контролировать управление своим здоровьем. Сфера здравоохранения будет формироваться на основе потребностей и ожиданий этого нового “потребителя медицинских услуг”, что потребует обновленного опыта, основными характеристиками которого являются персонализация, комфорт, скорость и немедленность предоставления услуг» (Stoumpos, 2023: 2).

Таким образом, благодаря цифровизации в медицине происходит смещение в сторону совместного принятия решений. Более того, доступ к интернету может позволить пациентам стать экспертами в своих болезнях. Они больше не будут зависеть от врача в вопросах получения информации о диагностике и лечении. Также пациенты создают различные форумы и интернет-площадки, позволяющие общаться, делиться информацией и знаниями с людьми, страдающими от той же болезни. Следовательно, важно учитывать те знания, которыми обладает пациент, и их значимость, которая сегодня недооценивается. Пациент сегодня – это часто информированный и вовлеченный партнер для врача. Но приверженными лечению чаще всего оказываются пациенты с более высоким уровнем образования и социально-экономическим статусом, именно они используют различные цифровые устройства для мониторинга состояний своего здоровья. В связи с этим возникает риск усугубления цифрового неравенства. Неясно, смогут ли (и каким образом) более уязвимые пациенты взять на себя роль информированных участников и воспользоваться потенциальными преимуществами цифровизации здравоохранения.

Итак, цифровизация медицины способствует более осознанному и вовлеченному подходу пациентов к своему здоровью, увеличивая приверженность лечению. Цифровые технологии открывают пациентам возможности применять методы самоконтроля, помогая им управлять, насколько это возможно, своим здоровьем и болезнями, особенно в отношении хронических заболеваний, например, сахарного диабета или сердечной недостаточности.

Сегодня благодаря научно-техническому прогрессу в сфере медицинского знания многие неизлечимые ранее болезни, если и не побеждены полным излечением, то переведены в стадию ремиссии. Люди на протяжении многих лет живут в модусе «бытия-больным», современное общество – «общество ремиссии». По мнению В. Лехциера, это понятие «схватывает кардинальное изменение в структуре патологии, новые подходы к типичному лечебному случаю, а также новые проблемы взаимоотношений пациентов с медицинскими институтами, родственниками и людьми внутри пациентских сообществ, новый опыт болезни вообще в его социальном и персональном измерении» (Лехциер, 2018: 162).

Подводя итоги, можно отметить, что цифровизация стала неотъемлемой частью жизни человека, в том числе медицины и здравоохранения: многие медицинские приборы теперь цифровые, в их основе лежат компьютерные технологии; запись к врачу осуществляется при помощи мобильных приложений; бумажные медицинские карты заменяются электронными; системы ИИ используются для обработки больших данных и диагностики заболеваний. Цифровая эпоха трансформирует также многовековую традицию врачевания, способствуя переходу от патернализма к автономии пациента. Осуществление коммуникации между врачом и пациентом в дистанционном формате содержит в себе как преимущества в виде скорости оказания медицинской помощи, способности мгновенно преодолевать любые расстояния и привлекать узких специалистов для консультирования пациентов, находящихся в самых удаленных населенных пунктах, так и порождает этические проблемы, такие как конфиденциальность данных, цифровое неравенство и утрата доверия пациента к врачу. Как пишет доктор медицинских наук и координатор многочисленных телемедицинских проектов А.В. Владзимирский: «Телемедицина не заменяет врача, но расширяет его возможности» (Владзимирский, 2020: 28). Также другие элементы электронного здравоохранения, например, носимые устройства для мониторинга здоровья или применение ИИ в медицине, направлены на оказание более эффективной помощи пациентам, на сохранение здоровья и имеют огромные перспективы для системы здравоохранения в целом.