Коморбидность пациентов с коронавирусной инфекцией (по данным патологоанатомических исследований)

Введение. Несмотря на уменьшение заболеваемости коронавирусной инфекцией за последние два года говорить о полной ликвидации эпидемии пока не приходится. Особого внимания требуют пациенты с коморбидной патологией, так как наличие сопутствующих заболеваний повышает риск госпитализации и неблагоприятного прогноза. В ряде исследований показано, что тяжелое течение COVID-19 чаще наблюдается у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и сахарным диабетом [1]. Коронавирусная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Corona Virus 2), характеризуется не только высокой контагиозностью, но и способностью вызывать осложнения в виде острого респираторного дистресс-син-дрома, тромбозов различной локализации, по-лиорганной недостаточности и т.д. Однако большинство работ, в которых изучалась частота и прогностическое значение коморбид-ности, касалось лишь клинических проявлений [2, 3], что могло приводить как к гипо-, так и гипердиагностике сопутствующих заболеваний и осложнений. Исследования, основанные на результатах патологоанатомических данных, немногочисленны и в большинстве случаев включают малый объём выборки [4, 5]. Таким образом, уточнение структуры, распространенности и клинического значения сома- тических заболеваний у пациентов, умерших в стационаре от коронавирусной инфекции, является чрезвычайно актуальным.

Цель исследования. Уточнение структуры и распространенности соматических заболеваний у пациентов, умерших в стационаре от коронавирусной инфекции, а также связи коморбидности с развитием сосудистых осложнений.

Материалы и методы. В ретроспективное исследование были включены данные историй болезни 322 пациентов (195 женщин и 127 мужчин) с подтвержденной коронавирусной инфекцией, приведшей к летальному исходу, направленные на экспертизу качества медицинской помощи. Выборка осуществлялась сплошным методом.

Критерии включения в исследование:

• -    верификация вируса SARS-CoV-2 ;

• -    проведение патологоанатомического либо судебно-медицинского исследования;

• -    коронавирусная инфекция – основное или конкурирующее заболевание в патологоанатомическом диагнозе.

Средний возраст пациентов составил 71,5±12,2 года. Распределение пациентов по возрасту представлено на рис. 1. Подавляющее большинство (62,1 %) умерших от коронавирусной инфекции было в возрасте старше 69 лет.

• □  < 40 лет / years old

s  40-49 лет / years old

• □  50-59 лет / years old

• □  60-69 лет / years old

^  70-79 лет / years old

• □  80-89 лет / years old

• ■  90-99 лет / years old

Рис. 1. Возрастная структура пациентов, умерших от COVID-19

Fig. 1. COVID-19 deaths by age

У всех пациентов выявлена двухсторонняя пневмония, у 237 (73,6 %) чел. – интерстициальная, вирусной этиологии. Признаки вирусно-бактериальной пневмонии наблюдались у 85 (26,4 %) чел. Поражение легочной ткани при поступлении в стационар согласно данным компьютерной томографии органов грудной клетки составило в среднем 50,6±19,2 %. Обращает на себя внимание тот факт, что у 11 % пациентов выявлен минимальный объем (КТ-1) поражения легочной ткани.

Оценка коморбидной отягощенности проводилась с помощью расчета индекса комор-бидности Charlson (ИК) [6].

Все пациенты получали медикаментозную терапию согласно действующим временным методическим рекомендациям [7].

Результаты исследования обрабатывались с применением компьютерного пакета программ Statistica v.6.0. Определялось среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD). Достоверность различий оценивалась в зависимости от типа распределения по t-критерию

Стьюдента, для сравнения качественных данных использовался точный критерий Фишера и критерий χ2. Количественные данные представлялись в виде M±SD, Ме (Q25; Q75) – медианы (Ме) и интерквартильного размаха, качественные – в виде абсолютных и относи- тельных частот: n (%). Различия между сравниваемыми переменными считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты. Частота встречаемости соматической патологии у пациентов с COVID-19 с летальным исходом представлена в табл. 1.

Таблица 1

Table 1

Коморбидная патология / Comorbid pathology	Частота / Incidence
	n	%
Артериальная гипертензия / Arterial hypertension	289	89,8
Стенокардия / Angina pectoris	75	23,3
Перенесенный инфаркт миокарда / Previous myocardial infarction	53	16,5
Стенозирующий атеросклероз коронарных сосудов без клиники ИБС / Stenosing atherosclerosis of coronary vessels without clinical signs of coronary artery disease	48	14,9
Фибрилляция предсердий / Atrial fibrillation	72	22,4
Хроническая сердечная недостаточность / Chronic heart failure	170	52,8
Дисциркуляторная энцефалопатия / Encephalopathy	137	42,5
Перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения / Postponed acute cerebrovascular accident	34	10,6
Сосудистая деменция / Vascular dementia	23	7,1
Флеботромбоз сосудов нижних конечностей / Phlebothrombosis of lower extremity vessels	19	5,9
Болезни периферических артерий / Peripheral artery disease	19	5,9
Сахарный диабет / Diabetes	107	33,2
в т.ч. осложненный / incl. complicated	33	10,2
Злокачественные новообразования / Malignant neoplasms	20	6,2
в т.ч. с метастазами / incl. with metastases	3	0,9

Коморбидная патология / Comorbid pathology	Частота / Incidence
	n	%
Лейкемия, лимфомы / Leukemia, lymphomas	4	1,2
Хроническая болезнь почек / Chronic kidney disease	53	16,5
в т.ч. требующая заместительной почечной терапии / incl. receiving renal replacement therapy	13	4,0
Хронические заболевания легких / Chronic lung disease	16	5,0
Болезни соединительной ткани / Connective tissue diseases	4	1,2
Язвенная болезнь / Ulcer disease	14	4,3
Хронические заболевания печени / Chronic liver diseases	16	5,0
в т.ч. тяжелая печеночная недостаточность / incl. severe liver failure	5	1,6
ВИЧ-инфекция / AIDS	2	0,6
Анемия / Anemia	30	9,3
Ожирение / Obesity	97	30,1
Тромбозы сосудов конечностей / Vascular thrombosis of extremities	22	6,8
Тромбозы сосудов внутренних органов (исключая ТЭЛА) / Thrombosis of internal organ vessels (excluding PATE)	6	1,9

Коморбидность у пациентов с COVID-19 с летальным исходом

Comorbidity in fatal COVID-19 patients

С учетом возраста пациентов высокая частота выявленной сердечно-сосудистой патологии (96 %), среди которой лидирует АГ (89,8 %) и хроническая сердечная недостаточность (52,8 %), вполне предсказуема. Кроме того, в период госпитализации у 31 (9,6 %) пациента развился острый инфаркт миокарда (ОИМ), из них у 9 чел. он был повторным, а у 14 ранее отмечались эпизоды стенокардии. Таким образом, ОИМ чаще развивался у лиц, ранее уже страдавших ишемической болезнью сердца (ИБС) (χ2=17,09; р<0,001). У 10 пациентов с ОИМ, несмотря на отсутствие предшествующей клинической картины ИБС, при патологоанатомическом исследовании был выявлен стенозирующий атеросклероз коро- нарных артерий. У 3 чел. отсутствовала как предшествующая клиническая картина, так и патологоанатомические признаки ИБС. Не было выявлено связи развития ОИМ с возрастом, объемом поражения легочной ткани и длительностью госпитализации.

У 23 (7,1 %) пациентов в период госпитализации развилось острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), в подавляющем большинстве случаев (у 21 чел.) диагностирован ишемический инсульт. Все эти пациенты страдали АГ, у 9 чел. наблюдалась фибрилляция предсердий (ФП), трое ранее уже перенесли ОНМК, у двух диагностирован флеботромбоз. Не выявлено связи развития ОНМК с полом и возрастом пациентов, нали- чием флеботромбоза или ранее перенесенного ОНМК. Отмечалось статистически значимое увеличение частоты развития ОНМК у пациентов с COVID-19, имеющих ФП (р=0,046).

Наиболее частым смертельно опасным осложнением коронавирусной инфекции является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). При патологоанатомическом исследовании ТЭЛА выявлена у 139 (43,2 %) пациентов. У 32 из них отмечалась ФП; частота ее развития не различалась в зависимости от наличия ТЭЛА (χ2=0,06; р=0,8). Связи развития ТЭЛА с полом, возрастом, объемом поражения легочной ткани и длительностью госпитализации также установлено не было.

Тромбозы других локализаций обнаружены у 28 пациентов и в подавляющем большинстве случаев (89,3 %) были ассоциированы с ТЭЛА. Наиболее часто у пациентов с ТЭЛА определялся флеботромбоз нижних конечностей (у 17 пациентов выявлен при патологоанатомическом исследовании), причем статистически значимо чаще, чем среди пациентов без ТЭЛА (5 случаев; р=0,0008).

ИК составил 6,4±2,5 балла, (6,0; (5,0–8,0)). Следует отметить, что ИК у пациентов с коронавирусной инфекцией, осложнившейся ТЭЛА, не отличался от такового у пациентов без данного осложнения (6,3±2,7 против 6,5±2,4 соответственно, р=0,5). В то же время ИК у пациентов с COVID-19 с наличием следующих ко-морбидных заболеваний был выше, чем при их отсутствии: острый инфаркт миокарда (8,4±2,6 против 6,2±2,4 соответственно, р<0,0001), инсульт (8,2±2,9 против 6,3±2,5 соответственно, р=0,002).

Обсуждение. A.R. Feinstein дал первое клиническое определение коморбидности: «…любая отдельная дополнительная клиническая сущность, которая существовала или может произойти во время клинического течения изучаемого заболевания». Причем автор заметил, что сопутствующее заболевание потенциально может не только повлиять на прогноз пациента, но и изменить терапевтические планы и исходы [8].

Результаты нашего исследования показывают, что пациенты, умершие от коронавирусной инфекции, имели значительную коморбид- ную отягощенность, что не вызывает удивления, так как подавляющее большинство пациентов было в пожилом и старческом возрасте. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями являлись болезни системы кровообращения: АГ, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), дисциркуляторная энцефалопатия, ИБС, что совпадает с результатами других исследований [2, 9]. Согласно данным метаанализа, проведенного M. Parohan et al. и включавшего 14 исследований (29 909 пациентов), наличие АГ повышает риск летального исхода в 2,7 раза, а ИБС – в 3,7 раза [10]. Сходные результаты были получены и в метаанализе F.M. Noor et al., включавшем 58 исследований (122 191 пациент) [11]. Ещё более высокий риск неблагоприятного прогноза у пациентов с COVID-19 при наличии коморбидности был получен по данным регистра АКТИВ [2]: повышение риска летального исхода при наличии АГ в 3 раза, при наличии ИБС почти в 4 раза, тяжелая ХСН III–IV функционального класса повышала риск летального исхода в 6 раз. В результате нашего исследования также выявлено увеличение риска развития такого потенциально опасного осложнения коронавирусной инфекции, как ОИМ, при наличии предшествующей ИБС.

Известно, что ФП значительно увеличивает риск возникновения инсульта и является наиболее частой причиной кардиоцеребраль-ной эмболии (15 % всех инсультов и не менее 45 % кардиоэмболических инсультов) [12]. В нашем исследовании также установлена связь предшествующей ФП с развитием инсульта у пациентов с коронавирусной инфекцией. В свою очередь ОНМК существенно утяжеляет течение основного заболевания и ведет к увеличению длительности лечения.

Нами не выявлено увеличения длительности госпитализации, а также увеличения риска развития тромбозов различной локализации (кроме ОНМК) при наличии нарушений ритма сердца. Это, вероятно, обусловлено ведущей ролью в тромбообразовании при коронавирусной инфекции воспалительных изменений сосудистой стенки [9].

Индекс коморбидности Charlson, разработанный в 1987 г., является золотым стандар- том оценки коморбидности при различных заболеваниях [13], в т.ч. при COVID-19. В большинстве исследований ИК коррелировал со смертностью пациентов, причем значительное увеличение смертности наблюдалось при значениях ИК, превышавших 3–3,5 балла [14, 15]. Индекс коморбидности в нашем исследовании составил 6,4 балла, что значительно превышает порог, установленный зарубежными авторами, и лишь немного меньше, чем у умерших больных, включенных в исследование А.В. Сваровской и соавт., – 7,6 балла [16]. Наиболее высокие значения ИК были выявлены у пациентов с коронавирусной инфекцией, осложненной ОИМ и инсультом.

Обращает на себя внимание тот факт, что далеко не все умершие пациенты при поступлении имели тяжелое или крайне тяжелое течение заболевания, а также значительный объем поражения легочной ткани. Неблагоприятный исход инфекции у таких пациентов, вероятно, можно объяснить высокой комор- бидностью, что необходимо учитывать при определении прогноза.

Заключение. Тяжелое течение коронавирусной инфекции, закончившейся летальным исходом, наиболее часто наблюдается у людей старшей возрастной группы с высоким уровнем коморбидности. Наличие предшествующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и сахарного диабета повышает риск развития потенциально опасных осложнений COVID-19. Характер осложнений зависит от профиля коморбидности: наличие в анамнезе ишемической болезни сердца увеличивает риск развития острого инфаркта миокарда, фибрилляция предсердий повышает риск развития инсульта, а тромбозы сосудов нижних конечностей – риск ТЭЛА.

Таким образом, оценка тяжести и характера коморбидности помогает прогнозировать вероятность развития определенных осложнений и направлять усилия для их предупреждения.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов

Концепция и дизайн исследования: Серов В.А.

Литературный поиск, участие в исследовании, обработка материала: Серов В.А., Ширяевская Д.В.,

Ширяевский О.А.

Статистическая обработка данных: Серов В.А., Ширяевская Д.В.

Анализ и интерпретация данных: Серов В.А., Ширяевская Д.В., Ширяевский О.А., Гноевых В.В., Разин В.А.

Написание и редактирование текста: Серов В.А., Ширяевская Д.В., Ширяевский О.А., Гноевых В.В., Разин В.А.