Коморбидные состояния у больных острым коронарным синдромом в реальной (повседневной) клинической практике

¹ Введение. Коморбидность — сочетание у одного больного двух или более хронических заболеваний, этиопатогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого из них [1, 2], при этом отдельно выделяют сердечно-сосудистую коморбидность — наличие у пациента двух и более сердечно-сосудистых заболеваний и патологических состояний [2].

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в частности ишемическая болезнь сердца (ИБС), часто сочетаются с одним и более заболеванием, [2–5], особенно сахарным диабетом, типичным можно считать их разнообразные сочетания друг с другом и другими заболеваниями (не сердечно-сосудистыми, некардиальными) [2, 6–8].

Коморбидность нарастает с возрастом, оказывая существенное влияние на подходы к лечению, ухудшая прогноз [2, 7, 9, 10]. Из-за текущих процессов старения населения распространенность коморбид-ности среди больных инфарктом миокарда нарастает по сравнению с предыдущими десятилетиями [11].

Есть данные, что частота сопутствующих патологий может отличаться у больных, госпитализированных в кардиохирургические центры разных регионов [12, 13]. Не уточняется, связано это с климатогеографическими, популяционными, организационными или иными особенностями.

С целью количественной оценки клинической и прогностической значимости имеющейся у пациентов коморбидной патологии предложен ряд индексов и систем, но оригинальный инструмент количественной и прогностической оценки коморбидности, применимый в практической деятельности российского врача, не разработан. Считается, что простой перенос зарубежных опросников и шкал в отечественную клиническую практику является некорректным, поскольку отсутствует их стандартизация и валидиза-ция для российских контингентов больных [1].

Цель: оценить распространенность коморбидно-сти в популяции больных острым коронарным синдромом в Саратовской области.

Материал и методы. Проведено одномоментное выборочное ретроспективное исследование, в ходе которого проанализированы амбулаторные карты

и истории болезни 484 человек, проживающих в Саратове и населенных пунктах Саратовской области. Выбор историй болезни осуществлялся случайным методом в рамках проверки качества оказания медицинской помощи ТФОМС в количестве 5% от общего числа обращений за медицинской помощью с диагнозами: «ИБС, нестабильная стенокардия» и «ИБС, острый инфаркт миокарда». Состояния расценивались как острый коронарный синдром (ОКС). Выборка производилась за 2015 г., с января по июнь включительно. В разработанной индивидуальной регистрационной карте отмечались демографические данные пациентов, основной диагноз и его осложнения, сопутствующие и фоновые заболевания, исход госпитализации или обращения за амбулаторной помощью. Неблагоприятным госпитальным исходом считали любое из следующих состояний или их сочетание: рецидивирующее течение основного заболевания (ОКС), развитие жизнеугрожающих осложнений основного заболевания (острая сердечная недостаточность, фибрилляция желудочков), смерть от любой причины.

Для количественной оценки коморбидности использован индекс коморбидности Мэри Чарлсон (Charlson Comorbidity Index, CCI) [14] (табл. 1)

Статистический анализ. Результаты анализа качественных дискретных признаков представлены в абсолютных (объем анализируемой подгруппы) и относительных (частота признака в %) величинах. Для изучения взаимосвязи качественных признаков использовался критерий непараметрической корреляции τ Кендалла. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты . Из 484 человек, включенных в исследование, 64% (310 человек) были жители Саратова, женщины составили 29% (140 человек) общей выборки. Средний возраст в выборке составил 65,2±10 лет. Госпитальная смертность составила 10% (49 человек).

Некардиальная сопутствующая патология фиксировалась чаще кардиальной: 37,8% против 76,9% соответственно (табл. 2, 3). Наиболее часто отмечалась патология пищеварительной, дыхательной и мочеполовой систем.

Из сердечно-сосудистых коморбидных состояний наиболее встречаемыми были артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия, а из влияющих на индекс Charlson — сахарный диабет и ХСН (см. табл. 3).

Таблица 1

Баллы	Болезни
1	Инфаркт миокарда Застойная сердечная недостаточность Болезнь периферических артерий Цереброваскулярное заболевание Деменция Хроническое заболевание легких Болезнь соединительной ткани Язвенная болезнь Легкое поражение печени Диабет
2	Гемиплегия Умеренная или тяжелая болезнь почек Диабет с поражением органов Злокачественная опухоль без метастазов Лейкемия Лимфомы
3	Умеренное или тяжелое поражение печени
6	Метастазирующие злокачественные опухоли СПИД (болезнь, а не только виремия)
	+ добавляется по 1 баллу за каждые 10 лет жизни после 40 (40–49 лет — 1 балл; 50–59–2 балла и т. д.)

П р и м еч а н и е : индекс может использоваться для прогноза летальности: при отсутствии коморбидности (0 баллов) смертность составляет 12%, при 1-2 баллах 26%, при 3-4 баллах 52%, а при сумме >5 баллов 85%.

Таблица 2

Случаи коморбидности	Абс. кол-во	%
Всего	484	100
Без коморбидности (документально зафиксированной)	99	20,5
Коморбидные несердечные (одно или сочетание)	182	37,8
Из них:
болезни вен	16	8,8*
болезни органов пищеварения	78	43*
болезни органов дыхания	44	24,2*
болезни мочеполовой системы	29	16*
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	15	8,2*
болезни нервной системы+психические расстройства	5	2,7*
анемия	14	7,7*
новообразования	7	3,8*
инфекционные болезни	2	1,1*
болезни глаза	2	1,1*
болезни уха	2	1,1*
П р и м еч а н ие : * — % от случаев коморбидности, не связанной с ССЗ.

Таблица 3

Случаи коморбидности	Абс. кол-во	%
Всего	484	100
Без коморбидности (документально зафиксированной)	99	20,5
Коморбидное ССЗ (одно или сочетание)	372	76,9
Из них:
сахарный диабет	42	11,3 *
артериальная гипертензия	329	88,4*

Окончание табл. 3

Случаи коморбидности	Абс. кол-во	%
гиперхолестеринемия документально зафиксированная	157	42,2*
ХСН	52	14*
атеросклероз периферических артерий	8	2,2*
инсульт/ТИА в анамнезе	26	7*
нарушения ритма (предшествующее)	4	1*

П р и м еча н ие : *– % от случаев коморбидности, связанной с ССЗ.

Индекс Charlson прогноза больных с учетом коморбидности

Коморбидность в обследованной выборке пациентов (некардиальная патология)

Коморбидные сердечно-сосудистые заболевания в обследованной выборке пациентов

При ранжировании пациентов по количеству набранных баллов при расчете индекса Charlson наибольшее количество пациентов набрало по 3–4 балла (табл. 4).

Таблица 4

ССI в обследованной выборке больных ОКС

CCI, баллы	Количество пациентов
1	67
2	61
3	115
4	144
5	48
6	37
7	6
8	4

При анализе взаимосвязи наличия коморбидно-сти и неблагоприятных исходов выявлена слабая, но статистически значимая корреляция ССI с неблагоприятным госпитальным исходом: ССI баллы: 0,227, P<0,001 (тау Кендалла).

Обсуждение. Наши данные (см. табл. 2–4) хорошо согласуются с известным положением, что большинство больных ССЗ в реальной медицинской практике характеризуются сочетанием двух и более заболеваний и состояний, в том числе сердечно-сосудистой коморбидностью [2].

Само по себе наличие какого-либо ССЗ является фактором риска наличия еще одного ССЗ и повышенной вероятности наличия какого-либо хронического заболевания [5]. Сопутствующее хроническое некардиальное заболевание может существенным образом влиять на кардиальную патологию. Например, хроническая обструктивная болезнь легких у больных ишемической кардиомиопатией оказывает негативное влияние на функциональное состояние левого желудочка [15].

Острому коронарному синдрому присущ широкий спектр клинических проявлений и риск неблагоприятных исходов. Есть мнение, что следует проводить различие между «поддающимися лечению» (степень ишемии, тяжесть ишемической болезни сердца и острое ухудшение гемодинамики) и «неизлечимыми» рисками (пожилой возраст, предшествующее повреждение миокарда, хроническая дисфункция почек, другие сопутствующие заболевания) и учитывать, что большинство пациентов с «неизлечимым» риском были исключены из рандомизированных клинических исследований, на основании которых созданы современные клинические рекомендации [17]. Поэтому, на наш взгляд, накопление данных о распространенности коморбидности в популяции российских больных ОКС, изучение ее вклада в исход заболевания и оценка возможности применения индексов и шкал коморбидности остаются актуальными проблемами.

Наши данные в целом сопоставимы с данными, полученными другими исследователями [11, 17]: только у примерно 20% больных, госпитализированных по поводу ОКС, не встречается то или иное коморбидное заболевание, а коморбидными оказываются чаще всего ССЗ. Возможны также сочетания различных заболеваний, о чем свидетельствует то, что подавляющее число пациентов набирало 3 и более баллов по CCI (см. табл. 4).

Нами обнаружено, что увеличение ССI коррелирует с неблагоприятным исходом ОКС на госпитальном этапе, что совпадает, например, с результатами исследования A.-A. Fassa с соавторами, показавшими, что CCI был связан с увеличением госпитальной летальности больных ОКС (3,0; 5,6; 8,1 и 13,7% соответственно для CCI 0, 1, 2 и 3 или более баллов, p<0,001) и оставался мощным предиктором госпитальной смертности при многомерном анализе [18], а также с данными швейцарского регистра AMIS Plus [19].

Можно предположить, что в популяции больных ОКС Саратовской области, так же как, например, в популяции больных острым инфарктом миокарда в Массачусетсе [20], при множественной коморбидности повышается вероятность неоптимального, неадекватного современным клиническим рекомендациям лечения больных ОКС, а наличие коморбидных трех и более некардиальных или одного и более ССЗ сопровождается значительным ухудшением прогноза, что подтверждается данными анализа CCI (см. табл. 4).

Заключение . Больные ОКС в подавляющем большинстве случаев имеют, как минимум, одно сопутствующее заболевание (ССЗ или некардиальное), способное существенно повлиять на их прогноз.

Коморбидность/полиморбидность больных ОКС должна изучаться в специально организованных исследованиях. Для сопоставления данных, проведения количественной оценки коморбидности целесообразно использовать шкалы и индексы, в частности индекс коморбидности Чарлсон (Charlson Comorbidity Index).

При организации/планировании специализированной помощи больным ОКС необходимо учитывать данные о коморбидности, актуальные для данного региона, с целью определения потребности в консультациях профильных специалистов, закупки «непрофильных» препаратов и т. д.

При определении индивидуального прогноза больных ОКС с сопутствующими заболеваниями (ко-морбидностью) целесообразно рассчитывать CCI.