Коморбидный фон у людей с псориазом, проживающих в России

Актуальность

Среди специалистов нередко в отношении псориаза применяется термин «псориатическая болезнь», и это не случайно. К этиологическим факторам и факторам, провоцирующим начало заболевания, относят обменные нарушения, патологию внутренних органов, микроцир-куляторные изменения, алкоголизм [4]. Доказано, что на ранних этапах развития псориатического процесса выявляются определенные отклонения в деятельности сердечно-сосудистой системы тахи- и брадикардия, приглушенность тонов, систолический шум на верхушке, смещение границ сердца за счет гипертрофии и дилатации желудочков [7]. С тяжестью псориатического процесса увеличивается количество сопутствующих патологий, таких как псориатический артрит, ожирение, сахарный диабет, гипертензия метаболический синдром и др. (табл. 1) [5].

Также по данным исследований у больных псориазом выявляются нарушения функций щитовидной железы. У большинства длительно болеющих псориазом выявляется снижение глюкокортикоидной функции коры надпочечников. Кроме того, у больных псориазом обнаружены нарушения липидного и белкового обмена, проявляющиеся в гиперхолестеринемии, снижении содержания альбуминов и т.п. Также при псориазе нарушен обмен веществ, что снижает адаптационные возможности организма [6].

Нередко при псориазе наблюдаются функциональные нарушения нервной системы; важнейшими пусковыми механизмами возникновения и обострения псо- риаза являются нервно-психическая травма, стрессовые состояния, длительное напряжение [1].

Возможно возникновение псориатических бляшек на слизистой оболочке уретры, мочевого пузыря с развитием небактериальных уретритов, циститов, простатитов, а также псориатического нефрита, а при длительном заболевании – развитие амилоидоза [2].

Таким образом, современный уровень знаний позволяет определить псориаз как системную болезнь [3], и при решении вопроса о назначении лечения конкретному пациенту следует учитывать не только степень тяжести псориаза, но и сопутствующие заболевания, в совокупности определяющие общее состояние и определяющие выбор терапии. Однако данный подход пока еще не вошел в регулярную практику специалистов различного профиля. Для внедрения его в современную медицинскую помощь необходимо четкое представление о наиболее часто встречающихся патологиях у больных псориазом, группах риска по той или иной заболеваемости, с учетом возрастных и гендерных особенностей. К сожалению, в отечественной научной литературе отсутствует информация о заболеваемости больных псориазом и распространенности коморбидной патологии. Существующая система статистической отчетности также не предусматривает сбор информации о сопутствующей патологии лиц с отдельными заболеваниями, в том числе, – с псориазом.

Исходя их выше изложенного, целью исследования явилось изучение сопутствующей патологии у больных с псориазом в Российской Федерации и выделение групп риска по результатам социологического опроса пациентов.

Табл. 1. Частота сопутствующих (коморбидных состояний) при псориазе

	Псориаз умеренной тяжести	Псориаз тяжелого течения
Псориатический артрит	2,0–29,6%
Сердечно-сосудистые заболевания	4,6–7,8%
ожирение	11,0–4,0%	20,0–42,0%
Сахарный диабет 2-го типа	2,4–37,4%	7,5–41,9%
Артериальная гипертензия	15,1–32,0%	19,0–40,3%
дислипидемия	4,7–23,9%	6,0–29,9%
Метаболический синдром	16,0%	26,0-44,0%
Неалкогольная жировая болезнь печени	47,0–59,0%
Воспалительные заболевания кишечника -неспецифичексий язвенный колит -болезнь Крона	0,48–1,09% 0,51–0,52%

Источник : E.Dauden et al. Clinical practice guideline for an integrated approach to comorbidity in patient with psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012.

Материалы и методы исследования

В ходе исследования было проанкетировано 1090 человек путем случайной выборки из числа людей, страдающих псориазом и псориатическим артритом. Опрос проходил во всех субъектах Российской Федерации, анкетирование проходили люди, наблюдающиеся по поводу псориаза и псориатического артрита у дерматолога или терапевта в кожно-венерологических диспансерах или поликлиниках, областных больницах. В ходе анкетирования респонденты должны были указать, какие заболевания (заболевания сосудов и сердца, эндокринная патология, заболевания костно-мышечной системы, заболевания органов пищеварения и др.) у них есть (диагностированы врачом) помимо псориаза.

В основу группировки бралось среднее значение возраста опрошенных, которое составило 43,5 лет с учетом среднего квадратичного отклонения – 17,9 года. При анализе данных респонденты были разбиты по возрасту на две группы «до 45 лет» и «45 лет и старше». Группа «до 45 лет» составила 52%, а «45 лет и старше» 48% от общего числа опрошенных. Средний возраст по группе «до 45 лет» составил 34,7 лет, у женщин – 35,2 лет, у мужчин – 34,6 лет. В группе «45 лет и старше» средний возраст респондентов составил 53,3 года, у женщин средний возраст 54 года, у мужчин – 52,8 года.

Среди опрошенных пациентов преобладают мужчины – 69%, соответственно женщин – 31%. В группе «до 45 лет» соотношение мужчин 73,8% и женщин 26,2%. В группе «45 лет и старше» соотношения мужчин 63,8%, а женщин 36,2%.

Автором самостоятельно была разработана анкета. Результаты обрабатывались с помощью программы «Статистика 6.0». При анализе данных за генеральную совокупность принимается количество ответов по каждому вопросу.

Для сравнения брались данные об общей заболеваемости населения по стране за 2012 год и проведено ранжирование заболеваемости по отдельным причинам. Высчитывалась достоверность различий между показателями с помощью критерия X2 (Хи –квадрат) при уровне значимости р ≤ 0,001 и р ≤ 0,05.

Результаты

В возрастной группе «до 45 лет» сопутствующие заболевания имеют около половины респондентов (44,4%), при этом у мужчин – 61,8%, женщин – 38,3%. Это может быть связано с гендерными особенностями состояния здоровья или поведения пациентов. Поскольку в настоящее время обследование на соматическую патологию больных с псориазом не обязательно, можно предполагать, что выявленные различия обусловлены более редкими обращениями мужчин с проблемами здоровья, а, следовательно, недовыявлением у них соматических заболеваний.

Среди лиц, имеющих сопутствующую патологию, больше половины -84% опрошенных имеют только одно сопутствующее заболевание. И только 16% в данной группе имеют несколько сопутствующих заболеваний.

Среди тех, у кого есть сопутствующие заболевания наибольший процент людей с заболеваниями органов пищеварения (34,3%), на втором месте (25,0%) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, 19,1% респондентов имеют эндокринную патологию, 17,2% болезни системы кровообращения. Другие патологии составили 4,4% (табл. 2).

Стоит отметить, что болезни системы кровообращения чаще встречаются у мужчин (19,1%) чем у женщин (13,7%). А заболевания эндокринной системы почти в три раза чаще выявлены у женщин до 45 лет (34,2%) чем у мужчин этой группы (10,7%). Заболевания органов пищеварения и болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани немного чаще встречаются у мужчин (37,4% и 28,2%), чем у женщин (28,8% и 19,2%). По другим заболеваниям встречаемость сопутствующей патологии практически одинакова.

Если более подробно рассмотреть группу пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями (16,0% от общей группы имеющих сопутствующие заболевания в возрасте до 45 лет), то наибольший процент приходится на сочетание «заболеваний органов пищеварения и костно-мышечной системы» (28,2%). В равной степени встречаются сочетания «болезни системы кровообращения с эндокринной патологией» (15,4%) и «болезни системы кровообращения и органов пищеварения» (15,4%). На третьем месте находятся сочетания сопутствующих «болезней системы кровообращения с болезнями костномышечной системы и соединительной ткани» (10,3%). В одинаковом соотношении (7,7%) встречается сочетание сопутствующих патологий «эндокринной системы и органов пищеварения», а также «болезни системы кровообращения, эндокринная патология, и заболевания органов пищеварения». Также в 5,1% случаев встречается

Табл. 2. Наличие сопутствующего заболевания у людей с псориазом в возрасте до 45 лет, %

Сопутствующие заболевания	женщины	мужчины	общий итог
Болезни системы кровообращения	13,7	19,1	17,2
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ	34,2**	10,7**	19,1
Болезни органов пищеварения	28,8	37,4	34,3
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	19,2	28,2	25,0
другое (артрит, или гипертония или гастрит, или заболевания легких, или МКБ, или язва желудка)	4,1	4,6	4,4
Общий итог	100,0	100,0	100,0

Примечание: ** – р ≤ 0,001

Табл. 3. Наличие сопутствующего заболевания у людей с псориазом в возрасте 45 лет и старше, %

Сопутствующие заболевания	женщины	мужчины	Общий итог
Болезни системы кровообращения	35,5*	19,3*	24,9
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ	15,8	17,2	16,7
Болезни органов пищеварения	22,4	29,7	27,1
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	23,7	31,0	28,5
Другое (гипертония, или язва 12 п.к, или витилиго, или ревматоидный артрит, или хронический гастрит, или миома матки, или гипертония)	2,6	2,8	2,7
Общий итог	100,0	100,0	100,0

Примечание: * – р ≤ 0,05.

сочетание псориаза с патологией «эндокринной и костномышечной систем»; и в таком же проценте сочетание «эндокринной патологии, заболеваний органов пищеварения и костно-мышечной системы». И в 5,2% встречается сочетание патологий «болезни системы кровообращения, органов пищеварения, и костно-мышечной системы».

В группе «45 лет и старше» уже 74,0% респондентов имеют сопутствующую патологию, в том числе 67,1% – среди мужчин и 86,2% – среди женщин.

Среди тех, кто имеет сопутствующие заболевания, чуть больше половины респондентов (59,7%) имеют только одно сопутствующее заболевание и около 40,0% – несколько. Таким образом, с возрастом увеличивается доля пациентов с сопутствующими заболеваниями и растет отягощенность ими, т.е. удельный вес пациентов, имеющих несколько патологий.

Сочетание псориаза с одним заболеванием чаще всего отмечается с заболеваниями «костно-мышечной системы и соединительной ткани» (в 28,5% случаев). На втором месте находятся заболевания «органов пищеварения» – 27,1%. На третьем – «болезни системы кровообращения» – 24,9% случаев. Реже всего встречается «патология эндокринной системы» (16,7%), и 2,7% приходится на другие заболевания (табл. 3).

Стоит отметить, что заболевания «костно-мышечной системы и соединительной ткани» чаще встречаются у мужчин (31,0%) чем у женщин (23,7%). А болезни системы кровообращения наоборот чаще встречаются у женщин (35,5%), чем у мужчин (19,3%). Заболевания «эндокринной системы» и «органов пищеварения» немного чаще встречаются у мужчин (17,2% и 29,7%), чем у женщин (15,8% и 22,4%).

У 40,3% респондентов старше 45 лет из числа имеющих сопутствующие заболевания имеются несколько сопутствующих псориазу патологий, это существенно больше, чем в группе «до 45 лет». Наиболее часто встречаются сочетания заболеваний «органов пищеварения и костно-мышечной системы» – в 16,8% случаев. Причем данные заболевания в сочетании с псориазом почти в 2 раза чаще встречаются у мужчин (21,7%), чем у женщин (12,5%). В 14,1% случаев у людей старше 45 лет встречаются сочетания с псориазом «болезни системы кровообращения, и органов пищеварения» и «болезни системы кровообращения, и костномышечной системы». При этом в обоих случаях чаще данные патологии встречаются у мужчин (23,2% и 15,9% соответственно), чем у женщин (6,3% и 12,5%). Сочетание патологий «болезни системы кровообращения, органов пищеварения, и костно-мышечной системы» с псориазом встречаются у 10,1%, у женщин такая ситуация встречается немного чаще 11,3%, чем у мужчин 8,7%.

Если сравнить полученные результаты с данными об общей заболеваемости населения (табл. 4), то на первых трех местах по общей заболеваемости оказываются болезни органов дыхания, затем болезни системы кровообращения, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. Это существенно отличается от заболеваний, выявленных у пациентов с псориазом. До 45 лет у большинства пациентов выявлены болезни органов пищеварения (а в среднем для всего взрослого населения – это 5 ранг по заболеваемости). На втором месте у больных в этой возрастной группе болезни костномышечной системы и соединительной ткани (по стране на 3 месте), и затем эндокринные болезни (по стране они занимают 7 ранг).

В группе после 45 лет и старше также есть отличия с показателями по стране, но в меньшей степени. Так в тройку основных болезней у пациентов с псориазом вошли болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, затем органы пищеварения и только на третьем месте болезни системы кровообращения. В целом по стране болезни системы кровообращения и костно-мышечной системы также входят в первую тройку в структуре заболеваемости. Это может указывать на то, что пациентам до 45 лет присуща другая структура сопутствующей патологии, а после 45 лет ситуация для пациентов с псориазом и в населении сближается. Возможно, в более ранних возрастах набор сопутствующих заболеваний определяется спецификой основного заболевания, а в более старших – возрастом. Однако нельзя не обратить внимания на то, что люди с псориазом в обеих возрастных группах чаще болеют болезням пищеварительной системы, чем население в целом.

Учитывая то, что псориаз это хроническое заболевание, важным моментом является длительность заболевания, так как это влияет не только на эмоциональную составляющую человека, но и на организм в целом. По данным [8] приблизительно у трех четвертей пациентов псориаз возникает в возрасте до 40 лет. У трети больных первые проявления отмечаются до 20-летнего возраста.

В группе «до 45 лет» наибольший процент по длительности заболевания приходится на тех, кто болеет от 5 до 10 лет – 36,0%, и чуть меньше 34,0% на тех, кто болеет более 10 лет. Среди тех, у кого псориаз менее 5 лет оказались 27,0% опрошенных. И наименьшее количество (4,0%) это те пациенты, которые болеют около года.

Если рассматривать данный признак в гендерном аспекте в группе «до 45 лет», то псориаз, возникший в течение года в 2 раза больше среди мужчин (4,5%), чем среди женщин (2,2%) (табл. 5). В остальном статистически достоверных различий между мужчинами и женщинами по длительности заболевания нет.

В возрастной группе «45 лет и старше» людей страдающих псориазом более 10 лет – большинство (58,0%), далее идет группа с длительностью заболевания от 5–10 лет – 24,0 % и с длительностью около года у 3,0% (табл. 6). Если рассматривать данные показатели по гендерному признаку, то статистически достоверных различий между мужчинами и женщинами по длительности заболевания не выявлено.

Респондентам задавался вопрос по поводу предшествовавшего стресса и травмы перед возникновением псориаза. Результаты опроса показали, что 67,1% опрошенных испытали сильный стресс перед возникновением псориаза, и 32,9% соответственно ответили отрицательно (табл. 7). При этом как среди мужчин (61,5%), так и среди женщин (79,4%) также преобладает респонденты, у которых был стресс перед возникновением псориаза.

Среди респондентов, страдающих псориазом, только у 13,0% возникновению псориаза предшествовала травма, 87,0% отрицают наличие травмы. Соотношения наличия травмы в анамнезе практически одинаково как у

Табл. 4. Общая заболеваемость населения по классам, группам болезней и отдельным заболеваниям по Российской Федерации за 2012 год, на 100 тыс., ранги

Заболевания по системам органов	на 100 000 всего населения	ранг
Болезни органов дыхания	38164.0	1
Болезни системы кровообращения	22732.0	2
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	13340.0	3
Болезни мочеполовой системы	11557.4	4
Болезни органов пищеварения	11359.9	5
Болезни глаза и его придаточного аппарата	11286.3	6
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ	6413.8	7
Болезни кожи и подкожной клетчатки	6206.7	8
Болезни нервной системы	5815.9	9
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни	4761.5	10
Болезни уха и сосцевидного отростка	4170.2	11

Источник : Общая заболеваемость всего населения России в 2013 году. Статистические материалы. Часть II. Москва 2014. С. 142.

Табл. 5. Длительность заболевания псориазом группе до 45 лет, %

Длительность болезни	женщины	мужчины	Общий итог
До года	2,2	4,5	3,9
От года до 5	30,6	25,5	26,8
От 5 до 10 лет	27,6	38,6	35,7
Более 10 лет	39,6	31,5	33,6
Общий итог	100,0	100,0	100,0

Табл. 6. Длительность заболевания псориазом возрастной группе 45 лет и старше,%

Длительность болезни женщины мужчины Общий итог Около года 2,9 2,7 2,8 От 1–5 лет (не включая 5 лет) 18,2 13,9 15,5 От 5–10 лет 21,2 25,0 23,6 Более 10 лет 57,6 58,4 58,2 Общий итог 100,0 100,0 100,0 мужчин (14,0%), так и у женщин (12,0%). Возможно, полученные результаты связаны с тем, что в анкете не было указано, какую травму (а точнее была ли травма кожи) получали респонденты. И пациенты, вероятно, отметили все травмы, которые у них были, в связи с этим гипотеза могла, не подтвердится.

В ходе исследования было проанализировано количество обострений у пациентов с псориазом. По результатам опроса оказалось, что большинство 48,3% опрошенных отмечают обострения 1–2 раза в году, 39,9% больных отмечают их реже одного раза в год, и 11,8% отмечают обострения постоянно.

При этом зачастую люди, страдающие псориазом, не знают, что у них есть псориатический артрит, что подтверждается результатами анкетирования, в соот-

Табл. 7. Наличие стресса и травмы, предшествовавшего возникновению псориаза, %

	женщины	мужчины	Общий итог
Наличие стресса	79,4	61,5	67,1
Наличие травмы	12,0	14,0	13,1

Табл. 8. Наличие болей в суставах среди людей с псориазом по возрастным группам, %

Наличие болей в суставах	до 45 лет	45 лет и старше	Общий итог
да	14,5*	42,2*	27,9
нет	85,5	57,8	72,1
Общий итог	100,0	100,0	100,0

Примечание: * - р <  0,05.

ветствии с которым боли в суставах испытывают 27,9% респондентов (табл. 8). При этом в возрастной группе «до 45 лет» боли в суставах отмечают 14,5%, а в возрасте «45 лет и старше» достоверно больше – 42,2%.

Однако, несмотря на то, что боли в суставах беспокоят 27,9% респондентов, диагноз псориатический артрит выставлен только 8,0% опрошенных. Причины таких результатов могут быть разные: это и не обращение пациентов к врачам за консультацией, недостаточный сбор анамнеза со стороны врачей, не направление на консультации или недостатки диагностического процесса. Таким образом, среди тех, кого беспокоят боли в суставах, диагноз псориатический артрит поставлен только у 29,0%.

При выставлении диагноза псориатический артрит, пациент имеет право на получение инвалидности. По результатам опроса только 3,0% от всех респондентов имеют инвалидность. При этом из тех, у кого есть инвалидность, только 0,8% опрошенных имеют инвалидность по псориатическому артриту, иными словами инвалидность дается в основном по сопутствующим заболеваниям.

Выводы

В возрасте до 45 лет уже около половины пациентов с псориазом имеют сопутствующее заболевание, в большинстве своем – только одно, после 45 лет состояние здоровья значительно ухудшается присоединением нескольких сопутствующих заболеваний у двух третей пациентов. В возрастах до 45 лет страдают в основном органы пищеварения, причем мужчины болеют чаще данными патологиями. Заболевания сосудов и сердца в возрасте до 45 лет также чаще встречаются у мужчин, а заболевания эндокринной системы почти в три раза чаще у женщин этого возраста.

После 45 лет наиболее часто среди сопутствующих патологий встречаются заболевания «костно-мышечной системы», «органов пищеварения» и «сердца и сосудов». Причем заболеваниями «костно-мышечной системы» чаще страдают мужчины, а у женщин увеличивается заболеваемость «сердца и сосудов».

Псориаз возникает в основном до 45 лет, чуть больше половины опрошенных пациентов обострения беспокоят регулярно в течение года, с различной частотой. И почти треть респондентов испытывают боли в суставах, с увеличением заболеваний «костно-мышечной системы» после 45 лет.

Таким образом, в возрасте до 45 лет мужчинам необходимо регулярно проходить консультации у гастроэнтеролога и кардиолога, а женщинам – у эндокринолога.

После 45 лет пациентам с псориазом необходимо проходить регулярные обследования у кардиолога, ревматолога и гастроэнтеролога. Также стоит обратить внимание на то, что люди с псориазом более склонны к заболеваниям пищеварительной системы, чем население в целом по стране.

Тревожным фактором является то, что треть пациентов с псориазом испытывают боли в суставах, и только у 8% выставлен диагноз псориатический артрит, что указывает на недовыявление данной патологии. Необходимо внедрение скрининговых программ для ранней диагностики псориатического артрита у пациентов до 45 лет. На первоначальных этапах это могут быть опросники для пациентов, выявляющие первые симптомы осложнений псориаза на суставы. Данные опросы нужно проводить ежегодно на приеме у лечащего врача, как дерматовенеролога, так и терапевта. После 45 лет необходимы регулярные консультации ревматологом пациентов с псориазом и проведение диагностических мероприятий в связи с возрастающим риском псориатического артрита.