Комплексная диагностика сарком костей тазового кольца

Целью исследования явилось уточнение возможностей современных методов визуализации в оценке распространенности опухолей плоских костей, что и явилось целью нашего исследования.

Материал и методы. Обследовано 59 пациентов в возрасте от 15 до 56 лет с саркомами плоских костей (40 – пациентов с поражением тазовых костей, 19 – костей крестца). Среди опухолей чаще всего встречались хондросаркома (51%), злокачественная ОБК (10,2%), ангиосаркома (10,2 %), злокачественная хордома (8,5 %), солитарная миелома (6,6 %), остальные варианты представлены в единичных наблюдениях.

Всем больным до лечения проводилось комплексное лучевое обследование, включающее в себя стандартные и специальные методики рентгенологического исследования, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование, сцинтиграфию костей. Рентгенологическое исследование начиналось с выполнения стандартных рентгенограмм в прямой и боковой проекциях для определения локализации и характера патологического процесса в кости, а также изучения состояния прилежащего сустава. Компьютерная томография (КТ) выполнялась на томографе третьего поколения «Somatom DRH» в оптимальных режимах для оценки структуры кости, мягких тканей и прилежащих органов и структур, время томографирования составило 4–7 сек, толщина слоя 2–8 мм. Ультразвуковое исследование проводилось в случаях когда трудно было высказаться о взаимосвязи опухоли с регионарным сосудистым пучком по данным КТ. Исследование выполнялось на аппаратах «Aloka» SSD-280 LS и «Sonodiagnost» 360, с использованием линейных датчиков с частотой 3,5–7,5 МГц. При анализе изображения учитывались эхогенность патологического очага, его внутренняя структура, взаимоотношение с соседними органами. Для радиоизотопного исследования костей таза использовался коммерческий препарат 99mТс-пирофосфат (перфотех), который вводился внутривенно в дозе 500–740 МБк с последующей записью накопления препарата в области опухоли. При интерпретации сцинтиграмм определяли степень включения РФП в области патологического очага, а также наличие дополнительных участков фиксации изотопа.

Результаты. При определении характера поражения кости, размера внекостного компонента данные рентгенологического исследования совпали с операционными находками в 37,5 % случаев. Включение КТ в комплекс обследования повысило точность дооперационной диагностики до 67,5 %. Компьютерно-томографические признаки сарком (деструкция кости, разрушение кортикального слоя, периостальный «козырек», мягкотканый компонент и т.д.) нашли детальное отражение в литературе, однако нами выявлены некоторые особенности опухолевого распространения в костях таза в виде одновременного поражения всех слоев кости, независимо от направления роста опухоли, обусловленного спецификой строения плоских костей (тонкий кортикальный слой, разветвленная сосудистая сеть губчатой ткани). В 29 случаях встретилось изолированное поражение материнской кости, в 19 – поражение всех трех тазовых костей. Лити- ческий тип деструкции выявлен у 31 больного, бластический – у 4, смешанный – у 24, причем во всех наблюдениях отмечалось сохранение типа деструкции в прилежащей кости. Если деструктивный процесс в материнской кости сопровождался выраженным вздутием, то в прилежащей кости этот тип поведения сохранялся только в 10,2 % случаев.

Анализируя взаимодействие опухоли с прилежащей костью, выделено 3 типа ее распространения. Так, у 13,6 % больных мягкотканый компонент опухоли стелился по прилежащей кости, не разрушая её; у 12 % – мягкотканый компонент разрушал кость в виде краевой узура-ции, у 37,2 % – деструкция сопровождалась разрушением прилежащего тазобедренного сустава или крестцово-подвздошного сочленения.

При оценке опухолей, вовлекающих крестцово-подвздошное сочленение, необходимо уточнить направление распространения мягкотканого компонента: в полость малого и большого таза – либо кнаружи, так как это влияло на выбор оперативного доступа. Основные направления распространения мягкотканого компонента при опухолях костей тазового кольца были следующими. У 3 из 59 больных мягкотканный компонент выявлялся кнаружи от тазового кольца. При этом были выявлены инфильтрация ягодичных мышц с разрушением прилежащего крестца, верхних поясничных мышц прилежащей стороны, с деструкцией боковых масс S1-S2 и приводящих групп мышц бедра. У 6 пациентов мягкотканый компонент распространялся внутрь полости малого таза, закрывая запирательное отверстие или одновременно – большое седалищное отверстие. Однако у большей части больных (у 28 из 59) мягкотканый компонент определялся как внутри полости малого таза, прорастая в тазовые органы, так и вклинивался в запирательное отверстие, инфильтрируя мышцы прилежащего бедра. Прорастание в мочевой пузырь и нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки встретилось в 3 наблюдениях (5,1 %).

Методом ультразвуковой томографии оценивалась распространенность опухолей на окружающие ткани, магистральные сосуды. У 40,8 % больных сосудистый пучок отчетливо визуализировался на фоне жировой прослойки, отделяющей опухоль, у 8,5 % – дифференциация сосуда и опухоли была затруднена из-за исчезновения разделительных жировых прослоек, у 3,4 % – отсутствовал крупный сосуд на своем анатомическом месте, вследствие значительного оттеснения опухолью или возможного прорастания.

Включение сцинтиграфии в комплекс лучевых методов диагностики при опухолях костей таза позволило выявить зоны отечности и дополнительные очаги поражения костей или мягких тканей, определять размер опухоли, интенсивность включения РФП в патологический очаг, что способствовало более точной оценке пространственного распространения, жизнеспособности опухолевой ткани для последующего оптимального планирования объема и тактики хирургического вмешательства.

Выводы. Комплексное использование современных средств визуализации повышает эффективность лучевой диагностики, направленную на установление точной локализации и распространенности процесса. В связи с этим необходимо дальнейшее изучение и разработка оптимальных вариантов интеграции методов диагностики опухолей тазового кольца.