Комплексная коррекция антикоагуляционной и фибринолитической активности сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме

Введение. До сих пор в структуре сердечно-сосудистой патологии у населения, имеющей существенный генетический [1, 6] и средовой причинный компоненты [14], сохраняется очень высокая доля артериальной гипертонии (АГ), все чаще сопровождающейся метаболическим синдромом (МС), включающим гиперлипидемию, гипертриглицеридемию, гиперхолестеринемию, абдоминальное ожирение (АО), инсулинорези-стентность, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) [8, 10]. Наличие МС приводит к резкому увеличению у больных АГ риска развития внутрисосудистого тромбообразо-вания любой локализации, нередко с безвозвратной потерей трудоспособности или смертельным исходом, что диктует необходимость серьезного подхода к тонкой диагностике [4] и дифференцированной коррекции состояния у данной категории больных [13]. Не вызывает сомнения тот факт, что их лечение должно быть комплексным. Выглядит вполне оправданной оценка влияния одно- временного применения современного гипотензивного средства, в т.ч. антагониста кальция, гипогликемического препарата, диетотерапии и дозированных физических нагрузок на сосудистый контроль над коагуляционными механизмами крови у больных АГ при МС.

Цель исследования. Оценить динамику нарушений антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки у больных АГ при МС, получавших комплекс из дилтиазема, пиоглитазона и немедикаментозных средств лечения.

Материалы и методы. Обследовано 23 больных АГ 1–2 степени, риск 4 [3], в т.ч. 9 мужчин и 14 женщин среднего возраста. У больных отмечалась АГ при МС, состоящем из НТГ, гиперлипидемии IIб типа, АО (индекс массы тела – более 30 кг/м², отношение объема талии к объему бедер – более 0,85 у женщин и более 1,0 у мужчин). Группу контроля составили 25 здоровых людей аналогичного возраста.

Взятие крови производилось после 14-часового голодания. Определяли содержание общего холестерина (ХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов энзиматическим колориметрическим методом набором фирмы «Витал Диагностикум», общих липидов (ОЛ) – набором «Эрба-Русс», ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и ХС липопротеидов очень низкой плотности – расчетным путем. Результаты оценивали в соответствии с отечественными диагностическими критериями. Активность перекисного окисления липидов (ПОЛ) плазмы выявляли по содержанию тио-барбитуровой кислоты (ТБК)-активных продуктов набором «Агат-Мед», ацилгидроперекисей (АГП) и антиокислительному потенциалу жидкой части крови [15]. У всех обследованных определяли активность антитромбина III (АТ III) [2] до венозной окклюзии и в условиях искусственно созданной ишемии, вызывающей секрецию сосудистой стенкой в кровь дополнительной порции АТ III, с вычислением индекса антикоагуляционной активности стенки сосудов (ИАКАСС). Для изучения влияния сосудистой стенки на фибринолитическую активность крови использовали метод определения стимулированного эуглобулинового лизиса, основанного на потенциальной способности стенки сосуда выбрасывать в кровь в условиях ишемии тканевой активатор плазминогена [2], с вычислением индекса фибринолитической активности сосудистой стенки (ИФАСС).

С целью коррекции артериального давления больным назначался препарат дилтиа-зем в дозе 360 мг один раз в сутки, для оптимизации углеводного обмена – пиоглитазон в дозе 30 мг один раз в сутки. Немедикаментозная терапия включала в себя гипокало-рийную диету и посильные регулярные физические тренировки [9]. Оценка клинических и лабораторных показателей проводилась в начале лечения, через 2 и 4 мес. строгой терапии и еще через 8 мес. при нестрогом соблюдении ее немедикаментозной составляющей. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение. В ходе наблюдения за больными в течение 12 мес. побочных эффектов терапии выявлено не было. Через 2,5–3,0 нед. лечения артериальное давление стабилизировалось: систолическое – на уровне 132,3±1,7 мм рт. ст., диастолическое – на уровне 86,7±2,1 мм рт. ст., сохраняясь на данных уровнях до конца наблюдения.

У пациентов до начала лечения выявлена гиперлипидемия IIб типа с активацией ПОЛ плазмы (АГП – 3,24±0,03 Д 233 /1 мл, ТБК-ак-тивные продукты – 5,83±0,07 мкмоль/л). К 4 мес. терапии у больных нивелировалась гиперлипидемия (концентрация ОЛ снизилась на 25,1 %) при сохранении невыраженной гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии, снизившихся на 11,2 и 21,4 % соответственно (р<0,01). Концентрация ХС ЛПНП понизилась на 16,6 % при увеличении уровня ХС ЛПВП на 16,5 %, что обеспечило снижение коэффициента атерогенности плазмы в 1,4 раза. Отмечено достоверное увеличение антиокислительной активности плазмы в 1,3 раза, обеспечивающее подавление выраженности пероксидации липидов в жидкой части крови. Так, уровни первичных продуктов ПОЛ – АГП и вторичных продуктов ПОЛ – ТБК-активных соединений к 4 мес. терапии статистически значимо снизились, не достигнув, однако, уровня контроля (р<0,01), а к 1 году наблюдения показатели ухудшились.

Уровень АТ III в плазме крови больных перед началом терапии был снижен до и после пробы с временной венозной окклюзией, составляя 82,7±0,23 и 95,2±1,5 % соответственно при ИАКАСС 1,15±0,03. К 4-му мес. лечения активность АТ III до компрессии достоверно увеличилась на 12,0 %, после пробы с венозной окклюзией – на 22,3 %, что обусловило достоверное увеличение ИАКАСС до 1,26±0,007. В дальнейшем при нестрогом соблюдении немедикаментозной коррекции обнаружена тенденция к снижению достигнутых результатов к 1-му году наблюдения, что указывало на сохранение у пациентов тромбогенной опасности (табл. 1).

Таблица 1

Антикоагуляционная и фибринолитическая активность сосудистой стенки на фоне комплексной терапии

Примечание. р – достоверность различий между показателями контроля и исходными значениями; р₁ – достоверность результатов лечения.

У больных до начала лечения отмечено значительное угнетение фибринолитической активности сосудистой стенки: время лизиса фибринового сгустка было увеличено до 9,67±0,06 мин, достигая на фоне временной венозной окклюзии 7,83±0,02 мин. ИФАСС составлял 1,23±0,01, в контроле – 1,49±0,40. В результате 4-месячной коррекции исследуемым комплексом установлено небольшое, но статистически значимое снижение времени лизиса фибринового сгустка до и после компрессии на 5,1 и 10,0 % соответственно. При этом ИФАСС увеличился до 1,30±0,004 с тенденцией к его снижению в последующем, что дополнительно указывало на сохранение тромбогенной опасности у наблюдаемых больных.

Развивающиеся при МС обменные нарушения имеют всегда серьезную генетическую основу [7, 12] и носят сложный характер, сопровождаясь неизбежным ослаблением функций сосудистой стенки [5]. Изменения липидного спектра крови и активация ПОЛ вызывают ослабление коагуляционно значимой активности стенки сосудов, приводя к росту свертываемости крови и торможению фибринолиза. Временная венозная окклюзия позволила выявить ослабление выработки в стенке сосуда АТ III и тканевого активатора плазминогена, что обусловливало неизбежное повышение у этих больных фибринооб-разования, нарастание вязкости и уменьшение текучести в условиях кровотока [14]. При этом в стенке сосуда может отмечаться рост синтеза веществ, усиливающих ингибицию фибринолиза и стимулирующих начальные этапы гемостаза [11].

Применение у включенных в исследование больных оцениваемого комплекса лечения, состоящего из дилтиазема, гипоклике-мического препарата пиоглитазона, гипока-лорийной диеты и дозированных физических нагрузок, привело к нормализации АД и липидного профиля крови, что значимо улучшило, но полностью не нормализовало функции сосудистого эндотелия. Частично сохраняющийся у больных комплекс патологических изменений обусловливал недостаточную динамику продукции сосудистой стенкой антитромбина III и тканевого активатора плазминогена на фоне венозного застоя, что указывает на сохранение у пациентов тромбогенного риска.

Таким образом, примененный лечебный комплекс способен улучшить, но не нормализовать полностью у больных АГ при МС антикоагуляционную и фибринолитическую функцию сосудистой стенки к 4-му мес. лечения. Последующее нестрогое соблюдение немедикаментозного компонента терапии при продолжении приема препаратов в прежнем режиме сопровождается тенденцией к снижению достигнутых результатов.

Выводы:

AND FIBRINOLYTIC ACTIVITY OF THE VESSEL WALL IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION

AND METABOLIC SYNDROME

Kursk Institute of Social Education (branch of) Russian State Social University