Комплексная коррекция тревожно-депрессивных расстройств у пациентов после инсульта

Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, представляющее собой одну из ведущих причин инвалидизации и смертности во всем мире (данные ВОЗ). По данным статистики, значительная часть пациентов, переживших инсульт, сталкивается с долгосрочными последствиями, затрагивающими различные сферы функционирования. Наряду с двигательными и когнитивными нарушениями существенное влияние на качество жизни оказывают эмоциональные расстройства, распространенность которых, по разным данным, достигает 30–60 % [1–3]. Наиболее часто встречающимися эмоциональными расстройствами являются депрессия, тревога, апатия, повышенная раздражительность и эмоциональная лабильность, что обусловлено как органическими поражениями головного мозга, так и психосоциальными факторами, связанными с утратой прежней функциональности и изменением социального статуса [4–7].

Эмоциональные расстройства после инсульта оказывают негативное влияние на процессы восстановления, затрудняют социальную адаптацию и снижают привержен- ность пациентов к реабилитационным мероприятиям [8, 9]. Несвоевременная диагностика и отсутствие адекватной терапии могут приводить к ухудшению прогноза, повышению риска повторных инсультов и увеличению уровня смертности [10–12]. Социально-экономические последствия постинсультных эмоциональных расстройств включают снижение трудоспособности, увеличение затрат на медицинское обслуживание и социальную поддержку, а также снижение качества жизни пациентов и их семей [13]. В связи с этим проблема диагностики и лечения эмоциональных расстройств у пациентов, перенесших инсульт, является актуальной задачей современной нейрореабилитации [14].

Несмотря на существование различных подходов к лечению эмоциональных расстройств после инсульта, включая фармакотерапию и психотерапию, выбор оптимальной стратегии реабилитации представляет определенные трудности. Индивидуальные особенности пациентов, наличие сопутствующих заболеваний, выраженность когнитивных нарушений и другие факторы могут влиять на эффективность проводимых мероприятий [15, 16]. В связи с этим необходимы дальнейшие исследования, направленные на разработку и оценку эффективности комплексных реабилитационных программ, учитывающих особенности эмоциональной сферы пациентов после инсульта.

В настоящее время недостаточно изучены вопросы оптимизации комплексных реабилитационных программ, включающих различные методы психотерапии и фармакотерапии, с учетом индивидуальных особенностей пациентов после инсульта. Требуется дальнейшее изучение эффективности различных комбинаций психотерапевтических методов, а также оценка влияния различных факторов (типа инсульта, локализации поражения, социально-демографических характеристик) на результаты реабилитации.

Актуальность данного исследования обусловлена необходимостью оптимизации подходов к диагностике и лечению эмоциональных расстройств у пациентов после инсульта в условиях реабилитационного отделения. Углубленное изучение распространенности, структуры и взаимосвязи эмоциональных расстройств с другими последствиями инсульта, а также оценка эффективности комплексной реабилитационной программы, включающей различные методы психотерапии, позволят повысить качество жизни пациентов и улучшить долгосрочный прогноз.

Обзор литературы

Распространенность эмоциональных расстройств после инсульта является значительной проблемой, затрагивающей значительную часть пациентов [17, 18]. Исследования показывают, что депрессия встречается у 30–50 % пациентов, перенесших инсульт, а тревожные расстройства – у 20–30 % [2, 3]. Эти расстройства могут проявляться в различных формах, включая депрессивные эпизоды, генерализованное тревожное расстройство, панические атаки и посттравматическое стрессовое расстройство [19, 20].

Патогенез эмоциональных расстройств после инсульта является сложным и многофакторным. Органические поражения головного мозга, связанные с инсультом, могут приводить к нарушению нейротрансмиттерных систем, регулирующих настроение и эмоции [21–23]. Психосоциальные факторы, такие как утрата функциональности, изменение социального статуса, страх перед повторным инсультом и социальная изоляция, также играют важную роль в развитии эмоциональных расстройств [24, 25].

Существуют различные подходы к лечению эмоциональных расстройств после инсульта, включая фармакотерапию и психотерапию. Фармакотерапия обычно включает применение антидепрессантов, таких как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) [26–29]. Психотерапевтические методы, такие как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и психодинамическая терапия, также могут быть эффективными в коррекции эмоциональных расстройств [30, 31].

Несмотря на наличие различных методов лечения, эффективность коррекции эмоциональных расстройств после инсульта остается недостаточно высокой. Многие пациенты не достигают полной ремиссии и продолжают испытывать симптомы тревоги и депрессии. Это подчеркивает необходимость разработки и оценки эффективности комплексных реабилитационных программ, включающих различные методы психотерапии и фармакотерапии, с учетом индивидуальных особенностей пациентов.

В последние годы все больше внимания уделяется изучению эффективности немедикаментозных методов коррекции эмоциональ- ных расстройств после инсульта, таких как транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) и арт-терапия [30, 32]. Однако необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальных протоколов применения этих методов и оценки их эффективности в сочетании с другими подходами к реабилитации.

Таким образом, проблема коррекции эмоциональных расстройств после инсульта остается актуальной и требует дальнейших исследований, направленных на разработку и оценку эффективности комплексных реабилитационных программ, учитывающих особенности эмоциональной сферы пациентов.

Цель исследования: оценка эффективности комплексной реабилитационной программы, включающей когнитивно-поведенческую терапию, арт-терапию и аутогенную тренировку, в коррекции тревожно-депрессивных расстройств у пациентов после инсульта.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе отделения медицинской реабилитации № 1 Федерального Сибирского научно-клинического центра ФМБА России. В исследовании приняли участие 40 пациентов (28 женщин и 12 мужчин), перенесших инсульт (не менее 3 месяцев после события) и имеющих диагностированные эмоциональные расстройства. Средний возраст пациентов составил 61,5 ± 8,2 года (минимальный возраст 48 лет, максимальный возраст 75 лет).

Критерии включения : возраст от 45 до 75 лет; диагностированный инсульт (ишемический или геморрагический) в анамнезе, не менее 3 месяцев после события; наличие клинически выраженных тревожно-депрессивных расстройств, подтвержденных результатами психометрических шкал (HADS, BAI, BDI-II); подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: тяжелые когнитивные нарушения (баллы MoCA 0-9); выраженные двигательные нарушения, препятствующие активному участию в психотерапевтических занятиях; наличие тяжелых сопутствующих соматических заболеваний в стадии декомпенсации; психические расстройства (шизофрения, биполярное расстройство и др.) в анамнезе; злоупотребление психоактивными веществами.

Степень вмешательства . Всем пациентам, включенным в исследование, предлагалась комплексная реабилитационная программа, включающая:

• –    медикаментозное лечение (назначалось врачом-неврологом индивидуально, с учетом клинической картины и включало селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как сертралин (в дозе 50–100 мг/сут) или эсциталопрам (в дозе 10–20 мг/сут), а также флуоксетин (в дозе 20 мг/сут));

  – психотерапию (проводилась медицинским психологом в индивидуальном и групповом формате (всего 10 занятий с каждым пациентом). Программа включала: когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) с использованием техники СМЭР (ситуация – мысль – эмоция – реакция); пациенты обучались технике индивидуально, с последующим самостоятельным ведением дневника СМЭР и обсуждением записей с психологом; арт-терапию с использованием техники «Создание образа болезни и здоровья» (два индивидуальных занятия с каждым пациентом); аутогенную тренировку по Шульцу, проводимую в групповом формате (5 человек в группе, 10 дней).

Методы диагностики, оценки и анализа полученных данных

Для оценки эмоционального состояния пациентов использовались следующие психометрические методы:

• –    госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) ;

• –    шкала тревоги Бека (Beck Anxiety Inventory, BAI);

• –    шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI-II);

• –    Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, MoCA) .

Продолжительность исследования

Период набора пациентов составил 6 месяцев. Продолжительность участия каждого пациента в исследовании составляла 1 месяц (период прохождения курса реабилитации). Повторное обследование проводилось на последующих курсах реабилитации (сроки повторной госпитализации варьировались от 3 до 6 месяцев).

Методы статистического анализа данных

Для сравнения показателей тревоги и депрессии до и после лечения использовался парный t-критерий Стьюдента, поскольку сравнивались показатели до и после на одной и той же группе пациентов, а выборки можно считать нормально распределенными в силу центральной предельной теоремы, так как наблюдения представляют собой суммы баллов при анкетировании. Количественные данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M ± SD). Статистическая значимость различий определялась на уровне p < 0,05. Анализ проводился с использованием языка программирования Python и пакетов pandas, stats, matplotlib.

Результаты

В выборку вошли 28 (70 %) женщин и 12 (30 %) мужчин. Преобладающим типом инсульта был ишемический (80 %, n = 32), геморрагический инсульт был диагностирован у 8 пациентов (20 %). Распределение пациентов по возрастным группам представлено на рисунке, где наиболее многочисленной группой были пациенты в возрасте 60–70 лет (42,5 %, n = 17).

Рис. Распределение пациентов по возрастным группам, % Fig. Patient distribution across age groups

Средний балл по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (MoCA) при первичном обследовании составил 25,58 ± 2,46. Согласно интерпретации MoCA, большинство пациентов демонстрировали нормальный когнитивный статус или легкую степень когнитивных нарушений.

При первичном обследовании средний балл по шкале тревоги HADS составил 8,18 ± 4,56, а по шкале депрессии HADS – 7,98 ± 3,17.

HADS Тревога: у 14 пациентов (35 %) результаты соответствовали норме, у 14 пациентов (35 %) наблюдалась субклинически выра- женная тревога, а у 12 пациентов (30 %) – выраженная тревога.

HADS Депрессия: у 12 пациентов (30 %) результаты соответствовали норме, у 22 пациентов (55 %) наблюдалась субклинически выраженная депрессия, а у 6 пациентов (15 %) – выраженная депрессия.

Оценка уровня тревоги с использованием шкалы тревоги Бека показала средний балл 23,0 ± 10,19, а оценка уровня депрессии с использованием шкалы депрессии Бека – 16,33 ± 7,49.

Шкала тревоги Бека: у 3 пациентов (7,5 %) результаты соответствовали норме, у 14 пациентов (35, %) наблюдался незначительный уровень тревоги, у 20 пациентов (50 %) – средняя выраженность тревоги, а у 3 пациентов (7,5 %) – очень высокая тревога.

Шкала депрессии Бека: у 9 пациентов (22,5 %) результаты соответствовали норме, у 10 пациентов (25, %) наблюдалась легкая депрессия (субдепрессия), у 11 пациентов (27,5 %) – умеренная депрессия, у 7 пациентов (17,5 %) – выраженная депрессия средней тяжести, а у 3 пациентов (7,5 %) – тяжелая депрессия.

После проведенного лечения наблюдалось значительное улучшение эмоционального состояния пациентов. Средний балл по шкале тревоги HADS снизился до 3,65 ± 2,47 (p < 0,001), а по шкале депрессии HADS – до 3,48 ± 2,36 (p < 0,001).

После лечения у 37 пациентов (92,5 %) результаты по HADS соответствовали норме, у 3 пациентов (7,5 %) наблюдалась субклинически выраженная тревога/депрессия, а выраженная тревога/депрессия отсутствовала.

Оценка уровня тревоги с использованием шкалы тревоги Бека снизилась до 13,75 ± 5,3 (p < 0,001), а оценка уровня депрессии с использованием шкалы депрессии Бека – до 10,28 ± 4,25 (p < 0,001).

Обсуждение

Результаты данного исследования демонстрируют высокую распространенность эмоциональных расстройств (тревоги и депрессии) у пациентов после инсульта, что согласуется с данными других исследований [2, 3, 33]. Наблюдаемые эмоциональные нарушения существенно снижают качество жизни пациентов и затрудняют процесс нейрореабилитации, что подчеркивает актуальность разработки эффективных подходов к их коррекции.

Проведенная комплексная реабилитационная программа, включающая психофарма- котерапию (под контролем врача-невролога) и психотерапевтические методы (когнитивноповеденческая терапия с техникой СМЭР, арт-терапия, аутогенная тренировка), продемонстрировала высокую эффективность в снижении выраженности эмоциональных расстройств. Статистически значимое снижение баллов по шкалам HADS и Бека свидетельствует о позитивном влиянии программы на эмоциональное состояние пациентов.

Механизмы влияния реабилитационной программы на эмоциональное состояние пациентов могут быть обусловлены несколькими факторами. Когнитивно-поведенческая терапия с использованием техники СМЭР позволяет пациентам идентифицировать и модифицировать негативные автоматические мысли, лежащие в основе тревоги и депрессии. Арт-терапевтическая техника «Создание образа болезни и здоровья» способствует переработке эмоционального опыта, связанного с переживанием болезни, и формированию более адаптивных представлений о процессе восстановления и перспективах возвращения к полноценной жизни. Аутогенная тренировка по Шульцу, направленная на снижение мышечного напряжения и регуляцию психофизиологического состояния, способствует общему снижению уровня тревоги и улучшению самочувствия пациентов. Комплексный подход к лечению, сочетающий психофармакотерапию и психотерапию, позволяет потенцировать терапевтический эффект и достигать более выраженного улучшения эмоционального состояния пациентов [29], что связано с воздействием на различные звенья патогенеза эмоциональных расстройств [21].

Оценка когнитивных функций с помощью MoCA показала, что в выборку вошли пациенты с нормальным когнитивным статусом или легкой степенью когнитивных нарушений. Это позволяет предположить, что положительный эффект реабилитационной программы обусловлен прежде всего воздействием на эмоциональную сферу, а не компенсацией выраженных когнитивных дефицитов.

Необходимо отметить некоторые ограничения данного исследования. Во-первых, отсутствие контрольной группы не позволяет однозначно утверждать, что улучшение эмоционального состояния обусловлено именно проведенной реабилитационной программой, а не другими факторами (например, естественным процессом восстановления). Во-вторых, относительно небольшой размер выборки мо- жет ограничивать обобщаемость полученных результатов на другие группы пациентов. В-третьих, различный период времени между инсультом и повторным обследованием пациентов ограничивает стандартизацию оценки. В-четвертых, отсутствие оценки отдаленных результатов не позволяет судить о долгосрочной эффективности проведенных мероприятий.

В связи с этим перспективным направлением дальнейших исследований является проведение рандомизированных контролируемых исследований с большей выборкой пациентов, включающих оценку долгосрочных эффектов реабилитационных программ и сравнение эффективности различных методов психотерапии. Также целесообразно изучение влияния различных факторов (например, типа инсульта, локализации поражения, социально-демографических характеристик) на эффективность коррекции эмоциональных расстройств.

Заключение

Результаты проведенного исследования подтверждают, что комплексная реабилитационная программа, включающая психофармакотерапию, когнитивно-поведенческую терапию, арт-терапию и аутогенную тренировку, является эффективным методом коррекции тревожнодепрессивных расстройств у пациентов после инсульта. Полученные данные свидетельствуют о значимом улучшении эмоционального состояния пациентов, что выражается в снижении уровня тревоги и депрессии по данным психометрических шкал.

Полученные результаты имеют важное практическое значение для клинической психологии и нейрореабилитации, подчеркивая необходимость своевременной диагностики и комплексного лечения эмоциональных расстройств в рамках реабилитационного процесса. Включение психотерапевтических методов, направленных на регуляцию эмоционального состояния, в комплексные реабилитационные программы позволяет повысить эффективность восстановления пациентов после инсульта.

Перспективы дальнейших исследований в данном направлении включают изучение долгосрочных эффектов комплексных реабилитационных программ, сравнение эффективности различных комбинаций психотерапевтических методов, а также оценку влияния индивидуальных особенностей пациентов на результаты реабилитации.