Комплексная лечебно-реабилитационная модель лечения детей с гиперкинетическими нарушениями

Введение. Гиперкинетические расстройства – это группа расстройств, объединенных по феноменологическому принципу на основании слабо модулированного поведения с не соответствующими возрасту гиперактивностью, дефицитом внимания, импульсивностью и отсутствием устойчивой мотивации к деятельности, требующей волевых усилий (код по МКБ-10 F90). Этиология гиперкинетических нарушений до конца не установлена. Выделяют три группы факторов, служащих причинами развития синдрома: медико-биологические или церебрально-органические, генетические и психосоциальные [1].

В семьях детей с гиперкинетическими нарушениями нередко имеются близкие родственники, имевшие в детстве аналогичные нарушения. В подобных случаях риск развития гиперкинетических нарушений составляет примерно 30 %. Ведущую роль в возникновении гиперкинетических нарушений играют неблагоприятные факторы в течение беременности и родов. Также факторами риска является наличие у новорожденных поражений ЦНС различной степени выраженности [2].

Нейропсихологический анализ показал, что дети с гиперкинетическими нарушениями с различными типами незрелости регуляторных систем мозга существенно отличаются друг от друга по показателям произвольной регуляции. Этим в значительной степени определяются различия в эффективности методов немедикаментозной коррекции в выделенных двух группах больных [3].

Цель настоящей работы : разработать комплексную лечебно-реабилитационную модель лечения детей с гиперкинетическими нарушениями.

Материалы и методы . Исследование проводилось на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС и на базе ГБУЗ «Областная клиническая психиатрическая больница» в детско-подростковом психотерапевтическом отделении в период с 2004 по 2014 г., где помощь была оказана 3 500 детям с гиперкинетическими нарушениями.

Возраст обследованных детей варьировал от 3 до 12 лет, из них 2 900 мальчиков и 600 девочек.

Отбор детей с гиперкинетическими нарушениями для исследования осуществлялся одновременно из нескольких потоков, формировавшихся из: 1) детей, направленных психиатрами или обратившихся самостоятельно в амбулаторное детско-подростковое психотерапевтическое отделение ГБУЗ ТО «ОКПБ»; 2) детей, направленных на консультацию различными специалистами лечебных учреждений Тюмени в амбулаторное детско-подростковое психотерапевтическое отделение ГБУЗ ТО «ОКПБ».

Для подтверждения полученных клиническим методом данных и в целях психометрической оценки личностных характеристик был использован специально составленный нами комплекс тестов, включающий исследование интеллекта: тест Векслера (исключение 4-го лишнего); исследование памяти (запоминание 10 слов); исследование мышления: классификация предметов (детский вариант). Для диагностики гиперкинетических нарушений у детей старшего дошкольного возраста (с 6 лет) использовали один из вариантов «Корректурной пробы» – тест Тулуз-Пьерона, имеющий двоякую направленность: с одной стороны, изучение различных свойств внимания (концентрации, устойчивости, переключаемости и психомоторного темпа); с другой стороны, выявление и оценивание динамики и индивидуальных характеристик работоспособности, а также волевой регуляции деятельности.

Для диагностики идеомоторной координации мы использовали рисуночные техники «Дом. Дерево. Человек», в которые были внесены изменения и дополнения, связанные со спецификой работы с детьми с гиперкинетическими нарушениями [6].

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью электронного пакета прикладных программ «SPSS» (версия 11.0 для «Windows»).

Результаты и обсуждения. Анализ результатов экспериментально-психологического изучения обследуемого контингента (3 500 детей) до проведения лечебно-реабилитационных мероприятий выявил преобладание патологических стилей воспитания: гипоопека отмечалась в 40 % случаев (1 600 детей); тип воспитания в атмосфере семейных скандалов – 35 % (1 100 детей); бессистемное воспитание – 20 % (730 детей); воспитание в неполной семье – 15 % (46 детей); появление в семье отчима – 10 % (24 ребенка).

В зависимости от синдромальной характеристики были выделены синдромы: астенический (57,7 %), дистимический (21,2 %), тревожно-депрессивный (21,1 %).

В ходе исследования было выявлено, что нарушение внимания наблюдается у 92 % детей с гиперкинетическими нарушениями, нарушение памяти – у 68 %, нарушение интеллекта – у 74 %, импульсивность – у 87 %, нарушение мышления отмечено в 78 % случаев.

В процессе диагностики выявили следующие симптомокомплексы: чувство незащищенности (87 %), тревожность (76 %), неуверенность в себе (89 %), наличие конфликтной ситуации в жизни ребенка (83 %), трудности в общении и установлении контактов (94 %), депрессивные тенденции (62 %) (p<0,01).

После проведенных комплексных лечебнореабилитационных мероприятий у детей с гиперкинетическими нарушениями отмечалось достоверное (p<0,01) снижение выявленных синдромов: чувство незащищенности – на 76 %, тревожность – на 58 %, неуверенность в себе – на 74 %, наличие конфликтной ситуации в жизни ребенка – на 52 %, трудности в общении и установлении контактов – на 68 %, депрессивные тенденции на 51 %, внимание – на 53 %, память – на 56 %, интеллект – на 55 %, импульсивность – на 53 %, мышление – на 56 %.

На кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС лечение детей с гиперкинетическими нарушениями подбирается индивидуально для каждого конкретного ребенка и включает в себя медикаментозную терапию, физиолечение, работу с психотерапевтом, психологом, логопедом. Основываясь на выделенных уровнях психотерапевтического воздействия (поведенческий, эмоциональный, когнитивный и семейный) и принимая во внимание четыре основных измерения человеческой экзистенции (физический, социальный, психологический и духовный), была разработана концепция комплексной лечебно-реабилитационной модели.

I этап. Психофармакотерапия детей с гиперкинетическими нарушениями . Известно, что каждое расстройство характеризуется клинически определенной группой синдромов, симптомов или поведенческих признаков. Подобное многомерное представление о расстройстве (биологический, психосоматический и психосоциальный аспекты) сопряжено с многосторонним (эклектическим) подходом к терапии, в котором наряду с биологическим (прежде всего психофармакологическим) воздействием приоритетность отдается психотерапевтическим и социальным мероприятиям. При лечении гиперкинетических нарушений у детей использовались препараты ноотропного ряда. Их применение патогенетически обосновано, поскольку ноотропные препараты оказывают стимулирующее действие на недостаточно сформированные у детей с гиперкинетическими нарушениями когнитивные функции (внимания, памяти, организации, программирования и контроля психической деятельности, речевой функции, праксиса).

II этап. Поведенческая психотерапия детей с гиперкинетическими нарушениями. Нами использовался нейропсихологический подход, который практикует коррекцию поведения ребенка через специальные упражнения. Цель этих упражнений – скорректировать неправильно сформированные навыки и создать новые, эффективные модели поведения. Нейропсихологическая коррекция решает следующие задачи: 1) позволяет развивать когнитивные спо- собности у детей с гиперкинетическими нарушениями; 2) помогает реконструировать поведение через работу с личностными особенностями ребенка; 3) способствует научению особенностям межличностных взаимодействий и коммуникативным навыкам; 4) помогает провести коррекцию первичного опыта семьи (гармонизировать детско-родительские взаимоотношения). В процессе поведенческой психотерапии с ребенком устанавливали эмоциональный контакт, выясняли его потребности, увлечения, изучали систему знаний и ценностей ребенка. Занятия длились по 45 минут в течение 30 сессий и были направлены на гармонизацию психического функционирования и личности ребенка, коррекцию деструктивного поведения.

III этап. Телесно-ориентированная психотерапия детей с гиперкинетическими нарушениями. Психотерапевтическая проработка невротических проблем в рамках телесноориентированной психотерапии оказалась наиболее эффективной. Высвобождение аккумулированной энергии из зажатых мышечных групп и эмоциональное отреагирование позволяло освободиться детям с гиперкинетическими нарушениями от импульсивного поведения, ситуационной тревоги и мышечного напряжения. Двухчасовые занятия длительностью до 12 сессий групповой телесно-ориентированной психотерапии были направлены на формирование адекватного отношения к себе, принятие собственной телесности, развитие навыков более свободного, искреннего общения со сверстниками и родителями.

IV этап. Семейная психотерапия детей с гиперкинетическими нарушениями . Современная медицина для реабилитации детей с гиперкинетическими нарушениями предусматривает обязательную семейную психотерапию, на сеансах которой родители начинают осознавать, что здоровье их ребенка в значительной мере зависит от доброго, спокойного и последовательного отношения к нему взрослых. На сессиях семейной психотерапии проходит реконструкция стиля семейного воспитания. Родители обучаются отказываться от проявления чрезмерной жалости, вседозволенности, завышенных требований в сочетании с излишней пунктуальностью и агрессивного поведения по отношению к ребенку; получают инструкции, что частое изменение указаний и колебания их настроения оказывают на детей с гиперкинетическими нарушениями гораздо более глубокое негативное воздействие, чем на других. Занятия проходили 1 раз в неделю по 60 минут в течение 5 сессий, где создавались условия для совместного решения внутрисемейного конфликта.

Выводы. При анализе результатов экспериментально-психологического исследования 3 500 детей с гиперкинетическими нарушениями до проведения лечебно-реабилитационных мероприятий выявлено преобладание патологических стилей воспитания: гипоопека отмечалась в 40 % случаев (1600 детей), воспитание в атмосфере семейных скандалов – 35 % (1 100 детей), бессистемное воспитание – 20 % (730 детей), воспитание в неполной семье – 15 % (46 детей), появление в семье отчима – 10 % (24 ребенка).

В зависимости от синдромальной характеристики выделены: астенический (57,7 %), дистимический (21,2 %), тревожно-депрессивный (21,1 %) синдромы. У детей с гиперкинетическими нарушениями выявлены различные нарушения: внимания (92 %), памяти (68 %), интеллекта (74 %), мышления (78 %), импульсивность (87 %) (p<0,01). В исследуемой группе детей с гиперкинетическими нарушениями полное выздоровление (ремиссия «А») зафиксировано у 53 %, практическое выздоровление (ремиссия «Б») – у 28 %, неполная редукция психопатологических расстройств (ремиссия «С») – у 12 %, незначительное выздоровление (ремиссия «Д») – у 7 %.

Таким образом, проведенная клиникодинамическая оценка эффективности лечения детей с гиперкинетическими нарушениями показала значительное уменьшение выявленных расстройств. Катамнестическое наблюдение выявило достоверное (p<0,01) снижение частоты обострений после проведения комплексной лечебно-реабилитационной модели лечения в течение 2—3 лет.