Комплексная лучевая диагностика рака эндометрия с применением ультрасонографии и спиральной компьютерной томографии

Рак тела матки входит в число наиболее часто встречающихся злокачественных неоплазий в структуре онкогинекологической патологии, на его долю приходится около 4 % всех злокачественных опухолей у женщин [2, 5, 8]. В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост данной патологии. Так, в России за последние 20 лет она увеличилась в 2 раза и составила 13,3 случая на 100 тыс. населения [1, 2, 9]. Данная тенденция наблюдается не только среди женщин старше 60 лет, но и среди пациенток репродуктивного и пременопаузального периодов [3, 8].

Широкое применение хирургических методов лечения онкогинекологических заболеваний делает особенно актуальной точную диагностику локализации поражения, а также оценку степени вовлеченности в патологический процесс смежных органов и лимфатических узлов. По данным ряда авторов [3, 4, 6, 7], одним из основных методов для неинвазивной диагностики онкологической патологии органов малого таза является ультрасонография, которая остается доступным, легко выполнимым и эффективным методом исследования. В то же время возможности спиральной компьютерной томографии не в полной мере оценены и не получили должного распространения в диагностике рака эндометрия. В связи с этим целью нашего исследования явилась оценка роли комплексного применения ультрасонографии и мультиспиральной компьютерной томографии в определении степени распространенности опухолевого процесса у больных раком тела матки.

Материал и методы

В работе представлены результаты исследования 31 пациентки с диагнозом рак эндометрия, находившихся на обследовании и лечении в клинике НИИ онкологии г. Томска с 2008 по 2009 г. включительно. Возраст больных раком эндометрия колебался от 25 до 70 лет, из них в репродуктивном возрасте было 3 (9,7 %), в перименопаузальном – 11 (35,5 %), в постменопаузальном – 17 (54,8 %). Во всех случаях получена гистологическая верификация процесса, преобладающим гистотипом опухоли была эндометриоидная аденокарцинома различной степени дифференцировки: высокой – 38,0 %; низкой – 28,6 %; умеренной – 28,6 %. Светлоклеточный рак эндометрия наблюдался в 4,8 % случаев.

Всем пациенткам проведено ультразвуковое исследование и спиральная компьютерная томография. УЗИ органов малого таза, зон лимфогенного и гематогенного метастазирования выполнялось на аппарате Logiq 5 Expert (GE, США) конвексным датчиком с переменной частотой 2–5 МГц и трансвагинальным датчиком с переменной частотой 6–10 МГц в режиме серошкального сканирования (В-режим) и цветового допплеровского картирования (режим ЦДК). Трансабдоминальное сканирование органов малого таза выполнялось полипозиционно по традиционной методике после предварительного естественного наполнения мочевого пузыря, трансвагинальная эхография – после опорожнения мочевого пузыря.

Ультразвуковая диагностика рака эндометрия включала следующие последовательные этапы: определение точной локализации опухоли в полости матки, оценку глубины инвазивного роста опухоли в миометрий, уточнение поражения внутреннего маточного зева, выявление лимфогенных и гематогенных метастазов. При исследовании шейки матки обращалось особое внимание на состояние внутреннего зева. С помощью цветового допплеровского (ЦДК) и/или энергетического (ЭДК) картирования изучались качественные параметры кровотока в сосудах матки и эндометрия, количественные показатели при допплерометрии. Также выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства на предмет наличия/отсутствия метастазов. Особенно тщательно обследовалась область забрюшинного пространства (подвздошные, парааортальная, паракавальная зоны). Исследование выполнялось натощак после 8–12-часового голодания по стандартным методикам. При выявлении лимфатических узлов определялись их локализация, число, форма, размер и структура.

Спиральная компьютерная томография проводилась на мультиспиральном томографе «Somatom Emotion-6» с применением внутривенного болюсного контрастирования омнипаком, контрастирования кишечника урографином и при умеренном наполнении мочевого пузыря. В последующем осуществлялись мультипланарные реформации и построение объемного изображения. Сканирование органов малого таза выполнялось в каудальном направлении, начиная от уровня гребней подвздошных костей и заканчивая на уровне седалищных костей. Исследование через 5–7 мин (отсроченная фаза) было предпочтительно для оценки инвазии стромы и инфильтрации стенки мочевого пузыря и прямой кишки. Анализ компьютерных томограмм проводился двумя способами: визуальным и денситометриче-ским. Критериями правильности установления диагноза при ультразвуковом исследовании и спиральной компьютерной томографии служили результаты хирургического лечения и гистологического исследования операционного и биопсийного материала, а также цитологического исследования операционных смывов из брюшной полости.

Стадию заболевания устанавливали в соответствии с общепринятой классификацией FIGO (1988) и TNM (2003). У 15 (48,4 %) пациенток была установлена I стадия рака тела матки (T1а-Ib), у 9 (29,0 %) – II стадия, у 7 (22,6 %) – III стадия. Всем больным на первом этапе было проведено оперативное лечение, на втором – сочетанная лучевая терапия.

Результаты и обсуждение

Использование современной высокотехнологичной ультразвуковой аппаратуры позволило проанализировать большое количество ультразвуковых критериев и выделить среди них наиболее значимые при диагностике рака эндометрия (таблица). В большинстве случаев (93,4 %) диагностировано утолщение срединных маточных структур, максимально до 32 мм (рис. 1). При этом наибольший объем опухоли составил 205 см3. В то же время выявлены 2 (6,6 %) случая рака эндометрия с минимальным утолщением эндометрия – до 5 мм при объеме опухоли – 0,5 см3.

Таблица

Ультразвуковые признаки		Частота признака, абс. (%)
Толщина эндометрия	Менее 4 мм	2 (6,5)
	4–10 мм	10 (32,1)
	Более 10 мм	19 (61,3)
Эхогенность эндометрия	Не изменена	-
	Снижена	4 (12,9)
	Повышена	18 (58,1)
	Изоэхогенная	9 (29,0)
Структура эндометрия	Однородная	16 (51,6)
	Неоднородная	15 (48,4)
Конфигурация границы между опухолью и миометрием	Четкая	4 (12,9)
	Нечеткая	27 (87,1)
Контуры гипоэхогенного ободка	Непрерывный	4 (12,9)
	Прерывистый	27 (87,1)
Инвазия опухоли в миометрий	Есть	27 (87,1)
	Нет	4 (12,9)
Кровоток в опухоли	Определяется	7 (23,8)
	Не определяется	24 (76,2)

Характер и частота ультрасонографических признаков рака эндометрия

Отмечено, что в 51,6 % случаев карцинома эндометрия была представлена солидным образованием высокой эхогенности с однородной структурой и неровными контурами. Однако в 33,3 % наблюдений при ультрасонографии визуализировались опухоли и с наличием изо-, гипоэхогенных зон неправильной формы с неровными и нечеткими контурами (рис. 2). Кроме того, у 10 больных (32,3 %) при толщине срединных маточных структур более 28 мм визуализировались такие признаки, как расширение полости матки с гипоэхогенным неоднородным содержимым и массивными солидными эхогенными разрастаниями по контуру.

Были выявлены также особенности кровотока в поражённых участках эндометрия. Так, при проведении исследования в режиме ЦДК в 23,8 % случаев визуализировались признаки неоваскуляризации в структуре опухоли. Цветовые локусы, как правило, определялись при объеме эндометрия 40,0 см3 и более. При количественном анализе внутриопухолевого кровотока отмечалось

Рис. 1. Сонограмма. Визуализируется утолщение эндометрия до

32 мм в сочетании со значительным повышением его эхоген ности

Рис. 2. Сонограмма. Эндометрий утолщен (29 мм), структура его неоднородная за счет наличия участков снижения эхогенности, которые имеют неправильную форму с неровными и нечеткими контурами

Рис. 3. Сонограмма. Эндометрий изоэхогенного характера, значительно утолщен, границы между опухолью и миометрием нечеткие, неровные

Рис. 4. Сонограмма. Визуализируется расширение внутреннего зева и цервикального канала. Стенки неровные и нечеткие, содержимое изоэхогенное, идентичное содержимому полости матки

Рис. 5. Сонограмма. По ходу подвздошных сосудов визуализируется овальное гипоэхогенное гомогенное образование 15×10 мм с ровными четкими контурами.

снижение индексов сосудистого сопротивления (индекс резистентности находился в пределах 0,35–0,45). В 87,1 % случаев наблюдалась инвазия опухоли в миометрий, что характеризовалось прерывистостью гипоэхогенного ободка и нечеткостью границы с миометрием (рис. 3). В месте инвазии в режиме ЦДК определялись множественные цветовые локусы.

При комплексной ультрасонографии были отмечены преимущества трансвагинального метода исследования в возможности выявления инвазии опухоли в шейку матки. При распространении злокачественного процесса на цервикальный канал диагностировалось расширение внутреннего зева с визуализацией нижней границы опухоли, потеря ровного четкого контура стенок цервикального канала на уровне опухолевого поражения (рис. 4). При оценке чувствительности, специфичности и диагностической точности ультрасонографии показатели составили 95,1; 89,5 и 92,2 % соответственно.

При ультразвуковом обследовании у 4 (13 %) больных раком тела матки диагностированы метастазы в подвздошные лимфатические узлы. Метастатические лимфатические узлы визуализировались в виде округлых гипоэхогенных образований, расположенных вдоль магистральных сосудов (рис. 5). При ультрасонографии наименьший размер выявленного метастатически измененного лимфатического узла составил 12х14 мм, наибольший – 35 мм.

При выполнении спиральной компьютерной томографии рак эндометрия характеризовался гомогенностью структуры опухоли и денси-метрической плотностью от +40 до +50 ед. Однако применение данного метода исследования нецелесообразно в определении глубины инвазии опухоли в миометрий, так как при СКТ невозможно визуализировать границу эндометрия с миометрием. Кроме того, при выполнении компьютерной томографии судить о распространении опухолевого процесса на шейку матки возможно только по косвенным признакам (увеличение поперечного размера шейки, сглаженность наружного контура матки в проекции перешейка).

Главным преимуществом СКТ по сравнению с ультразвуковым методом явилась возмож-

Рис. 6. Спиральная КТ. Полость матки расширена, с наличием жидкостного содержимого, в параметральной клетчатке мелкие округлые лимфоузлы

Рис. 7. Спиральная КТ. Матка отклонена влево, контуры её нечёткие, в параметральной клетчатке справа визуализируется бугристое неоднородное образование размерами 30×35 мм – увеличенный лимфоузел

ность выявления метастатического поражения лимфатических узлов размерами до 10 мм. В ходе исследования визуализированы метастатические лимфоузлы в 7 случаях, что получило морфологическое подтверждение после операции в объеме расширенной экстирпации матки с придатками и лимфодиссекции (рис. 6, 7).

Заключение

Комплексная ультрасонография является высокоинформативным методом доопераци-онной диагностики местнораспространенного рака эндометрия. Изучение сонографических критериев рака эндометрия показало, что при анализе ультразвуковой картины следует оценивать толщину срединных маточных структур, объем опухоли, эхоструктуру эндометрия, инвазию в миометрий. Сравнительный анализ результатов ультразвукового исследования и спиральной компьютерной томографии не выявил преимущества последней при определении величины, характера, структуры опухоли эндометрия. Вместе с тем СКТ позволяет более точно установить распространенность опухоли за пределы матки, метастазирование в забрюшинные, парааортальные, подвздошные лимфа- СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2010. №4 (40)

тические узлы, что имеет большое значение для адекватного планирования объема оперативного вмешательства.