Комплексная оценка иммунограммы пациентов с открытыми повреждениями конечностей в послеоперационном периоде при лечении аппаратом внешней фиксации

В настоящее время все больше внимание исследователей привлечено к проблеме обследования больных с открытыми повреждениями скелета для оптимизации их лечения [1, 2, 3]. Одним из перспективных и многообещающих подходов в этом направлении является изучение иммунного статуса пострадавших и последующая обоснованная иммунокоррекция выявленных нарушений [4]. В проведенных ранее исследованиях отмечены разнонаправленные изменения показателей как клеточного, так и гуморального иммунитета у пациентов с открытыми повреждениями конечностей, леченых методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову. Сделан также анализ зависимости изученных показателей от характера клинического течения послеоперационного периода [5], где показаны причинно-следственные связи между наличием инфекционных осложнений и нарушениями в иммунном статусе пациентов.

Целью данной работы было сравнить показатели иммунограммы больных с открытыми переломами конечностей, леченных по методу Илизарова, с разными вариантами течения послеоперационного периода, и иммунограммы здоровых доноров.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В рамках предлагаемого исследования ретроспективно изучены показатели иммунофеноти-пирования и иммуноглобулинограммы здоровых доноров и трех групп пациентов: I группа (n=10) здоровые доноры, II группа (n=8) пациенты с нормальным заживлением открытых переломов длинных костей (преимущественно голени), III группа (n=10) пострадавшие с открытыми повреждениями костей конечностей, замедленной репарацией ран и нарушением процесса консолидации переломов и IV группа (n=10) аналогичные повреждения, сопровождающиеся гнойно-некротическими осложнениями. Все обследованные были лица молодого и среднего возраста: доноры от 26 до 56 лет, пациенты от 21 до 53 лет. Исследование иммунного статуса было проведено однократно в сроки 1-3 дня после операции. Сравнительный анализ про- водился между группами больных (при этом сравнивали отдельно III группу со II и IV группу также со II) и каждую группу больных с группой здоровых доноров. Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови, взятой натощак из v. cubitalis, осуществляли на лазерном проточном цитофлюориметре «Beckman Coulter EPIXCS XL» с помощью двойных меченых антител «Immunotec» (Франция).

Использовали традиционную панель основных CD-маркеров: CD3+CD19-, CD3-CD19+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3-CD16+CD56+,

CD3+CD16+CD56+, HLA-DR.

Концентрацию иммуноглобулинов классов А, М и G определяли иммуноферментным методом на тест-системах производства «Вектор-Бест». Для адекватной комплексной оценки клеточного иммунного статуса исследовали также показатели гемограммы: количество эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов и нейтрофилов. Статистическая обработка данных проводилась с использованием непараметрического критерия Вилкоксона (программа «AtteStat», И.П. Гайды-шев, 2003 г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Начальным этапом комплексного иммунологического исследования является оценка гемограммы (табл. 1).

Показатели гемограммы не различались в группах здоровых лиц и пациентов с нормальным заживлением переломов за исключением относительного содержания моноцитов: оно было меньше у пациентов II группы по сравнению с донорами и составило 3,5 0,45 %, в то время как у доноров этот показатель был 5,2 0,72 %. В двух других группах процентное содержание моноцитов в формуле крови не отличалось от значения доноров и составило в III группе 5,0±0,76 %, а в IV 5,0±0,86 %. Максимальные изменения в гемограмме наблюдались в III группе пациентов: у них наблюдались достоверно различный от здоровых показатель количества лейкоцитов и достоверно различные от значений пациентов II группы количество эритроцитов и процентное содержание нейтрофилов (табл. 1). Что касается IV исследуемой группы пациентов, в их гемограмме различным по сравнению как со здоровыми донорами, так и с пациентами II группы был только показатель лейкоцитов. Он составил 5,6±0,67 109/л, что было достоверно выше, чем во II группе и выше, чем в I. Показатель лимфоцитов достоверно не различался в исследуемых группах пациентов и доноров и колебался в пределах 27±3,5 % во II группе до 34±2,0 % в III группе, что не отличалось от нормы.

При анализе иммуноглобулинограммы пациентов всех четырех исследуемых групп были выявлены достоверные различия значений показателя концентрации IG А в IV группе пациентов. Данный показатель достоверно различался в сравнении и с I и со II группой и составил 3,43±0,59г/л (табл. 2). Этот факт привлек наше внимание, так как, по мнению В.В. Базарного [6], гипериммуноглобулинемия А выше 3,5 г/л является неблагоприятным фактором для дистракционного костеобразования, а значения концентрации IG А в IV исследуемой группе весьма близки к предлагаемому критическому значению.

Относительные показатели клеточной иммунограммы не различались между группами. Исключение составило процентное значение натуральных киллеров, которое достоверно различалось между II группой и группой здоровых доноров и между III группой и группой здоровых доноров.

Таблица 1

Показатели гемограммы сравниваемых групп больных и здоровых доноров

Показатели	Доноры (N=10)	Нормальное заживление (N=8)	Замедленная консолидация (N=10)	Гнойно-некротические осложнения (N=10)
Эритроциты	4,5±0,5	2,9±0,25	3,61+0,16** (Р=0,02)	3,9±0,69
Лейкоциты	5,07±0,31	7,3±1,17	6,83±0,63*(р=0,02)	5,6±0,67*,** (р=0,04)
Нейтрофилы	62±1,19	65,8±2,3	59.8+2,34** (р=0,04)	63,8+2,2
Лимфоциты	32,8+1,6	27±3,5	34,5±2,0	30,3+2,0
Моноциты	5,2±0,72	3,5±0,45*(р=0,02)	5±0,76	5±0,86

Таблица 2

Иммуноглобулинограмма сравниваемых групп больных и здоровых доноров

Класс IG	Доноры (N=10)	Нормальное заживление (N=8)	Замедленная консолидация (N=10)	Гнойно-некротические осложнения (N=10)
А (г/л)	1,73±0,34	2,44±0,63	2,14±0,47	3.43+0,59*,** (р=0,02)
М (г/л)	1,56±0,72	2,07±0,4	1,55±0,3	1,8±0,39
G (г/л)	14,7±2,37	13,96±2,4	15,02±2,5	15,2+2,6

Примечание к таблицам 1 и 2: * по сравнению со здоровыми донорами; ** по сравнению с группой больных с нормальным заживлением переломов длинных костей.

Повышенный показатель натуральных кил-лерных клеток (или больших гранулярных лимфоцитов, согласно морфологической терминологии) отмечен в ранее опубликованных трудах, где отмечается их существенная роль при чре-скостном остеосинтезе [7]. По результатам наших исследований, в группах III и IV этот показатель был ниже, чем в I и II группах, что противоречит ранее опубликованным данным, хотя дизайн исследования в работах, в которых они приводятся, был другим, то есть эти разночтения могут объясняться различными сроками обследования. Эта популяция лимфоцитов осуществляет широкий спектр биологических потенций по регуляции цитодифференцировки и элиминации клеток, пораженных патогенами без предварительной иммунизации [8]. Патогенетическое значение этих клеток далеко не исчерпывается эффектами прямого киллинга экзо- и эндогенных патогенов, а, возможно, они, наряду с В-лимфоцитами [9], регулируют процессы костеобразования, механизм которых на данном этапе исследования не доступен для изучения.

Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) не различался во всех исследуемых группах, но имела место тенденция к его снижению параллельно степени тяжести течения послеоперационного процесса. Как видно из таблицы 3, у доноров ИРИ составил 2,02±0,2, во II группе 2,14±0,2, в III 1,99±0,15 и в IV группе 1,77±0,24.

При анализе абсолютных значений показателей иммунограммы были выявлены достоверные различия между III и I группами по показателям: количество Т-лимфоцитов (CD3+CD19-), количество В-лимфоцитов (CD3-CD19+), количество лимфоцитов-хелперов (CD3+CD4+), количество цитотоксических лимфоцитов (CD3+CD8+), а также, как и в относительных значениях, показатель натуральных киллерных клеток (CD3-CD16+CD56+) (табл. 4). При сравнении же показателей клеточной иммунограммы пациентов IV группы и II группы выявлены достоверные различия в значениях субпопуляции хелперов и маркеров поздней активации HLA-DR. Они были достоверно ниже у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями в сравнении с пациентами с нормальным заживлением переломов конечностей. Абсолютный показатель натуральных киллерных клеток достоверно различался в группах IV и I. Обращает на себя внимание и факт достоверного увеличения абсолютного количества HLA-DR во II исследуемой группе (табл. 4).

Интересное наблюдение нами было сделано при анализе иммунограмм больных с политравмой и нормальным заживлением переломов, которые не вошли ни в одну из исследуемых групп. Таких наблюдений было два. Одно из них мы приводим в качестве клинического примера.

Больной Ч., 48 лет. Диагноз: политравма; открытый оскольчатый перелом диафиза костей правой голени (IIIВ тип по классификации А.В. Каплана и О.Н. Марковой), обширное повреждение мягких тканей правой голени, перелом костей стопы; закрытый перелом наружной лодыжки левой голени; черепно-мозговая травма; подагра; гипертоническая болезнь.

Таблица 3

Клеточная иммунограмма сравниваемых групп больных и здоровых доноров, (относительные значения)

Показатели	Доноры (N=10)	Нормальное заживление (N=8)	Замедленная консолидация (N=10)	Гнойно-некротические осложнения (N=10)
CD3+CD19-	71,6511,77	71,03±2,9	76,73+3,3	67,2±7,0
CD3+CD4+	46,6±2,9	46,4±2,6	47,25±2,8	41,0213,4
CD3+CD8+	22,75±3,6	22,7±2,2	27,9±3,6	26,25±3,9
CD3-CD19+	8,05±1,2	9,7±1,3	12,3+2,1	11,7+2,0
CD3+CD16+CD56+	6,65±0,5	7,7±1,2	7,1±1,1	6,7±1,7
CD3-CD16+CD56+	17,3+2,3	14,8±3,05	8,85±1,4*(р=0,002)	10,23±2,4* (р=0,047)
HLA-DR+	2,9±0,6	3,1±0,8	2,24±1,07	1,7+0,29
ИРИ	2,02±0,2	2,14±0,2	1,99±0,15	1,77±0,24

*- по сравнению со здоровыми донорами

Таблица 4

Клеточная иммунограмма сравниваемых групп больных и здоровых доноров, (абсолютные значения)

Показатели	Доноры (N=10)	Нормальное заживление (N=8)	Замедленная консолидация (N=10)	Гнойно-некротические осложнения (N=10)
CD3+CD19-	1237 50,6	1433±244	1788±195*(р=0,014)	1091 151
CD3+CD4+	803±29,9	904,2 126	1081±105*(р=0,006)	665,1±53**(р=0,04)
CD3+CD8+	396±71	462,6±89	666,5±126*(р=0,03)	451,3±99,6
CD3-CD19+	138±19,1	200,3±43,7	289,7159,2*(р=0,011)	181,7 29
CD3+CD16+CD56+	115,5±11	181 41	155,2±21	119 34
CD3-CD16+CD56+	300,5±43,4	339,6±94	197,7±32*(р=0,04)	127,5 30*(р=0,004)
HLA-DR+	50,2±12,4	59,5117*(р=0,04)	50,9±24,3	28,77 5,6**(р=0,04)

*- по сравнению со здоровыми донорами

**-по сравнению с группой больных с нормальным заживлением переломов длинных костей.

При поступлении произведен остеосинтез правой голени с репозицией многооскольчатого перелома и стабильной фиксацией костных фрагментов с созданием благоприятных условий для заживления ран мягких тканей (рис. 1, 2).

В послеоперационном периоде проводилась противовоспалительная терапия, сосудистая терапия, направленная на улучшение микроциркуляции, иммунокорригирующее и физиофунк-циональное лечение, симптоматическое лечение подагры и гипертонической болезни. Срок фиксации 4 месяца, достигнута консолидация отломков в правильном положении (рис. 2). В иммунограмме обращает на себя внимание высокий иммунорегуляторный индекс 3,82, который увеличился за счет значительного снижения

СDЗ+СD8+-субпопуляции цитотоксических лимфоцитов до 15,6 %, при этом относительный показатель Т-лимфоцитов-хелперов незначительно был повышен до 59,6 % при верхней границе нормы 53 %. Процент натуральных киллерных клеток с фенотипом CD3-CD16+CD56+ был низким 6,9 % (при норме 818 %). Гуморальный иммунный статус без особенностей: IgA=O,88 г/л, IgM=l,l г/л, IgG=7,38 г/л. Из анамнеза дополнительно выявлено, что больной придерживался особой белковой диеты с высоким содержанием лектинов. Проведен контрольный осмотр через 5,5 месяцев после снятия аппарата. Заключение: полное анатомическое и функциональное восстановление конечности (рис. 3).

Рис. 1. Рентгенограммы и голень больного Ч. при поступлении

Рис. 2. Рентгенограммы больного Ч. после остеосинтеза голени аппаратом Илизарова

Рис. 3. Рентгенограммы больного Ч. через 5 месяцев после снятия аппарата

Таким образом, данное исследование показывает, что при замедленной консолидации открытых переломов конечностей по данным комплексной иммунограммы с использованием результатов иммунофенотипирования лимфоцитов периферической крови отмечается повышение в периферической крови абсолютного количества лейкоцитов, абсолютного количества Т-лимфоцитов общих, Т-лимфоцитов-хелперов цитотоксических Т-лимфоцитов, а также снижение натуральных киллеров. При гнойно-некротических осложнениях наблюдается снижение относительного и абсолютного количества натуральных киллеров, а также снижение абсолютного значения Т-лимфоцитов-хелперов и HLA-DR-позитивных лимфоцитов. Для нормального течения заживления переломов конечностей характерно достоверное отличие моноцитов в формуле крови и повышение абсолютного показателя HLA-DR+клеток.