Комплексная оценка репродуктивного здоровья пациенток с наружным генитальным эндометриозом после хирургического лечения

Эндометриоз – эстрогензависимое заболевание, один из основных механизмов которого – хроническое воспаление, приводящее к боли в области таза различной интенсивности и бесплодию. Хроническая тазовая боль (CPP) – серьёзная проблема общественного здравоохранения [19, 21, 26]. Эндометриоз по праву можно считать эпидемией XXI века, охватившей все слои женского населения [3, 7, 13, 14, 29]. Этим заболеванием страдают приблизительно 176 миллионов женщин детородного возраста по всему миру. Симптомы эндометриоза обуславливают значительное бремя болезни и повышают стоимость лечения этого заболевания для общества вследствие снижения экономической и личной продуктивности женщин [18, 22, 28]. Многочисленные данные отечественной и зарубежной литературы подтверждают наличие психопатологических реакций у женщин с генитальным эндометриозом. В ряде случаев относят его к психосоматическим заболеваниям [4, 9].

Адаптация организма к хронической боли сопряжена с изменениями личностной сферы, социальной дезадаптацией и закономерным ухудшением качества жизни, что для большинства больных является более значимым, чем исключительно физическое страдание. Постоянный дискомфорт, безысходность и чрезмерное внимание к боли способствуют тому, что болезнь становится доминантой в жизни этих пациенток. Неспособность решать обычные семейные, профессиональные и связанные с досугом задачи, в конце концов, ведет к формированию так называемого болевого поведения, вплоть до социальной дезадаптации [6, 10]. Эндометриоз, являющийся наиболее частой причиной ХТБ, поражает 10 % женщин репродуктивного возраста и 50–60 % женщин и девочек-подростков с тазовой болью, охватывая период времени от менархе до пременопаузы [3, 10].

Несмотря на многочисленные исследования касаемо эндометриоза, ряд аспектов в механизме его формирования остается невыясненным [18, 25, 28]. В настоящее время по-прежнему трудно однозначно ответить на вопросы: почему эндометриоз развивается у одних женщин и не встречается у других? Почему заболевание по-разному проявляется? Почему тяжелые формы встречаются только у некоторых женщин и почему прослеживается такая слабая корреляционная связь между степенью распространенности заболевания, его типом и тяжестью симптомов? Даже в экономически развитых странах существуют некоторые проблемы, связанные с диагностикой эндометриоза [1, 5].

Опубликовано большое количество работ, в которых представлена информативность различных методов исследования в диагностике эндометриоидных поражений и при прогнозе рецидивов эндометриоза, однако до последнего времени дискутируется диагностическая ценность каждого из них, особенно определение уровня онкомаркеров и иммунологических показателей [10].

По данным ESHRE, если время от появления первых симптомов заболевания до первого визита к врачу составляет в странах Европы в среднем 1 год, то с момента обращения за медицинской помощью до установления диагноза проходит в среднем 7 лет (в Германии, Австрии – более 10 лет, в Великобритании, Испании – 8 лет) [5].

И хотя основная причина заболевания все еще не установлена, предполагается его многофакторная этиология, включая генетические факторы с возможным эпигенетическим влиянием, а также воздействием окружающей среды. Одним из доминирующих клинических симптомов эндометриоза является хроническая тазовая боль (рецидивирующая или постоянная боль, которая беспокоит больную не менее 6 месяцев) [2]. В настоящий момент Американская Ассоциация гинекологов-эндо- скопистов (AAGL) разрабатывает систему классификации, которая будет сфокусирована в основном на характеристике боли (L.C. Giu-dice, 2012). Можно надеяться, что активно проводимые исследования в области визуализации, биомаркеров, гистологии и генома в скором времени предоставят полезную информацию для разработки новой классификационной системы с учетом новых данных в изучаемых областях [10].

Как полагают, эстрогены уменьшают восприятие боли (повышают порог болевой чувствительности), по крайней мере, на соматическом уровне. Мета-анализ 16 работ, в которых изучалась экспериментально «наведенная» боль, продемонстрировали, что соматические сенсорные пороги болевого ощущения были ниже примерно на 30 % в предменструальные и менструальные дни цикла, когда уровни эстрогенов являются низкими). С другой стороны эстрогены увеличивают связанную с эндометриозом боль, непосредственно стимулируя рост очагов. Эндометриоидные поражения демонстрируют изменчивую экспрессию эстрогенных рецепторов (ЭР) и прогестероновых рецепторов (ПР) и различный ответ на гормональное воздействие. Клинически это коррелируется с усилением симптомов боли у женщин репродуктивного возраста, а также уменьшением ее в постменопаузе и в случае индуцирования гипоэстрогенного состояния на фоне медикаментозного лечения. Кроме того, эндометриоидная ткань обладает способностью экспрессировать высокий уровень ароматазного воздействия, что вызывает локальное накопление эстрадиола и стимулирует рост этой ткани. Этот факт объясняет персистирование заболевания у некоторых пациенток даже при эстроген-дефицитных состояниях [2, 7, 10].

В марте 2013 г. Всемирное общество по эндометриозу приняло первый Глобальный консенсус по ведению женщин с этим заболеванием. Но до настоящего времени достоверно не изучена связь боли с тяжестью заболевания и характерологической особенностью пациента.

В современном мире эндометриоз – это эпидемия, охватившая представительниц женского пола, начиная с подросткового возраста, независимо от расовой принадлежности или социально-экономического статуса [2, 3, 7, 8, 12, 23].

Статистика эндометриоза неумолима:

распространенность заболевания в мире составляет 2–5 %; его обнаруживают у 20–40 % женщин [4, 24] из бесплодных пар и у 52 % пациенток с хронической тазовой болью [3, 15, 24]. В марте 2013 года Всемирное общество по эндометриозу (World Endometriosis Society) приняло первый Глобальный консенсус по ведению женщин с этим заболеванием.

Интенсивность и характер боли, связанной с эндометриозом, редко коррелирует с тяжестью заболевания и циклическая боль не всегда указывает на наличие эндометриоза. Исследование органов малого таза не позволяет провести точную оценку объема эндометриоидных очагов и рентгенографические, ультразвуковые методы и магнитно-резонансная томография (МРТ) не повышают в должной мере диагностическую точность. Визуализация характерных поражений обычно рассматривается в качестве приемлемой замены эксцизии ткани с последующим гистологическим подтверждением диагноза эндометриоза. Нетипичные поражения, включая таковые в пределах перитонеальных полостей, являются более трудными для характеристики без проведения биопсии [2, 7, 10, 11].

В настоящее время недостаточно специфической информации об эффективности различных лекарственных средств при медикаментозном лечении хронической тазовой боли. В основе ее возникновения лежат те же механизмы, что и в основе появления невропатических болей [10].

Общепринятая тактика ведения пациенток с этой патологией заключается в оперативном удалении эндометриоидных очагов [2, 4, 20, 23], энуклеации кист с последующим гормональным лечением [2, 6]. При выявлении очагов в процессе проведения лапароскопии следует провести хирургическое вмешательство, поскольку это является эффективным методом терапии связанной с эндометриозом боли. Хирургическое лечение эндометриоза оговорено и в положениях Консенсуса WES [5].

Остается недостаточно изученным влияние тех или иных препаратов на общее состояние больных, психоэмоциональную сферу, иммунологический статус, соотношение уровней гонадотропных и половых гормонов, содержание онкоантигенов в крови. Не разработаны алгоритмы того или иного способа лечения в зависимости от индивидуальных особенностей больных, клинико-анатомической характеристики эндометриоидных поражений, иммунологических и гормональных нарушений. Не описано влияние новых методов медикаментозного и комбинированного лечения эндометриоза при различных проявлениях заболевания (боль, нарушение менструального цикла, бесплодие, симптомы нарушения функции соседних органов) [10].

Среди множества исследований нет достоверной оценки боли [1, 16], ее связи со степенью тяжести заболевания и характерологических особенностей пациентов, что дает основание для дальнейших исследований в этой области [9, 12, 23].

Цель исследования : комплексная оценка репродуктивного здоровья пациенток с наружным генитальным эндометриозом после хирургического лечения.

Материалы и методы. В исследование были включены 55 женщин репродуктивного возраста, проходившие лечение в отделении гинекологии ГКБ № 29 им. Баумана и 30 женщин – в ЦКБ № 6 ОАО «РЖД». За период 2014–2016 гг., данные пациентки прооперированы лапароскопическим доступом с использованием комплекса аппаратуры КarlStorz (Germany) по поводу наружного генитального эндометриоза. Диагноз наружного генитального эндометриоза, разных степеней распространенности и тяжести по стадиям классификации R-AFS, соответственно подтвержден лапароскопическим и морфологическим исследованиями. У 70 женщин произведена энуклеация эндометриомы, у 15 женщин с ретро-цервикальным эндометриозом – иссечение эндометриоидного инфильтрата с мобилизацией передней стенки прямой кишки, а также коагуляция эндометриоидных гетеротопий различной локализации, адгезиолизис у всех пациенток. Все обследуемые женщины в возрасте от 19 до 35 лет были разделены на 4 группы в зависимости от выраженности болевого синдрома. В 1-ю группу вошли пациентки с отсутствием жалоб на любые болевые ощущения в области малого таза и прямой кишки 14,1 % (n = 12) (р < 0,001). Причем у 8,2 % (n = 7) эндометриоз был диагностирован как случайная находка во время хромосаль-пингоскопии по поводу бесплодия. В группах 2–4-й 100 % женщин имели основные жалобы на боли в области малого таза различной выраженности, длительности и локализации: во 2-й группе – пациентки с легкой степенью болевого синдрома, в 3-й – средней, в 4-й – сильной, а в 5-й – оценивали как не выноси- мую (за критерии оценки болевого синдрома взята ВАШ – визуальная аналоговая шкала, упомянутая ниже, с нашей корректировкой о 5-й группе при нестерпимой боли). Интраоперационно была оценена стадия наружного генитального эндометриоза по R-AFS. В 1-й группе оказались женщины с I–IV стадиями распространенного наружного генитального эндометриоза из них: 7 – I–II, 3 – III, 2 – IV стадией. Кроме того, в ходе лапароскопии всем пациенткам подсчитан индекс фертильности (Endometriosis fertility index (EFI)), предложенный G. Adamson в 2010 г.

Проводились: определение антропометрических показателей (индекс массы тела – ИМТ, индекс Соловьева, измерение Калипером толщины кожной складки, пельвиометрия), оценка боли с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), представляющей градацию боли от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) баллов и болевого опросника Мак-Гилла (Mac-Gill), в котором все слова (дескрипторы), описывающие качественные особенности боли, представлены 20 подклассами, анализ психоэмоционального статуса (оценка степени депрессии оценивалась с помощью шкалы депрессии Бэка; исследование индивидуальнопсихологических особенностей личности проводилась при помощи Миннесотского многоаспектного личностного опросника (MMPI тест). Для оценки качества жизни применен краткий опросник качества жизни, разработанный ВОЗ.

Статистический анализ полученных данных проведен с помощью программы IBM SPSS Statistics 23.

Результаты исследования. В ходе поведенного исследования антропометрические показатели имели тенденцию к астеническому типу телосложения. ИМТ (индекс массы тела) у 28 (37,3 %) обследованных находился в пределах 16–18, что является показателем дефицита массы тела, у 42 (56 %) пациенток процент жира в организме был равен 18,4–20,3 %, соответствующий астеническому типу либо верхней границе нормы нормального распределения жира в организме, у 15 (17,6 %) – соответствовал нормальному распределению жировой ткани. Толщина кожной складки, измеренная Калипером соответствовала нормальным значениям у 70 % женщин, а у 30 % – была ниже допустимых значений (менее 14 % жира в организме при норме от 14–21 %). Из общего числа обследованных женщин у 6 (12 %) отмечалось сужение таза I–II степени. У 73 женщин индекс Соловьева был равен 1,4, у 12 – 1,6.

По результатам нашей работы среди обследованных женщин с наружным генитальным эндометриозом 70,6 % состоят в браке, детей имеют 45,8 %, а 49,4 % страдают бесплодием (причем из них 24,8 % состоят в браке). Среди женщин с безболевой формой (группа 1) – в 91,6 % случаев женщины обращались за помощью поводу бесплодия, 75 % – замужем и 8,3 % имеют детей; в группе 2 с легким болевым синдромом – у 37,5 % отмечалось бесплодие, 81,25 % пациенток – замужем и у 50 % имеются дети; в группе 3 – средняя степень боли – 40,5 % пациенток с бесплодием, 40,5 % замужем и у 54 % есть дети; в группе 4 – сильный болевой синдром – у 35,2 % поставлен диагноз «бесплодие», 58,8 % – замужем, у 64,7 % – есть дети; и в 5-й группе состоит женщина с наружным генитальным эндометриозом VI стадии по AFS – которая характеризует болевой синдром, как нестерпимый, при этом состоит в браке и имеет двух детей. Несмотря на выраженность болевых ощущений, женщины с болевой формой эндометриоза не отмечали в достаточной мере изменений в сфере труда (75 % – говорили о своей способности терпеть боль, из-за социальных условий). Однако 76 (89,4 %) женщин отмечали снижение социальной активности и давали себе низкую самооценку; 45 (53 %) пациенток, состоящих в браке, жаловались на периодические изменения взаимоотношений в семье, связывая это с эпизодами болевого синдрома.

Эмоциональные нарушения и поведенческие расстройства отмечались у 25 (29,4 %) пациенток с тенденцией к истерической психопатии, у остальных пациенток наблюдались лабильность эмоционального состояния, склонность к депрессиям.

Более чем у 67 % обследованных пациенток степень тяжести заболевания имела достоверную связь с интенсивностью тазовой боли. Жалобы на боль предъявляли все женщины из 2, 3, 4 и 5-й групп. В 1-й группе болевой синдром отсутствовал. Из 85 обследованных женщин с верифицированным диагнозом, наружный генитальный эндометриоз, в 1-й группе оказались женщины с отсутствием болевого синдрома – 12 женщин (14,1 %), из них 7 – с I–II, 3 – III, 2 – IV стадией по AFS; 2-й группе с легкой степенью болевого синдрома – 16 пациенток (18,8 %), из них 6 – со II, 10 – III стадией по AFS, к 3-й группе – 37 пациенток (43,5 %), из них 4 – со II, 30 – III, 5 – IV стадией по AFS; к 4 группе –17 женщин (20 %), из 15 – с III, 2 – IV стадией по AFS и к 5 группе: 1 пациентка с IV стадией по AFS. Группы пациентов были разделены по оценке выраженности болевого синдрома по ВАШ, с корректировкой на нестерпимые боли у пациентки в 5-й группе. Средние показатели интенсивности боли при НГЭ (наружном генитальном эндометриозе) в 4-й и 5-й группах значительно выше, чем в 1-й и 2-й группах (р < 0,001), – 7,45 ± 1,63 и 1,85 ± 1,03.

При подробном сборе анамнеза выяснено, что у 73 (85,9 %) женщин с диагнозом НГЭ обратились за помощью по поводу хронического болевого синдрома. Из них 20 (27,4 %) пациенток впервые отметили появление болей с менархе, 15 (20,5 %) пациенток связывают возникновение боли с увеличением размеров эндометриодной кисты, случайно выявленной при плановом медицинском осмотре, 12 (14,1 %) пациенток отметили появление болей через несколько лет после родов, 10 (11,7 %) обследуемых впервые обратились за помощью по поводу диспареунии. С психологическим стрессом связывали болевой синдром, а затем верифицированный диагноз НГЭ, 16 (18,8 %) пациенток. На сильные менструальные боли предъявляли жалобы 60 (70,6 %) пациенток. У 15 (17,6 %) отмечался иррадиирующий характер болей.

Жалобы на тянущие боли внизу живота предьявляло большее количество обследованных 35 (41,1 %), на боли в повздошной области, соотнося с локализацией кисты – 15 (17,6 %), на стороне, противоположной расположению эндометриоидной кисты – 5, на боли в области поясницы и крестца – 13 (15,3 %), в области промежности – 5 (5,9 %) – пациентки с тяжелыми инфильтративными формами. 12 (14,1 %) женщин с верифицированным лапароскопически и гистологически диагнозом НГЭ разных степеней распространения утверждали об абсолютном отсутствии болей любой локализации. Хронические боли были характерны для 73 из 85 (85,9 %) опрошенных женщин с НГЭ. Причем 34 (40 %) женщин боли беспокоили не менее 4 ± 1,5 лет до постановки диагноза НГЭ. У 28 (32,9 %) длительность болей составила от 7 мес. до 4 лет, у 7 (8,2 %) – более 6,5 лет. У 4 (4,7 %) боли появились менее 6 мес. назад. Субъективное описание болей было разнообразным у пациенток. Большинство говорили о «тянущем» характере болей – 60 %, часть описывали, как ноющие боли в области поясницы – 35 %, часть отмечали покалывание на стороне диагностированной по ультразвуковым данным кисты или на противоположной стороне 10 %, часть предъявляли жалобы на дискомфорт в нижнем отделе живота – 5 %.

У 17 (20 %) пациенток с III–IVстепенью распространения эндометриоза наблюдались максимальные показатели боли (пациентки 3-й и 4-й групп), а 1 из пациенток оценивала боль как «невыносимую» – 1,2 %.

Что касается оценки тревожности, то 100 % женщин из обследованных отмечали беспокойство относительно своего состояния здоровья, включая пациенток с отсутствием болевого синдрома. Некоторые из них жаловались на плохой сон – 25 %, раздражительность в течение дня – 15 %. У 30 % – выявилась легкая степень депрессии по шкале депрессии Бека, у 5 % – умеренная, у 1,2 % – средняя выраженность депрессии, у 62,8 % – депрессия отсутствовала. Это объяснялось, по видимому, способностью женщин «терпеть» дискомфорт и боли. Изменение качества жизни не отмечали 35% пациенток, однако 65 % все же ощущали отличие собственного ритма и качества жизни от возможного. Из них 45 % характеризовали его, как удовлетворительное, 20 % – как плохое.

Из опрошенных 32 % женщин описывали снижение продуктивности на работе, 48 % – повышенную утомляемость, 53 % отметили ухудшение внутрисемейной атмосферы, 45 % – конфликтные ситуации с мужем и детьми. Из исследуемых групп 25 % женщин не замужем, причем 5 % из них в разводе. Расстройства в сексуальной сфере были выявлены у 55 (64,7 %) обследованных женщин (диспа-реуния).

Помимо болевого синдрома, ведущим симптомом наружного генитального эндометриоза является бесплодие, по поводу которого, как единственного симптома, обратились 7 женщин (8,2 %). Причем другие причины у этих пациенток были исключены, в том числе и мужской фактор. У 41,2 % из общего числа пациенток выявилось бесплодие, 8,2 % – первичное, 33 % – вторичное. В то же время 64,7 % имеют детей; что парадоксально в 5-й группе состоит женщина с наружным генитальным эндометриозом VI стадии по AFS – которая характеризует болевой синдром, как нестерпимый по ВАШ, при этом замужем и имеет двоих детей. При оценке индекса фертильности (EFI) у исследуемых групп женщин выявлено у 7 (8,2 %) – ЕFI равен 2, у 9 (10,6 %) равен 3, у 6 (7 %) – 5, у 21 (24,7 %) – 4, у 42 (49,4 %) равен 6. Причем у пациенток с I–II стадиями у 60 % – вероятность наступления беременности по подсчетам составляет 29,4 %, а у 40 % ≤ 15 %. При выявленной III стадии у 63,8 % вероятность наступления беременности составляет 39,7 %; у 23 % – 60,1 %. При IV стадии у 10 % – вероятность наступления беременности приближена к 50 %, у 90 % – менее 15 %.

Таким образом, между стадией наружного генитального эндометриоза и частотой наступления беременности, оцениваемой по EFI, нет прямой корреляционной связи. Данный факт касается и выраженности болевого синдрома. По результатам проведенного исследования, при тяжелых стадиях НГЭ субъективная оценка боли далеко не всегда соответствует лапароскопической оценке тяжести заболевания и, наоборот, в ряде случаев при единичных очагах наружного генитального эндометриоза у пациенток определяется низкий порог болевой чувствительности. Интересно, что характер боли, иррадиация и области болевой реакции трудно сопоставимы со стадией НГЭ, до оперативного вмешательства и объективной оценки объема пораженных тканей.

Подавляющим большинством из числа обследованных оказались женщины с астеническим типом телосложения и выраженным болевым синдромом, относящиеся к истерическому типу психопатий по шкале Бека.

Заключение. Таким образом, на основании проведенного исследования нами выявлено, что выраженность болевого синдрома, а именно тазовой боли, при наружном генитальном эндометриозе далеко не всегда соответствует истинным масштабам заболевания. Наши результаты явились подтверждением литературных данных других исследователей [2, 7, 10]. Интенсивность и характер боли, связанной с эндометриозом, редко коррелирует с тяжестью заболевания, и циклическая боль не всегда указывает на наличие эндометриоза. Исследование органов малого таза не позволяет провести точную оценку объема эндометриоидных очагов и рентгенографические, ультразвуковые методы и магнитно- резонансная томография (МРТ) не повышают в должной мере диагностическую точность. Визуализация характерных поражений обычно рассматривается в качестве приемлемой замены эксцизии ткани с последующим гистологическим подтверждением диагноза эндометриоза. Нетипичные поражения, включая таковые в пределах перитонеальных полостей, являются более трудными для характеристики без проведения биопсии [2, 7, 10, 11].

Объективно оценить тяжесть заболевания оказалось возможным лишь при оперативном вмешательстве, сопоставив полученные интраоперационно данные с жалобами и анамнезом пациенток.

Статистика эндометриоза неумолима: распространенность заболевания в мире составляет 2–5 %; его обнаруживают у 20–40 % женщин [4, 5, 18] из бесплодных пар. Несмотря на выявление диагноза бесплодия у обследованных нами пациенток (при исключенном мужском факторе), в том числе случаев, где эндометриоз явился случайной находкой интраоперационно, окончательного объяснения инфертильности данных женщин нет. Однако в подавляющем большинстве случаев констатирован спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу, подтвержден воспалительный характер эндометриодных гетеротопий (гистологически верифицирован). Эти факторы могут способствовать формированию бесплодия.

Несмотря на все вышеперечисленное, несколько женщин с тяжелыми степенями НГЭ реализовали свои репродуктивные планы до оперативного лечения, в то время как ряд пациенток с легкими формами заболевания и единичными эндометриоидными кистами размерами до 4 см в диаметре (по УЗИ-критериям) и отсутствием спаечного процесса страдают бесплодием.

Особую роль, по-видимому, играет психосоматическое состояние в популяции, страдающих эндометриозом. Симптомы эндометриоза обуславливают значительное бремя болезни и повышают стоимость лечения этого заболевания для общества вследствие снижения экономической и личной продуктивности женщины [21]. По данным проведенных нами опросов у исследуемых групп пациенток, выявлено формирование некоего замкнутого круга на фоне снижения качества жизни и повышенного уровня тревожности. Несмотря на возможность, со слов обследуемых, «перетер- петь» боль, данное состояние постоянно беспокоит их, меняет привычный ритм жизни, снижает удовлетворенность условиями существования, обостряет конфликтные ситуации в семье. Поэтому при комплексном подходе к лечению необходимо учитывать и психологическую реабилитацию больных эндометриозом после оперативного лечения, давая соответствующие рекомендации.

Тщательный анализ жалоб пациентки и традиционный гинекологический осмотр позволяют лишь предположить наличие эндометриоза, для подтверждения диагноза в большинстве случаев требуется углубленное обследование [10, 15, 16]. Таким образом, при диагностике наружного генитального эндометриоза и выборе лечебной тактики необходимо обязательно учитывать антропометрические показатели, используя различные методы их оценки для большей объективизации полученных данных; степень тяжести заболевания (в настоящее время наиболее достоверной остается интраоперационная оценка, что подтверждается в ряде международных исследо-ваниий и в нашем клиническом исследовании); выраженность болевого синдрома, а также психоэмоциональный статус пациентки. Каждый параметр в отдельности не несет в себе достоверной картины заболевания и не позволяет сформировать прогноз прогрессирования и лечения наружного генитального эндометриоза.

Индивидуальная оценка болевых ощущений, антропометрических и личностных особенностей пациенток в комплексной оценке с морфологическими и анатомическими изменениями органов репродуктивной системы позволяют сформировать адекватную картину тяжести заболевания и состояния женщин с наружным генитальным эндометриозом [5]. Это в последующем решит вопрос о наиболее верной тактике лечения данных пациенток с последующим выбором объема оперативного вмешательства и назначением корректной лекарственной терапии. Разработка алгоритма реабилитации и улучшения качества жизни у пациенток с наружным генитальным эндометриозом, своевременная психологическая коррекция эмоционального статуса таких женщин в предоперационном и послеоперационном периоде позволят уменьшить их психоэмоциональное напряжение, что, безусловно, положительно повлияет на их репродуктивное здоровье.