Комплексная оценка состояния сосудистой стенки в различные периоды ишемического инсульта у пациентов с артериальной гипертензией

¹ Введение. В структуре хронических неинфекционных заболеваний лидирующую позицию по-прежнему занимает АГ, встречаемость ее среди взрослого населения Российской Федерации составляет 30-45% [1]. Прогнозируется, что в мире число взрослых с АГ к 2025 г. увеличится примерно на 60% и составит 1,56 млрд (1,54–1,58 млрд) [2]. Одним из самых грозных ассоциированных клинических состояний при АГ является ИИ [3].

При АГ изменяются структура и функции мозговых артерий, что способствует нарушению кровотока, особенно при развитии ИИ или в периоды низкого артериального давления. Ремоделирование артериальной стенки мозговых артерий, проявляющееся уменьшением диаметра просвета и увеличением отношения стенки к просвету, приводит к уменьшению постишемического кровотока и распространению ишемического повреждения [4].

Эндотелиальная функция также нарушается при АГ и играет важную роль в развитии мозгового инсульта [5]. Эндотелиальные клетки являются участком гематоэнцефалического барьера и, таким образом, имеют значение для контроля движения ионов, молекул и клеток в мозг и из него [6]. Повреждение мозгового микрососудистого эндотелия может быть первичной стадией в развитии церебрального инсульта. Эндотелиальная дисфункция приводит к увеличению проницаемости гематоэнцефалического барьера, что способствует продуктам крови диффундировать в периваскулярное пространство и вызывать повреждение нейронов, микроглии и олигодендроцитов [7].

В последние годы все большее количество исследований посвящено изучению прогностической значимости неинвазивных тестов оценки эндотелиальной функции и оценки жесткости артерий как показателей, характеризующих сосудистое ремоделирование [8, 9]. Накопленные до настоящего момента факты диктуют необходимость поиска, изучения и внедрения в реальную клиническую практи-

ку неинвазивных, воспроизводимых методов оценки морфофункциональных свойств сосудистой стенки как органа-мишени сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний.

В настоящее время исследований, оценивающих одновременно показатели артериальной жесткости и функции эндотелия в зависимости от функционального исхода как в острый период ИИ, так и в ранний постинсультный период, недостаточно.

Цель — оценка показателей артериальной жесткости и функционального состояния эндотелия у пациентов с АГ в различные периоды ИИ в зависимости от степени восстановления неврологических функций.

Материал и методы. В исследование включены 180 пациентов в острейший период ИИ, поступивших в неврологическое отделение ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №12» с сентября 2015 г. по июнь 2019 г. Медиана возраста обследованных составила 64 года (мужчины — 51,7% пациентов, женщины — 48,3%). Для верификации диагноза ИИ пациентам проводилась компьютерная томография. В исследование не включались пациенты при наличии следующих характеристик: возраст менее 40 лет, ИИ давностью более 48 часов, наличие у пациента хронической сердечной недостаточности III–IV ФК, острый коронарный синдром в течение последних 90 дней, мозговой инсульт в анамнезе, отказ от участия в исследовании. Все пациенты предоставили письменное информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ имени В. И. Разумовского» Минздрава России.

Артериальную ригидность оценивали осциллометрическим методом (модель МнСДП-2, программное обеспечение BPLab в расширенной редакции «Vasotens») с оценкой 24-часового времени прохождения отраженной волны (ВПОВ), индекса аугментации в аорте (ИАао)), индекса артериальной жесткости (ИАЖ), СПВ. Показатели оценивали при поступлении, на момент выписки из стационара (14–21-е сутки) и через два месяца после выписки.

Оценку вазодилатирующей функции эндотелия проводили с использованием пробы с реактивной гиперемией на плечевой артерии с определением значения ЭЗВД на аппарате «АнгиоСкан-01» (Россия). Вазорегулирующую функцию изучали методом фотоплетизмографии с определением индекса окклюзии также с помощью аппарата «АнгиоСкан-01». Для оценки вазоконстрикторной функции эндотелия определяли в сыворотке крови концентрацию ЭТ-1 методом твердофазного иммуноферментного анализа. Показатели функционального состояния эндотелия оценивали в острый период ИИ (на момент поступления пациента в стационар) и через два месяца после выписки пациента на амбулаторный этап лечения.

Для оценки степени инвалидизации и функциональной независимости пациента использовали модифицированную шкалу Рэнкина (modified Rankin Scale, mRS) при выписке и через два месяца с момента выписки.

Пациенты были разделены на две группы: I группа (88 пациентов) — с высоким уровнем восстановления неврологических функций (сумма баллов по шкале mRS<3), II группа (92 пациента) — с низким уровнем восстановления неврологических функций (сумма баллов по шкале mRS≥3). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности АГ, уровню АД, нарушению липидного обмена. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием программ Microsoft Office Excel 7.0 и IBM SPSS Statistic 21.0. При нормальном распределении изучаемых количественных признаков данные представлены в виде среднего и стандартного отклонений (M±SD), при ненормальном распределении — в виде медианы и межквартильного интервала (Ме [25-й процентиль; 75-й процентиль]). Для подтверждения нормальности распределения анализируемых данных использовали критерий Колмогорова — Смирнова и Шапиро — Уилка. Для независимых групп достоверность различий при нормальном распределении оценивалась по t-критерию Стьюдента. При неравномерном распределении данных для сравнения средних значений применяли непараметрический U-критерий Манна — Уитни. Для сравнения показателей в одной и той же выборке использовали критерий Вилкок-сона. Статистически значимыми считали различия при значении р<0,05.

Результаты. Степень функциональной недееспособности после ИИ по шкале mRS на момент выписки пациентов на амбулаторный этап составила в I руппе пациентов 2 (1; 2) балла, во II группе — 4 (3,3; 5) балла ( р <0,05).

На момент поступления в стационар у пациентов с низким уровнем восстановления неврологических функций (II группа) такие показатели артериальной ригидности, как СПВ, ИАао, ИАЖ, были существенно выше, а время распространения отраженной волны по аорте — меньше, чем у пациентов с высоким уровнем восстановления неврологических функций (I группа), р <0,05 (табл. 2).

У пациентов с низким уровнем восстановления неврологических функций (II группа) уровень ЭТ-1 в крови был статистически значимо выше, а показатели индекса окклюзии и ЭЗВД были значимо ниже, чем у пациентов с высоким уровнем восстановления неврологических функций (I группа) ( p <0,05). Так, при поступлении уровень ЭТ-1 в I группе составил 5,6±1,8 нг/мл, во II группе — 6,5±1,8 нг/мл, показатели индекса окклюзии 1 (1,1; 1,2) и 1 (0,9; 1,1) соответственно, а показатели ЭЗВД в I группе — 5,9±1,4% и 5,0±1,2% во II группе.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов в зависимости от уровня восстановления неврологических функций

Параметр	Группа
	с высоким уровнем восстановления (mRS<3), n =88	с низким уровнем восстановления (mRS≥3), n =92
Возраст, лет	64,0 (56,0; 69,0)	64,0 (58,8; 71,0)
Мужчины, абс. число (%)	46 (52,2%)	47 (51,0%)
Индекс массы тела, кг/м2	31,6 (28,3; 33,9)	31,4 (28,7; 31,6)
Длительность АГ, лет	12,0 (9,0; 15,0)	11,3 (9,0; 13,0)
Общий холестерин, ммоль/л	6,2 (5,6; 6,8)	6,2 (5,8; 6,6)
Липопротеиды низкой плотности, ммоль/л	2,9 (2,6; 3,2)	3,1 (2,8; 3,2)
Курение абс. число (%)	27 (30,7%)	29 (31,5%)
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, абс. число (%)	37 (42,0%)	39 (42,4%)
Нарушение толерантности к глюкозе абс. число (%)	25 (28,4%)	28 (30,4%)
Систолическое артериальное давление при поступлении	151 (141,8; 161)	163,5 (158; 169,6)
Диастолическое артериальное давление при поступлении	100 (86,8; 109)	98 (87,8; 102,3)
Пульсовое артериальное давление при поступлении, мм рт. ст.	63 (57,8; 67,3)	76 (72; 82) *

П р и м еч а н и е : данные представлены в виде Ме (25%; 75%), относительных частот; * — p <0,05 — значимость в сравниваемых группах.

Таблица 2

Показатели		Группа
		с высоким уровнем восстановления (mRS<3), n =88	с низким уровнем восстановления (mRS≥3), n =92
ВПОВ, мс	при поступлении	99,8 (94,0; 114,5)	96,6 (93,5;102,0)*
	при выписке	106,0 (98,9; 118,5) #	100,0 (95,0; 104,0)*
ИАао, %	при поступлении	31,5 (26,5; 38,9)	42,8 (36,7; 48,8)*
	при выписке	29,8 (25,2; 37,4) #	39,4 (35,0; 45,0)*
ИАЖ, у. е.	при поступлении	158,1 (143,8; 168,0)	168,8 (157,4; 176,0)*
	при выписке	148,5 (131,7; 159,7) #	164,5 (155,0; 171,2)*
СПВ, м/сек	при поступлении	11,6±1,7	13,8±1,8*
	при выписке	10,7±1,6 #	13,2±2,4*

Примечание: данные представлены в виде Ме (25%;75%) и M±SD ; * — p <0,05 — значимость в сравниваемых группах; • — p <0,05 — значимость различий у пациентов I группы при поступлении и при выписке.

Таблица 3

Показатели	Группа
	с высоким уровнем восстановления (mRS<3), n =88	с низким уровнем восстановления (mRS≥3), n =92
ВПОВ, мс	110,0 (102,5; 124,0)	106,0 (100,0; 110,2)*
ИАао, %	26,5 (20,9; 32,6)	29,4 (23,5; 33,0)*
ИАЖ, у. е.	129,5 (119,3; 142,8)	148,8 (138,5;154,8)*
СПВ, м/сек	9,8±1,5	11,8±1,6*

Примечание: данные представлены в виде Ме (25%;75%) и M±SD ; * — p <0,05 — значимость в сравниваемых группах.

Таблица 4

Показатели	Группа
	с высоким уровнем восстановления (mRS<3), n =88		с низким уровнем восстановления (mRS≥3), n =92
	при поступлении	через два месяца	при поступлении	через два месяца
ЭТ-1, нг/мл	5,6±1,8	4,8±1,5 #	6,5±1,8*	6,0±1,6*
Индекс окклюзии, ед	1,0 (1,1; 1,2)	1,2 (1,1; 1,3) #	1,0 (0,9; 1,1) *	1,1 (0,9; 1,2)*
ЭЗВД, %	5,9±1,4	7,6±1,8 #	5,0±1,2*	5,8±2,2*

Примечание: данные представлены в виде M±SD и Ме (25%;75%); относительных величин; * — показатели у пациентов II группы имеют достоверные различия с показателями у пациентов I группы ( p <0,05); • — показатели через два месяца имеют достоверные различия с показателями при поступлении ( p <0,05).

Показатели артериальной жесткости у пациентов с разным уровнем восстановления неврологических функций на стационарном этапе

Показатели ригидности артерий через два месяца после выписки из стационара

Динамика показателей функционального состояния эндотелия в зависимости от уровня восстановления неврологических функций

При выписке на амбулаторный этап у пациентов I и II групп установлена положительная динамика по изучаемым показателям артериальной жесткости, однако статистически значимых различий достигали значения только у пациентов с высоким уровнем восстановления неврологических функций (табл. 2).

В группе пациентов, имеющих сумму баллов по mRS<3, отмечено значимое снижение по сравнению с исходными данными таких показателей, как СПВ с 11,6±1,7 до 10,7±1,6 м/сек, p <0,05; ИАЖ с 158,1 (143,8; 168,0) до 148,5 (131,7; 159,7), p <0,05; ИАao с 31,5 (26,5; 38,9) до 29,8 (25,2; 37,4) %, p <0,05, и, напротив, увеличение ВПОВ с 99,8 (94,0; 114,5) до 106,0 (98,9; 118,5) мс, p <0,05.

В группе пациентов, имеющих сумму баллов по mRS>3, отмечена несущественная дина- мика. Так, показатель СПВ снизился с 13,8±1,8 до 13,2±2,4 м/сек, ИАЖ — с 168,8 (157,4; 176,0) до 164,5 (155,0; 171,2), ИАao — с 42,8 (36,7; 48,8) до 39,4 (35,0; 45,0) %, значение ВПОВ составило 100,0 (95,0; 104,0) мс (р>0,05).

Через два месяца у пациентов сравниваемых групп наблюдали дальнейшее снижение СПВ, ИАЖ, ИАao и увеличение ВПОВ (табл. 3).

В этот период определяли положительную динамику показателей, характеризующих функцию эндотелия (табл. 4). У пациентов I группы отметилось снижение уровня ЭТ-1 с 5,6±1,8 до 4,8±1,5 нг/мл, увеличение показателя ЭЗВД с 5,9±1,4 до 7,6±1,8% (р<0,05). У пациентов с низким уровнем восстановления неврологических функций отмеченоболее медленное снижение показателей функциональной активности эндотелия. Так, уровень ЭТ-1 составил 6,0±1,6 нг/мл, показатели ЭЗВД — 5,8±1,2% по сравнению с показателями при поступлении 6,5±1,8 нг/мл и 5,0±1,2% соответственно (р<0,05).

Во II группе отмечались достоверно более низкие значения индекса окклюзии, чем у пациентов I группы ( p <0,05).

Обсуждение. Накапливающиеся данные демонстрируют, что эндотелиальная дисфункция и высокая сосудистая жесткость у пациентов с АГ являются отличительной чертой широкого спектра цереброваскулярных заболеваний, связанных с патологическими состояниями, ведущими к сужению сосудов, тромбозу и воспалительному состоянию, способствуя большему повреждению при сосудистых катастрофах [10–12].

В данном исследовании впервые проведена комплексная оценка состояния сосудистой стенки, включая среднесуточные показатели артериальной ригидности и показатели функционального состояния эндотелия, у пациентов с АГ в различные периоды ИИ в зависимости от функциональных исходов.

Показано, что наибольшие изменения морфофункциональных свойств сосудистой стенки характерны для пациентов с низким уровнем восстановления неврологических функций.

Полученные данные могут подтолкнуть к пониманию основных механизмов, лежащих в основе функционального восстановления после перенесенного мозгового инсульта. Следовательно, дальнейшее изучение данной темы открывает возможность разработки персонифицированного подхода к назначению комплексных диагностических и реабилитационных мероприятий, включающих и антигипертензивную терапию, для улучшения исхода у пациентов с АГ в различные периоды ИИ.

Выводы: