Комплексная оценка тяжести повреждений у пострадавших с открытыми сегментарными переломами костей голени

Как известно, травма мягких тканей при ОСПГ отличается большой тяжестью и значительной распространенностью разрушений как в области непосредственного удара, так и на значительном протяжении за его пределами [1], [2]. При этом границы очагов повреждения зачастую трудно определимы. Во многих из существующих классификаций открытых переломов либо вообще не выделена эта группа повреждений, либо они недостаточно полно отражают тяжесть и сложность сегментарных переломов ДТК [2]. В данном исследовании анализируется лечение открытых сегментарных переломов голени у 77 пациентов, из которых, согласно классификации Gustilo [3], I типу соответствуют 32 случая, II типу – 25 случаев, III, наиболее тяжелому, типу – 20 случаев.

При выполнении первичной хирургической обработки раны голени нами неоднократно отмечалось, что размеры видимого повреждения покровных тканей при открытом сегментар- ном переломе очень часто не дают истинного представления о тяжести, распространенности травматических изменений во всех глубжележащих структурах сегмента. Это соответствовало описанию такой особенности подобных повреждений, происходящих под воздействием высокоэнергетического механизма авто- или кататравмы, которое приводили в своих публикациях и другие исследователи [3], [4]. Так, при открытом переломе I типа, когда размер раны покровных тканей не превышает 1 см, смещение отломков на 2 уровнях, иногда с раздроблением (фрагментацией) контактных поверхностей отломков (повреждение кости типа С по классификации АО), обычно наблюдалось значительное повреждение мышечного футляра и сосудистых ветвей, которые непосредственно кровоснабжа-ют промежуточный(ые) фрагмент(ы). Происходит его как бы закрытое скелетирование. Объем и распространенность отека мягких тканей, по нашим наблюдениям, превышали средние значения для монофокальных повреждений на

Варианты повреждения костной основы и смещения отломков при ОСПГ

• 3,5 см и охватывали при этом практически всю длину голени.

То есть при ревизии места перелома во время выполнения погружного остеосинтеза практически всегда отмечалось несоответствие между наружными размерами раны и степенью повреждения глубоких слоев мягких тканей, их расслоением и имбибицией кровью. Чем больше было смещение отломков, тем более значительные внутренние повреждения мягких тканей его сопровождали.

Все это приводит к мысли, что классификация Gustilo и, пожалуй, другие классификации открытых переломов недостаточно отражают степень повреждения мягких тканей при сегментарной травме. Это существенно усложняет тактику ее оперативного лечения, негативно сказывается на сроках сращения этой группы переломов и ухудшает исход лечения.

К сожалению, во многих существующих классификациях учитывается только характер повреждения мягких тканей «снаружи – кнутри». По всей видимости, этот параметр необходимо оценивать в едином комплексе с характером смещения и степенью травматической деструкции кости, что дает возможность заранее предсказать масштаб повреждений мяг- ких тканей, с которыми доведется столкнуться оперирующему хирургу по ходу вмешательства, и составить рациональный план для конкретного пострадавшего. Учитывая требования практики, по материалам данного исследования разработан такой вариант классификационного комплекса, который позволяет суммарно оценить особенности ОСПГ (см. таблицу). В основу положены принципы аналогичных разработок А. В. Каплана и О. Н. Марковой (1975), а также R. B. Gustilo (1984), к которым добавлены параметры, характеризующие тяжесть повреждений костной основы сегмента. Количество баллов 50, где 0 баллов – закрытый перелом без смещения.

Предложенная схема должна рассматриваться не как попытка создания новой классификации, а как способ более полно определить тяжесть повреждения при ОСПГ, включая и рентгенологическую характеристику травмы кости, которая страдает не меньше, чем мягкотканный компонент сегмента (см. рисунок).

Получаемая таким путем более полная классификационная характеристика конкретного повреждения позволяла выработать определенный алгоритм принятия решения при составлении плана ПХО.

Шкала балльной оценки сегментарных переломов

Классификация открытых переломов ДТК (Gustilo)

Свыше 50 баллов – угроза гибели конечности

Комплексная оценка тяжести повреждений у пострадавших с открытыми сегментарными переломами костей голени 51

COMPREHENSIVE ASSESSMENT OF TRAUMA SEVERITY IN PATIENTS

WITH OPEN SEGMENTAL TIBIA FRACTURES