Комплексное клинико-статистическое и психологическое изучение обсессивно-компульсивных синдромов

Актуальность. В последние годы широко используется также подход, базирующийся на применении методов многомерной статистики с целью выделения клинически значимых и воспроизводимых сочетаний симптомов [2,3] . Учитывая сложность вопроса о клинической дифференциации обсессивно-компульсивного расстройства, многие современные исследователи начали рассматривать ОКР как группу различных в этиологическом и динамическом плане состояний, объединенных лишь некоторыми общими феноменологическими проявлениями, за которыми скрываются близкие, но далеко нетождественные механизмы патогенеза [1,2] . Авторы предполагают, что задача современных исследователей ОКР состоит в разработке и выделении клинически значимых подтипов, требующих специальных, а значит более эффективных, терапевтических стратегий [3,4] .

Каждый из указанных выше подходов имеет свои ограничения, которые отчасти могут быть преодолены на основе комплексного рассмотрения данных, полученных с помощью различных методов (клиникоописательного, психометрического и клинико-психологического).

Цель исследования. определить синдромальную структуру обсессивно-компульсивного расстройства, влияние аффективных, эндогенно-процессуальных и органических нарушений, личностных и когнитивных аномалий на его динамику, а также выработать дифференцированные рекомендации для терапии этого расстройства.

Материалы и методы исследования. Изученную выборку составили 84 пациента (23 женщины, 61 мужчина; средний возраст 31,6 ±11,04 года) из числа проходивших стационарное и/или амбулаторное лечение в АОПНД. Из исследования исключались лица моложе 17 года и старше 65 лет, лица с тяжелой соматической патологией и тяжелым органическим поражением ЦНС.

Результаты исследования. Обсессивно-компульсивное расстройство неоднородно и включает несколько взаимосвязанных психопатологических синдромов, которые различаются между собой по типу и функциональному значению навязчивостей, возникновению и динамике основных клинических проявлений, структуре когнитивного дефицита, а также особенностям личности и когнитивного личностного стиля. Только малосимптомный вариант ОКР выражается неспецифическими, разнородными и ограниченными по содержанию навязчивостями, которые возникают преимущественно в структуре аффективных и личностных расстройств.

Синдром навязчивостей завершенности действий определяется преобладанием в клинической картине обсессий и компульсий симметрии и порядка, а также компульсивными ритуалами повторения и компульсивным счетом. Ключевые переживания больных при этом варианте ОКР характеризуются стремлением к чувству «завершенности» или «правильности» совершаемых действий, что психопатологически связано с патологической интроверсией, затрудняющей формирование адекватной обратной связи.

Синдром навязчивостей безопасности характеризуется компульсивными проверками, обсессиями загрязнения, некоторыми видами обсессий религиозного содержания, а также обсессиями дисморфофобического и/или ипохондрического содержания. Ключевые переживания у больных с этим синдромом ОКР отражают потребность в безопасности, которая сопряжена с несбалансированной оценкой реальности, что психопатологически связано с выраженными тревожнодепрессивными расстройствами и невротической структурой личности больных.

Синдром навязчивостей запретных побуждений включает навязчивости контрастного содержания, а также сексуальные обсессии. Ключевые переживания больных при данном варианте ОКР связаны с социальными запретами, которые определяют основы их психологической идентичности. Психопатологические механизмы этого варианта ОКР сопряжены с глубокими расстройствами личности, нарушением процессов осознавания и реализации побуждений, перцептивными расстройствами и общей психической дезорганизацией.

Синдром навязчивостей обладания характеризуется компульсивным собиранием, хранением и невозможностью расстаться с материальными объектами. Ключевые переживания обладания у больных этой категории отождествляются с ощущением безопасности, постоянства и целостности собственного «Я», что психопатологически сопряжено с социальными страхами, незрелым самосознанием и несбалансированной самооценкой.

Синдром двигательных навязчивостей с тиками характеризуется компульсиями, которые взаимосвязаны с непроизвольными двигательными актами. Ключевые переживания при данном варианте ОКР отождествляются с безотчетной тревогой и телесным дискомфортом, что психопатологически связано с низкой рефлексией и экспрессивностью произвольного поведения таких больных.

Динамика описанных синдромов ОКР имеет существенные различия, что выражается в разном возрасте возникновения навязчивостей, неодинаковой нозологической принадлежности, формах течения и исходах.

Для двигательных компульсий с тиками, навязчивостей завершенности действий и, отчасти, навязчивостей запретных побуждений характерен ранний возраст возникновения, связь с патохарактерологическими личностными особенностями и нарушениями психического развития, отвергающим типом детско-родительских отношений в детстве, а также органическими и эндогенно-процессуальными заболеваниями.

Для навязчивостей безопасности и обладания характерен более поздний возраст появления, связь с невротической структурой личности, контролирующим характером детско-родительских отношений, тревожными и аффективными психическими расстройствами.

Формы течения и исходы различных вариантов ОКР в большой степени определяются нозологической природой симптоматики, в первую очередь, органическими заболеваниями, шизофренией или аффективными расстройствами.

Обсессивно-компульсивные синдромы сопровождаются различными вариантами когнитивных нарушений. Так, при навязчивостях запретных побуждений отмечаются нарушения исполнительных функций, при навязчивостях безопасности - функций контроля, а при компульсиях с тиками — нарушения и исполнительных, и контролирующих функций. Для больных с обсессиями обладания в большей степени характерны когнитивно-стилевые нарушения в виде низкой способности к категоризации явлений реальности, что указывает на низкую дифференциацию присущих больным эмоциональных оценок.

Дифференцированная терапия синдромов ОКР должна проводиться с учетом их психопатологической структуры и нозологической принадлежности, а также учитывать их динамику. Наряду с фармакотерапией большое значение имеет развитие у больных адекватных коммуникативных навыков, способов эмоционального отреагирования, компенсация когнитивного дефицита, гармонизация личности и когнитивностилевых особенностей.

Вывод. Все сказанное позволяет наметить дифференцированные терапевтические рекомендации для лечения различных вариантов ОКР. В частности, при лечении навязчивостей завершенности важнейшими терапевтическими целями является формирование коммуникативных навыков и возможностей, развитие навыков адекватного восприятия и реагирования на обратную связь. При этом большое значение имеет улучшение способности больных как описательной, так и объектной категоризации.

При терапии навязчивостей безопасности первостепенное значение имеет улучшение способности к описательной и объектной категоризации, переструктурирование отношения к социальному окружению, ослабление когнитивного контроля, антидепрессивная и противотревожная терапия.

Для лечения навязчивостей запретных побуждений важнейшее значение имеет развитие коммуникативных навыков, гармонизация структуры личности и компенсация имеющегося когнитивного дефицита.

Важным подспорьем в терапии, очевидно, является антипсихотическая терапия.

Терапия больных с навязчивостями обладания должна быть нацелена, прежде всего, на расширение диапазона описательной и предметной категоризации, что создаст условия для завершения процессов идентификации личности и повышения ее зрелости. Большую роль может играть противотревожная терапия.

Для лечения больных с тиками необходима компенсация исполнительных и контролирующих функций. Особое значение для пациентов этой подгруппы имеет лечение органической недостаточности мозга.

Пациенты с малосимптомным вариантом ОКР нуждаются в антидепрессивной терапии, а также дополнительной коррекции когнитивностилевых нарушений, связанных с недостаточной способностью к категоризации объектов реальности и их свойств.