Комплексное лечение тяжелых проявлений нейрофиброматоза 1-го типа у пациентки с уникальным вариантом NF1:c.240_241del(p.Y80fs)

Нейрофиброматоз 1-го типа (НФ1) является аутосомно-доминантным заболеванием, обусловленным мутациями в гене супрессоре опухолей NF1 , локализованном на 17q11.2. Частота встречаемости НФ1 среди новорожденных в мире составляет 1:2265 независимо от пола (от 1:497 до 1:3428) [1]. Ген NF1 характеризуется большими размерами (состоит из 57 экзонов) и кодирует нейрофибромин, ингибирующий онкогены Ras [2]. Данный белок имеет сложную структуру и состоит из нескольких функциональных доменов, кодируемых строго определенными экзонами гена NF1 [3]. К основным проявлениям НФ1 у большинства пациентов относятся пятна цвета «кофе с молоком» (CALM – café-au-lait macules), кожные и подкожные нейрофибромы [4]. У 30 % больных НФ1 развиваются плексиформные нейрофибромы (ПН) [5].

У 17 % (от 14 до 20 %) пациентов с НФ1 выявляют глиомы зрительных нервов [6], у 13 % – злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов (MPNST – malignant peripheral nerve sheath tumor), которые характеризуются крайне неблагоприятным прогнозом с 5-летней выживаемостью от 16 до 62 % [7]. В связи с развитием тяжелых осложнений средняя продолжительность жизни у больных НФ1 на 8–15 лет короче, чем в общей популяции [1]. При этом НФ1 ассоциирован со значительно более высоким риском смертности от всех причин и онкопатологии в частности [7].

Для НФ1 характерны также неопухолевые поражения, главным образом опорно-двигательной системы (ОДС), значительно чаще встречающиеся, чем в общей популяции. Сколиоз обнаруживается у 27 % пациентов с НФ1. При дистрофических изменениях в позвонках, особенно с ранним началом деформации, развивается сколиоз тяжелой степени и требуется использование хирургических методов коррекции (спондилодез, метод растущих стержней). Наиболее часто поражается грудной отдел позвоночника [8]. Для лечения опухолевого синдрома при НФ1 в последние несколько лет в клинику внедрен ингибитор митоген-активируемой проте-инкиназы селуметиниб, назначаемый при наличии у пациентов неоперабельных ПН. Это обусловлено диффузным быстрым ростом ПН и высоким ри- ском их злокачественного перерождения в MPNST. Согласно недавнему метаанализу, частота объективного ответа на данный препарат составляет 68 %, показатель контроля заболевания – 96,8 %, показатель прогрессирования болезни – 1,4 %, объединенный показатель улучшения – 75,3 % для боли и 77,8 % – для двигательных расстройств. Большинство нежелательных лекарственных реакций были легкими, главным образом в виде желудочно-кишечных расстройств [9].

Для подтверждения диагноза НФ1 проводят идентификацию мутаций в NF1 , которые могут быть обнаружены в любом участке гена. Не существует горячих точек мутагенеза и мажорных вариантов NF1 , поэтому для молекулярно-генетической диагностики болезни используется секвенирование [5, 10]. При отсутствии патогенных вариантов проводится метод MLPA для идентификации протяженных делеций локуса расположения гена NF1 на 17 хромосоме [11]. В настоящее время в базе данных ClinVar представлено 16 730 герминальных вариантов, из них 4 823 классифицированы как патогенные, 6 036 – с неопределенным значением, 3 954 – вероятно доброкачественные, 1 215 – вероятно патогенные, 1 089 – с противоречивой классификацией, 302 – доброкачественные варианты в NF1 .

В литературе имеются сведения о наличии генофенотипических корреляций при НФ1 [10]. Более тяжелые проявления опухолевого синдрома описаны у пациентов с протяженными делециями гена NF1 [12]. Такие наблюдения составляют 5–11 % от всех случаев НФ1 и обусловлены влиянием ретроэлементов, расположенных в гене NF1 и вблизи него, которые способствуют рекомбинациям между участками генома [13]. Появляется все больше сведений о влиянии определенных типов мутаций на фенотипические проявления НФ1. По данным систематического обзора от 2021 г., определены более мягкие проявления опухолевого синдрома при НФ1 у пациентов с in-frame делецией p.Met992del и с миссенс-вариантом p.Arg1809Cys, более тяжелые признаки наблюдаются при миссенс-мутациях кодонов p.844-848 (область расположения цистеин-серин богатого домена) [12]. Идентифицированы особенности проявлений НФ1 в зависимости от расположения мутации в отношении функцио-

Таблица/table

Праймеры, использованные для секвенирования экзонов гена NF1

Primers used for sequencing the exons of the NF1 gene

№ п/п	Номер экзона/ Exon number	Последовательность праймера/ Primer sequence (5’ – 3’)
1.	2	atgattttcaatggcaagtaagt
2.	3	ataatctgggaggtaaaatgga
3.	4	ttcataatagaaaatgtttacag
4.	6	tttgggtttatgttaggtgtctt
5.	7	tattattatgaaggaagttagaa
6.	8	tgcccttgggtttttacatag
7.	9	atcgctatatttgaattctgtaga
8.	10	ttaaaggcttttgttttctgttg
9.	11	ttggcttcatttgtattactgag
10.	12	ttagaaagttcccgacaaaag
11.	13	cctgagtcttatgtctgatacc
12.	14	cttggtaccctttagcagtca
13.	15	aaatgtttgagtgagtcttct
14.	16	аatgccattcttatgtctggttat
15.	17	cttcaagttggggcatagagatt
16.	18	tcttccacccttgactctc
17.	19	agtttttggctttatcatttg
18.	20	acttggctgtagctgattgatg
19.	22	tctctagggggtctgtctt
20.	23	aatgccttctcttttgtcta
21.	24	ttctggcttttatgtctgtgatag
22.	25	aagaggtttatttgaggggaagtg
23.	26	agttgatacggccttcactatg
24.	27	aattacttcagcaaggccatgtta
25.	28	tttgggtttacatttttgctactc
26.	29	atgtgcagggctgattgtctt
27.	30	ttgcacttggcttaatgtctgtat
28.	31	agagtttttatgcaaagtttgacc
29.	32	ttatatttgggaaggttagaa
30.	33	aagccctccatatttgtaatctt
31.	34	tggtgctgtttacaaatca
32.	36	cactgctaataatctttgtctttt
33.	38	tttggaactataaggaaaaatacg
34.	39	tttttccccgaattctttatgtta
35.	40	gaggcctcaggtaaaatagaat
36.	42	ttctgtctttacttgttcctttat
37.	43	acttgcatggactgtgttat
38.	45	aattcattccgagattcagt
39.	49	ttaacctgccaccgttttc
40.	51	ttctttttagtgtattcccattta
41.	52	tgatcacgttaattccctatcttg
42.	54	tctggggaatgtatattatgtttt

Рис. 1. Крупные пигментные пятна у пациентки (повязка на оперативной ране после хирургической коррекции сколиоза). Примечание: рисунок выполнен автором

Fig. 1. Large pigmented spots in the patient (dressing on a surgical wound after surgical correction of scoliosis).

Note: created by the author

Рис. 2. Плексиформная нейрофиброма правого бедра. Примечание: рисунок выполнен автором

Fig. 2. Plexiform neurofibroma of the right thigh.

Note: created by the author

Примечание: таблица составлена автором.

Note: created by the author.

нальных доменов: в области PKC – 100 % развитие кожных и плексиформных нейрофибром, в CSRD – повышенный риск MPNST, в Sec14-PH – ассоциация со спинальными нейрофибромами, а также более частое развитие спинальных нейрофибром при сплайсинговых вариантах и высокий риск MPNST у пациентов с мутацией p.R1748* [14]. Описаны более выраженные проявления НФ1 вследствие миссенс-мутаций p.Arg1276 и p.Lys1423 [15]. Перечисленные данные свидетельствуют об актуальности изучения особенностей клинических проявлений НФ1 при специфических мутациях в гене NF1 .

Цель исследования – описать генетические и клинические особенности НФ1 и тактику ее лечения у пациентки с уникальной мутацией в гене NF1 с тяжелыми проявлениями болезни и ранней манифестацией.

Описание клинического случая

Проведен осмотр пациентки (девочка 10 лет) со спорадическим случаем НФ1 на приеме в Республиканском медико-генетическом центре Республики Башкортостан. Для проведения фотосъемки были использованы утвержденные юристом согласия, подписанные родителями пробанда. Все исследования проведены с соблюдением норм биомедицинской этики и соответствуют стандартам GCP (Good Clinical Practice). Родители пациентки подписывали информационное согласие. Протокол исследования был утвержден на заседании Локального этического комитета. Для определения характера изменений ОДС использовалась рентгенография позвоночника и нижних конечностей, поражения головного мозга – МРТ. Молекулярно-генетическое исследование проведе- но с помощью секвенирования ДНК, выделенного из образца крови.

Подготовка матриц для секвенирования включала очистку продуктов ПЦР от избытка праймеров, димеров и дезоксинуклеозидтрифосфатов путем ферментативной обработки экзонуклеазой (ExoI) и последующей очистки на колонках из сорбента Sepfadex G50 фирмы Fine Chemicals AB (Упсала, Швеция). Определение нуклеотидных последовательностей проводили на автоматическом секвенаторе ABI Prism 310 (Applied Biosystems) с использованием набора для флюоресцентного мечения DYEnamicTMET согласно протоколу фирмы производителя [Amersham Pharmacia Biotech DYEnamic ET Terminator Cycle Sequencing Kit].

Для «прочтения» последовательности нуклеотидов использовали приложение BioEdit v.5.0.9. (1997–2001), а для анализа полученных сиквен-сов – MegAlign из пакета программ DNAStar Inc (1993–2002). Проанализировано 42 экзона гена NF1 с прилегающими интронными областями с использованием последовательностей праймеров (forwards) (таблица).

Таким образом, у пациентки со спорадическим (вновь возникшая мутация) случаем НФ1 отмечено наличие множественных крупных CALM и опухолей неправильной формы на правом бедре уже при рождении. В дальнейшем пятна и опухоль на бедре стали увеличиваться, достигнув к 10-летнему возрасту значительных размеров (рис. 1). С годами начали беспокоить боли в области опухоли правого бедра, которая была диагностирована как симптоматическая плексиформная нейрофиброма (на момент последнего осмотра длина опухоли 25 см, ширина – 10 см (рис. 2)). В связи с ухудшением зрения проведена МРТ головного мозга, определены

Рис. 3. Сколиоз ІІІ степени до оперативного лечения. Примечание: рисунок выполнен автором Fig. 3. Grade 3 scoliosis before surgery.

Note: created by the author

Рис. 5. Секвенограмма участка гена с обнаруженной мутацией. Примечание: рисунок выполнен автором Fig. 5. Sequence diagram of the gene region containing the detected mutation. Note: created by the author

Рис. 4. Коррекция сколиоза после оперативного лечения. Примечание: рисунок выполнен автором Fig. 4. Scoliosis correction after surgery.

Note: created by the author

Рис. 6. Схема расположения функциональных доменов в белке нейрофибромине относительно идентифицированного варианта. Структура гена NF1 и кодируемые данным геном функциональные домены нейрофибромина: PKC – домен, связывающийся с протеинкиназой-С; CSRD – цистеин/серин богатый домен; TBD – тубулин-связывающий домен; GRD – GAP-связывающийся домен; Sec14-домен; CTD – C-концевой домен. Примечание: рисунок выполнен автором

Fig. 6. Schematic diagram of the arrangement of functional domains in the neurofibromin protein relative to the identified variant. The structure of the NF1 gene and the functional domains of neurofibromin encoded by this gene: PKC is the protein kinase-C-binding domain; CSRD is the cysteine/serine rich domain; TBD is the tubulin-binding domain; GRD is the GAP-binding domain; Sec14 is the domain, and CTD is the C-terminal domain. Note: created e by the author

множественные очаги повышения интенсивности сигнала в базальных отделах и правой гемисфере мозжечка, диаметром до 4 мм, нижняя ретроцеребеллярная киста.

В связи со сколиозом III степени (рис. 3) в возрасте 10 лет пациентке проведена успешная хирургическая коррекции искривления с установлением металлоконструкции (рис. 4). В послеоперационном периоде отмечено улучшение функции дыхания. При объективном осмотре выявлено также укорочение левой нижней конечности на 1,5 см с признаками фиброзной дисплазии медиальной части верхней трети большеберцовой кости.

В результате проведенного секвенирования образца ДНК у пациентки идентифицирован патогенный вариант гена NF1:c.240_241del(p.Y80fs) (рис. 5), данные изменения не обнаружены у ее родителей, в связи с чем данный случай признан как спорадический в результате мутации de novo. Для лечения ПН пациентке назначена таргетная терапия селуметинибом.

Заключение

Идентифицированный патогенный вариант в гене NF1:c.240_241del(p.Y80fs) ранее не был описан в научной литературе и не представлен